Rezidivierende Anastomosenstriktur – was jetzt?

Die vesikourethrale Anastomosenstriktur ist eine postoperative Herausforderung nach radikaler Prostatektomie. Insbesondere Rezidive erfordern eine patientenorientierte und standardisierte Diagnostik und Therapie. Die individuellen Ziele sollten hierbei ausführlich mit den Patienten diskutiert werden, um (operative) Therapieoptionen und damit den Behandlungserfolg zu optimieren.

Die vesikourethrale Anastomosenstriktur (VUAS) ist eine herausfordernde Komplikation nach radikaler Prostatektomie. Sie stellt neben der Harninkontinenz und der erektilen Dysfunktion eine mittel- und langfristige behandlungsbedingte unerwünschte Nebenwirkung nach einer radikalen Prostatektomie zur Therapie eines Prostatakarzinoms dar.^1,2 VUAS sind zudem mit doppelt so hohen Inkontinenzraten assoziiert.³ In der Regel tritt eine VUAS innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate auf.^4,5 Die mechanische Striktur bedingt langfristig Blasenentleerungsstörungen mit zunehmendem Restharn und dem damit einhergehenden Risiko für Harnwegsinfektionen und Harnverhalt bis hin zur Schädigung des oberen Harntraktes.

Von der VUAS ist die sogenannte Blasenhalsstenose, die u.a. nach transurethralen desobstruktiven Operationen bei benigner Prostatahyperplasie auftreten kann, abzugrenzen, bei der noch ein Blasenhals vorhanden ist.⁶ Der Begriff der Harnröhrenstriktur sollte unbedingt vermieden werden. Er ist den Bereichen der Harnröhre vorbehalten, die vom Corpus spongiosum umgeben sind.⁶Des Weiteren sind radiogen bedingte bulbo-membranöse Harnröhrenstrikturen, die im Rahmen der Radiotherapie des Prostatakarzinoms entstehen, abzugrenzen.⁷ Die terminologische Differenzierung ist nicht nur aufgrund der unterschiedlichen Ätiologie und anatomischen Situation sinnvoll, sondern auch aufgrund unterschiedlicher Rezidivraten, der Therapieoptionen und der entsprechenden funktionellen Ergebnisse notwendig.^8–10

Epidemiologie

In den letzten Jahrzehnten nahm die Prävalenz von VUAS ab. Retrospektive Datenbankanalysen zeigten 2007 eine Prävalenz von 8,4% nach offener retropubischer radikaler Prostatektomie, während in 2021 publizierten Analysen eine VUAS bei lediglich 3,6% der Operierten auftrat.^3,4 Zudem wurde gezeigt, dass roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomien mit geringeren Prävalenzen der VUAS assoziiert sind (0,2–1,6%).^11,12 Radikale Salvage-Prostatektomien nach Versagen einer vorausgegangenen Radiotherapie sind hingegen mit einer höheren Prävalenz der VUAS assoziiert (22–40%).^5,13,14

Risikofaktoren

Zu den patientenbezogenen Risikofaktoren für VUAS nach radikaler Prostatektomie gehören u.a. Übergewicht, Rauchen, Diabetes mellitus sowie arterieller Hypertonus.¹⁵ Ebenso stellen eine vorausgehende transurethrale Desobstruktion (Resektion/Enukleation) der Prostata und ein großes Prostatavolumen Risikofaktoren für die Ausbildung einer VUAS dar.^15,16 Ein hoher Blutverlust, eine „auf Spannung“ genähte Anastomose sowie eine Kompression der Anastomose durch ein Hämatom oder eine Lymphozele sind intraoperative Risikofaktoren für eine VUAS.^15,17,18 Im Gegensatz dazu ist neben einer roboterassistierten radikalen Prostatektomie auch eine fortlaufende Anastomosennaht mit einer geringeren Prävalenz assoziiert.^3,19

Diagnostisches Vorgehen

Tab. 1: Checkliste diagnostisches Vorgehen

Das diagnostische Vorgehen ist in Tabelle 1 als Checkliste zusammengefasst. Die Anamnese sollte insbesondere Informationen zur Art, aber auch zur Anzahl der bisherigen Therapien und Voroperationen umfassen.²⁰ Zur Klinik der VUAS zählen obstruktive Symptome wie ein abgeschwächter Harnstrahl, eine verlängerte Miktion sowie Restharn. Nach adjuvanter oder Salvage-Radiatio nach radikaler Prostatektomie treten zudem häufig eine Urge-Symptomatik und Pollakisurie mit oder ohne ungewolltem Urinverlust auf.

