Flimmern, Lichtblitze und Verdunkelung: Was spricht für einen Notfall?

Transiente Sehstörungen sind diagnostisch anspruchsvoll: Dahinter können harmlose, aber auch akut behandlungsbedürftige Ursachen stecken. Für die Einordnung sind vor allem Verlauf, Dauer, Ein- oder Beidseitigkeit sowie mögliche Begleitsymptome entscheidend.

Visuelle Phänomene umfassen transiente Sehstörungen. Zu unterscheiden sind positive visuelle Phänomene, bei denen etwas zusätzlich gesehen wird, und negative visuelle Phänomene, wo weniger von der Umwelt gesehen wird. Diese Unterscheidung ist die erste sinnvolle Frage, die man Patient:innen stellen kann, erklärte Prof. Dr. Julia Biermann, Augenärztin mit Schwerpunkt Orthoptik, Neuro- und Kinderophthalmologie am Klinikum Bielefeld.

Häufige Ursachen

Beide Sehstörungen können an unterschiedlichen Lokalisationen verursacht und erlebt werden. Die nächste sinnvolle Unterscheidung ist, ob die Sehstörungen monokular oder binokular wahrgenommen werden. Manchmal lässt sich dies anamnestisch rückwirkend nicht mehr klären, dazu hätte der Patient/die Patientin während der Sehstörungen einmal nur mit dem rechten und einmal nur mit dem linken Auge fokussieren müssen. Einseitige Sehstörungen werden entweder durch Pathologien in der Netzhaut vorgelagerten Teilen des Auges (zum Beispiel Glaskörper) oder durch die Netzhaut, den Sehnerv oder die Aderhaut hervorgerufen. Biermann: Beidseitig wahrgenommene Sehstörungen werden durch Strukturen hinter der Sehnervenkreuzung verursacht. Dazu gehören der Tractus opticus, die Sehstrahlung und der visuelle Kortex im Gehirn.

Ebenso können systemische Ursachen beidseitige Sehstörungen hervorrufen, wie zum Beispiel die Hypoperfusion des Gehirns im Rahmen eines zu schnellen Aufstehens (orthostatische Dysregulation) oder beim Pressen (Valsalva-Manöver), Blutzuckerschwankungen oder Medikamentennebenwirkungen. Kopfschmerzen können die transiente Sehstörung begleiten, im Verlauf nach der Sehstörung auftreten oder fehlen.

Abklärung der Differenzialdiagnosen

In Bezug auf die Häufigkeit in der Bevölkerung und die Bedeutung eines sicheren Erkennens beziehungsweise Einordnens der Beschwerden zur Verhinderung einer Komplikation sind folgende Diagnosen und Erkrankungen von besonderem Interesse: bei negativen Phänomenen visuelle transitorische ischämische Attacke (TIA), retinaler Vasospasmus, retinale Migräne, Glaukomanfall, Hirndruck, Migräneaura; bei positiven transienten Sehstörungen erhöhter Hirndruck, Migräneaura und okzipitale Epilepsie. Leider stößt die einleitende Systematik in der Praxis an ihre Grenzen, da ein und dieselbe Erkrankung sowohl positive als auch negative visuelle Phänomene hervorrufen kann sowie auch mon- und binokulare Beschwerden.

1. Visuelle Aura bei Migräne

Circa 25 bis 35% der Migränepatien-t:innen erleben fokal-neurologische Symptome im Sinne einer Aura. Aura umfasst dabei die Zeitphase, in der diese Störungen auftreten. 90% aller Migräneauren betreffen das visuelle System. Zur Diagnose sind folgende Kriterien wichtig: Es müssen mindestens zwei Attacken aufgetreten sein, ein Aurasymptom muss sich über ≥5 Minuten entwickeln oder mehrere Symptome müssen nacheinander auftreten. Die Symptome halten zwischen 5 und 60 Minuten an. Da die Migräneaura vom visuellen Kortex ausgeht, werden die Sehstörungen homonym, also binokular im gleichseitigen Gesichtsfeld des rechten und linken Auges, wahrgenommen. Trotzdem berichten viele Patient:innen, die Aura monokular wahrgenommen zu haben, und meinen damit eine Seite ihres Gesichtsfelds.

