Super-Mini-PCNL bei Nierensteinen kleiner als 2 cm?

Was macht eine gute Nierensteinbehandlung aus? Sie sollte möglichst effektiv und minimalinvasiv sein. Bei immer kleineren Schaftgrößen und damit verbundener Steinfragmentierung bishin zu Steindusting bleibt die Frage, ob Restkonkremente in der Rezidivsteinbildung für das Behandlungskonzept eine Rolle spielen.

Im Zuge der Weiterentwicklung und Miniaturisierung der PCNL(„percutaneous nephrolithotomy“)-Instrumente müssen auch die Steine in immer kleinere Fragmente zerteilt werden, um über den Nephroskopschaft entfernt werden zu können. Die effektivste Steinfragmententfernung bzw. Steinsandentfernung wird mittels des sogenannten „Vacuumcleaner“-Effekts (entspricht einer hydrodynamischen Steinbergung auch bei Niederdruckspülung) erreicht.¹ Während „smallresidualfragments“ (SRF) <1mm bei Niedrigrisikopatienten innerhalb von 5 Jahren für bis zu 33% der ipsilateralenbehandlungsbedürftigen Steinereignisse verantwortlich sind, spielen diese bei Hochrisikopatienten eine untergeordnete Rolle.²

Exzessive Fragmentierung vs. größerer Nephroskopschaft

Deshalb stellt sich die Frage, ob Steindusting oder eine exzessive Fragmentierung mit kleinsten Restkonkrementen – insbesondere bei Niedrigrisiko-Steinbildnern – wirklich eine gute Idee ist oder ob hier ein größerer Nephroskopschaft und eine damit eher erreichbare komplette Steinfreiheit ohne SRF im Hinblick auf Rezidivsteine eher zielführend ist.

Seit den Anfängen der PCNL mit ursprünglichen Schaftgrößen bis zu 30 Charrière fand eine Entwicklung mit immer weiterer Miniaturisierung der Geräte statt, meist mit dem Hintergedanken, den Zugang möglichst minimalinvasiv und atraumatisch zu gestalten.³ Mittlerweile gibt es jedoch ausreichend Daten dafür, die zeigen, dass die Größe des Schaftes nicht direkt proportional zum verursachten Trauma ist.

Tab. 1: Der Blutverlust ist nicht abhängig von der Schaftgröße. Eigene Fallserie Urologie, LKH Hall in Tirol. MIP=minimal invasive PCNL, ECIRS=„endoscopic combined intrarenal surgery“

Ausschlaggebend ist hingegen vor allem die Dilatationsmethode. Hier favorisieren die Daten in Bezugauf Trauma und Blutverlust eine „Singlestep“-Dilatation mit Metall- oder Kunststoffbougies gegenüber Teleskopbougies oder Ballondilatatoren (Tab.1).^4,5

Außerdem sind neben der Ein-Schritt-Dilatation die optimale Lagerung und eine Niederdruckspülung wichtiger als die Schaftgröße, um möglichst minimalinvasiv zu arbeiten. Früher wurde eine PCNL klassischerweise in Bauchlage durchgeführt. Durch spezielle Lagerungskissen ist mittlerweile eine PCNL auch problemlos in aufgedrehter Seitenlage möglich, wie in der Abbildung 1 dargestellt ist. Der große Vorteil hier ist die Möglichkeit eines kombiniert ante- und retrograden Zuganges bzw. einer retrograden OP in Punktionsbereitschaft.

© Naegele U

Abb. 1: Lagerung mit Haller Lagerungskissen

Behandlungskonzept der T.R.U.S.T.-Gruppe

Aufgrund der oben genannten Erkenntnisse wurde von der T.R.U.S.T.-Gruppe (Training and Research in Urological Surgery and Technology Group) folgendes Behandlungskonzept ausgearbeitet:

Bei Patienten mit hohem Risiko für ein Steinrezidiv steht die Minimalinvasivität im Hinblick auf wiederholte Eingriffe im Vordergrund. Hier sind auch kleinere Restkonkremente oder Steinsand akzeptabel, um eine höhere Invasivität zu vermeiden.

Im Gegensatz dazu sollte bei Patienten mit einem niedrigen Risiko für ein Steinrezidiv bei einer Steingröße <2cm zwar ein minimalinvasiver, jedoch maximal effektiver Ansatz gewählt werden, um eine Steinfreiheit ohne Restkonkremente/verbleibenden Steinsand in möglichst einer Sitzung zu erzielen und damit einer Steinneubildung auf Basis von Restkonkrementen vorzubeugen. Das heißt, dass in diesem Fall lieber ein größerer Schaft gewählt werden soll, damit man den Stein in möglichst wenig Fragmente zerteilen muss. Im Optimalfall kann der Stein im Ganzen über den Schaft entfernt werden.