Zum Ausschluss eines Prostatakarzinomrezidivs sollte eine laborchemische Bestimmung des PSA-Wertes erfolgen. Zur Objektivierung der obstruktiven Symptomatik bzw. eines Urinverlusts sollten im nächsten Schritt eine Uroflowmetrie und Restharnbestimmung sowie ein Pad-Test durchgeführt werden. Mit einer kombinierten retrograden Urethrografie (RUG) und Miktionsurethrografie (MCU), wie Tabelle 1 zeigt, erfolgen die Verifizierung der VUAS sowie die Evaluation ihrer Länge, der genauen Lokalisation und des Ausmaßes.^20,21 Präsphinktäre und bulbäre Harnröhrenstrikturen können hier differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Neben der radiologischen Untersuchung wird empfohlen eine diagnostische Urethrozystoskopie empfohlen. Diese ermöglicht eine präzise Beurteilung des Sphinkters sowie des Ausmaßes (Durchgängigkeit des Lumens). Sollte dieser nicht passierbar sein, kann zur genaueren Beurteilung der Länge und des Ausmaßes der VUAS auch eine MCU und/oder eine antegrade flexible Urethrozystoskopie (z.B. über den suprapubischen Bauchdeckenkatheter-Kanal) erforderlich sein.

Darüber hinaus sollte mit PROMs („patient-reported outcome measurements“) neben der präoperativen Evaluation des Kontinenzstatus auch die aktuelle Lebensqualität des Patienten als Baseline vor einem operativen Eingriff erfasst werden.

Therapiestrategien

Endoskopische Therapie

Die Therapie einer VUAS beginnt in der Regel endoskopisch (Abb. 2).²² Als mögliche Therapien stehen die Harnröhrenbougierung, die transurethrale Inzision oder Resektion der Anastomosenstriktur zur Auswahl.²³ Entscheidend bei der Therapieempfehlung (nach der Société Internationale d’Urologie [SIU] und der International Consultation on Urological Diseases [ICUD]) ist die Kategorisierung der Patienten nach Kontinenzstatus und bei Inkontinenz nach Durchgängigkeit der Harnröhre.²⁴ Bei kontinenten Patienten gilt das endoskopische Vorgehen – insbesondere die Harnröhrenbougierung oder Inzision – als Erstlinientherapie. Bei Beteiligung der membranösen Harnröhre wird die Durchführung einer Harnröhrenbougierung empfohlen.²¹

Abb. 2: Hamburger VUAS-Algorithmus zur Behandlung von vesikourethralen Anastomosenstrikturen; modifiziert nach Rosenbaum et al.²⁹

Im Rahmen einer Anastomoseninzision sollte an zwei Stellen inzidiert werden. Da in der Regel nur eine dünne Gewebsschicht zwischen Anastomose und Rektum vorliegt und somit ein erhöhtes Risiko für Rektumverletzungen oder Fistelbildungen besteht, sollte eine Inzision bei „6 Uhr“ vermieden werden.¹⁷ Die Erfolgsraten der transurethralen VUAS-Inzision liegen zwischen 37 % und 69%.^9,25 Bei einem Rezidiv kann die Erfolgsrate der Inzision durch Injektion von Triamcinolon oder Mitomycin erhöht werden.^26,27 Allerdings sollten die Komplikationen und Risiken nicht außer Acht gelassen werden, die von einer möglichen rektourethralen Fistelbildung bis hin zur Blasennekrose mit der Notwendigkeit einer Zystektomie reichen können.²⁸ Dies macht eine wohl überlegte Kosten-Nutzen-Analyse dieser Therapiestrategie nötig.

Bei bereits inkontinenten Patienten wird die endoskopische Therapie nur bei vorhandener Durchgängigkeit der Harnröhre empfohlen.²⁴ Bei vollständiger Harnröhrenobliteration sollten dagegen zunächst die Anlage eines suprapubischen Bauchdeckenkatheters und im Verlauf eine offeneoperative Rekonstruktion erfolgen.²⁴ Die Entscheidung, welche Therapie die passende ist, ist grundsätzlich vom Gesundheitszustand des Patienten abhängig. Ist eine endoskopische oder offen-chirurgische Therapie aufgrund des Alters und/oder Komorbiditäten schwierig umzusetzen, so stellen eine intermittierende Harnröhrenbougierung bzw. eine dauerhafte transurethrale oder suprapubische Katheterableitung ebenfalls valide Therapieoptionen dar. Eine entsprechende Aufklärung des Patienten über die individuellen Ziele und die Lebensqualität sind für den Therapieerfolg entscheidend.

Offen-chirurgische Therapie

© © Priv.-Doz. Dr. med. Luis Kluth, F.E.B.U.