Ein Migränekopfschmerz setzt nach visueller Aura innerhalb von 60 Minuten ein, oft aber nicht immer auf der Seite der erlebten Sehstörungen. Eine typische Aura kann jedoch auch ohne Kopfschmerz vorkommen. Die visuelle Aura kommt in ganz unterschiedlicher Präsentation daher, die meisten Patienten beschreiben ähnliche „elementare visuelle Symptome“. Diese wurden kürzlich in einer visuellen Aura-Tabelle bildlich zusammengefasst. In der Studie von Viana et al.¹ konnten über diese Abbildungen über 78% der visuellen Auren beschrieben werden; die drei häufigsten Phänomene waren dabei Verschwommen-/Nebelsehen, zentral helles, blendendes Licht sowie viele kleine weiße Lichtpunkte. Des Weiteren traten häufig sogenannte Fortifikationsspektren/bunte Zickzacklinien sowie ein zentraler Gesichtsfeldausfall auf. Biermann „Es bleibt festzuhalten, dass die Migräneaura sowohl positive als auch negative Sehphänomene beinhaltet und beim selben Betroffenen mehrere und wechselnde Ausprägungen haben kann. Die Symptome wandern über das Gesichtsfeld und breiten sich nach peripher aus und sind anschließend vollständig reversibel.“ Bei neuer Manifestation ist neben einer ophthalmologischen eine neurologische Untersuchung elektiv empfohlen.

2. Okzipitale Epilepsie

Meist homonyme bunte Lichtphänomene und visuelle Halluzinationen werden im Rahmen einer okzipitalen Epilepsie erlebt. Diese treten abrupt für Sekunden bis Minuten auf und sind vollständig reversibel. Begleitend sind Bewusstseinsstörungen und motorische Symptome möglich. Eine neurologische Abklärung mit EEG ist erforderlich.

3. Netzhautarterienverschluss/Amaurosis fugax oder homonyme Hemianopie im Rahmen einer TIA

Typisch für die Amaurosis fugax ist ein plötzlicher, schmerzloser, monokularer Sehverlust mit maximalem Defizit des gesamten oder Teilen des Gesichtsfeldes innerhalb von Sekunden bis Minuten. Eine visuelle transiente ischämische Attacke (TIA) im Bereich der postchiasmalen Sehbahn verursacht einen schmerzlosen homonymen Gesichtsfelddefekt. Definitionsgemäß muss sich die Sehstörung in beiden Fällen zügig zurückbilden. Studien haben gezeigt, dass das Risiko für einen Schlaganfall nach TIA innerhalb der ersten sieben Tage besonders hoch ist. Für die passagere Durchblutungsstörung der Netzhaut im Rahmen einer Amaurosis fugax wurde im Vergleich zu anderen TIA jedoch nur ein halb so hohes Risiko angegeben.² Thrombembolie und Plaqueruptur sind Hauptauslöser für TIA. Die Gerinnsel stammen entweder aus dem Herzen (zum Beispiel durch Vorhofflimmern), lösen sich von arteriosklerotischen Gefäßen ab oder entspringen einer Beinvenenthrombose bei paradoxer Embolie. Sie schwimmen im Blutstrom nach oben, bis sie im Gehirn (unter anderem im Versorgungsbereich der Sehbahn und Sehrinde) oder der Netzhautarterie stecken bleiben.

Die Inzidenz einer Carotisstenose bei Amaurosis fugax wurde an über 300 Patient:innen untersucht, bei 100 zeigte sich eine 70- bis 99%ige Stenose, bei 45 sogar eine 100%ige Stenose.³ Das Schlaganfallrisiko erhöht sich um den Faktor 3,2, wenn im Rahmen einer visuellen TIA an der Netzhaut Blutungen oder Ischämiezeichen vorhanden sind. Bei Diagnose einer visuellen TIA sollten die Betroffenen umgehend an eine neurologische Klinik oder Notaufnahme überwiesen werden, wenn das Ereignis innerhalb der letzten zwei Wochen auftrat. Eine Abklärung ist aber auch bei längerem Intervall zeitnah erforderlich. Das Prozedere ist den AWMF-Leitlinien „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“⁴ und „Retinale arterielle Verschlüsse“⁵ zu entnehmen.