Abb. 3: Röntgenologisch gesicherte (kombinierte retrograde Urethrografie und Miktionszystourethrografie) vesiko-urethrale Anastomosenstrikture

Jede endoskopische Therapie geht mit dem Risiko für ein Rezidiv einher. Nach drei frustranen endoskopischen Versuchen sollte mit dem Patienten eine offen-chirurgische Rekonstruktion diskutiert werden.²⁹ Bei komplexeren Fällen, beispielsweise bei vorbestrahlten Patienten, ist die Überlegung einer Harnableitung ebenfalls möglich.³⁰ Für die offen-chirurgische Rekonstruktion gibt es derzeit drei unterschiedliche Herangehensweisen, die allesamt zufriedenstellende Ergebnisse zeigen: die retropubische, die perineale und die kombiniert retropubisch-perineale Anastomosenrekonstruktion.^21,31–35 Mittlerweile werden die o.g. Optionen zudem durch die robotisch assistierte Rekonstruktion ergänzt.^36,37

Retropubischer Zugang

Beim retropubischen Zugang (retropubische Reanastomose) wird über eine mediane Bauchlaparotomie die Anastomose freipräpariert und die gesamte Narbe daraufhin reseziert.³¹ Im Anschluss erfolgt eine Reanastomosierung zwischen Blase und Urethra, ähnlich wie bei einer Prostatektomie. Die Erfolgsraten liegen insgesamt bei 60% und können auf 95% erhöht werden, wenn bei Auftreten eines Rezidivs nach offen-chirurgischer Rekonstruktion eine endoskopische Therapie erfolgt.³¹

Perinealer Zugang

Beim perinealen Zugang (perineale Reanastomose) erfolgt in extremer Steinschnittlage (nicht alle Patienten sind hierfür geeignet) die Freilegung der Urethra durch einen halbmondförmigen perinealen Schnitt. Zur Protektion des Rektums sollte die Mobilisation unter digitaler rektaler Führung erfolgen. Nach vollständiger Freilegung der Harnröhre und der Anastomose wird die Narbe vom Harnröhrenlumen beginnend bis in das gesunde vitale Gewebe exzidiert. Ein transurethraler Katheter dient zur besseren Orientierung und Identifizierung des distalen Endes der gesunden Urethra. Die anteriore Harnröhre wird nun spatuliert und unter Sicht mit Einzelknopfnähten an die Blase anastomosiert. Wichtig für eine spannungsfreie Anastomose ist daher die vorherige ausreichende Mobilisation der Urethra.

Die Erfolgsraten hierbei liegen bei rund 90%.^32,33 Im Vergleich zum retropubischen Zugang ist der perineale Zugang mit weniger abdominellen Komplikationen (z.B. Darmverletzungen) assoziiert, da ein erneuter abdomineller Zugang und damit der Zugang über ein voroperiertes Operationsgebiet vermieden werden.

Nach einer transperinealen Rekonstruktion werden alle Patienten inkontinent, wenn sie dies nicht bereits vorher gewesen sind.³³ Bei retropubischen und robotisch assistierten Eingriffen liegt die Kontinenzrate dagegen bei 18–31% der Operierten.^31,37 Die perineale Reanastomose ist ein komplexer Eingriff.²¹ Er gehört in die Hände erfahrener und in entsprechenden Zentren praktizierender Urolog*innen.²⁹

Trotz der Vorteile gegenüber den bisher genannten chirurgischen Therapieoptionen ist die perineale Rekonstruktion bei vorbestrahlten Patienten nicht zu empfehlen.^29,38 Vorbestrahltes Gewebe ist brüchiger und vernarbter. Zudem geht eine vorangegangene Bestrahlung mit einer verminderten Wundheilungskapazität einher, was zu Nekrosen des Harnröhrengewebes führen kann. Stattdessen sollte bei ausreichendem Blasenvolumen eine kontinente Vesikostomie nach Mitrofanoff mit oder ohne Blasenaugmentation erwogen werden.^29,39 Diese zeigt insgesamt moderate Erfolgsraten. Sind die Patienten zudem inkontinent, sollte neben der Vesikostomie ein perinealer Blasenhalsverschluss durchgeführt werden.³⁹ Bei Vorbestrahlten kann sich dies jedoch als eine Herausforderung darstellen, sodass in diesen komplexeren Fällen eine Harnableitung z.B. mit MAINZ-Pouch diskutiert werden kann.³⁰

Alle Patienten sollten vor einer endoskopischen oder chirurgischen Intervention über das hohe Risiko einer postoperativen Inkontinenz aufgeklärt werden.³³ Die Inkontinenz kann – im Sinne eines zweizeitigen Therapiekonzeptes – durch die Implantation eines artifiziellen Sphinkters nach einer Rekonvaleszenz von mindestens 3 bis 6 Monaten und Rezidivfreiheit behandelt werden.^35,40