4. Gefäßentzündung

Eine weitere mögliche Ursache von negativen transienten Sehstörungen bei betagten Patient:innen (oft um das 70. Lebensjahr) ist eine Gefäßentzündung, die zur Thrombose führt und mit Schmerzen einhergeht (Vaskulitis, Verdacht auf Riesenzellarteriitis, Morbus Horton). Auch hier besteht umgehender Abklärungs- und Handlungsbedarf, da eine Cortisontherapie ein ischämisches Ereignis verhindern kann. Insbesondere halbseitige Kopf- und Schläfenschmerzen, Kau- oder Kieferschmerzen sind verdächtig und sollten eine zügige ärztliche Konsultation nach sich ziehen.

5. Retinaler Vasospasmus (RV) und retinale Migräne (RM)

Im Rahmen eines RV kommt es zu negativen, monokularen, transienten Sehstörungen, welche aus kurzen Episoden von wenigen Sekunden bis Minuten bestehen und an einem Tag häufig mehrfach rezidivieren. RV, welche bei Migräne auftreten, Kriterien der visuellen Aura erfüllen und von einem anschließenden Migränekopfschmerz begleitet werden, werden unter dem Begriff RM in der internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen Version 3 (ICHD-3) aufgeführt. Sowohl beim RV also auch bei der retinalen Migräne (RM) handelt es sich um sehr seltene Erkrankungen und somit Ausschlussdiagnosen, die eine ausführliche Abklärung des Patienten bezüglich vaskulärer oder okularer Erkrankungen nach sich ziehen müssen.^6,7 Begriffe wie Augenmigräne und okuläre Migräne sind unpräzise und irreführend und sollten nicht verwendet werden.

6. Sehstörungen bei Hirndruck

Ein besorgniserregender Grund für Sehstörungen in Verbindung mit Kopfschmerzen sind Erkrankungen mit erhöhtem Hirndruck. Der Hirndruck kann durch ganz unterschiedliche Ursachen ansteigen und die Nervenzellen des Gehirns und die Durchblutung beeinträchtigen. Tumoren, welche die Liquorzirkulation stören, Sinusvenenthrombosen, idiopathische und sekundäre intrakranielle Hypertension rufen vergleichbare transiente Sehstörungen hervor, welche meist negativ, aber selten auch positiv sein können.

Typisch sind die sogenannten transienten visuellen Obskurationen. Hierbei kommt es provoziert durch Aufstehen, Bücken, Augenbewegungen oder ein Valsalva-Manöver zu Sekunden dauerndem Grau- oder Schwarzwerden, Zuziehen oder Vernebelung des Gesichtsfelds. Dies kann ein- oder beidseitig erlebt werden oder nur als Verschwommensehen wahrgenommen werden. Seltener kommen auch positive Sehphänomene wie Photopsien und Phosphene vor, die Patient:innen berichten von Blitzen, Funken, Flimmern und Sternen. Die zusätzlichen Kopfschmerzen können ganz unterschiedlich erlebt werden und sind häufig chronischer Natur und lageabhängig. Jedoch haben viele Patienten mit Hirndruck auch kein Kopfschmerzerleben. Weitere typische Hirndruckzeichen sind Übelkeit oder ungeklärtes Erbrechen, Bewusstseinseintrübung, Nackensteifigkeit. Bei der augenärztlichen Untersuchung zeigt sich eine Stauungspapille, eine Schwellung des Sehnervenkopfes aufgrund der Hirndrucksteigerung in der retrobulbären Optikusscheide. Patient:innen mit anhaltenden Kopfschmerzen oder intermittierenden Sehstörungen sollten daher unbedingt augenärztlich untersucht werden.

7. Glaukomanfall

Einseitige Sehstörungen in Form von Verschwommensehen und Halos (farbige oder helle Ringe um Lichtquellen) treten beim akuten Winkelblockglaukom auf, welches auch selbstlimitierend oder rezidivierend verlaufen kann (häufig in Verbindung mit Dunkelheit, da hier die Pupille weit wird und den Kammerwinkel verengt). Der Augeninnendruck steigt rasch an. Begleitsymptome sind okuläre beziehungsweise periokuläre Schmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. Im Verlauf rötet sich das Auge. Das Sehvermögen ist akut bedroht, Patient:innen sollten umgehend augenärztlich abgeklärt werden oder in die Notaufnahme. (red)

Quelle:

Literatur: