Hypoglossusstimulation bei OSA – wer ist der richtige Patient?

Bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) stellt die CPAP-Therapie (nächtliche Überdruckbeatmung) nach wie vor den Goldstandard dar. Ist eine erfolgreiche Nutzung der CPAP-Maske nicht möglich, kann die Hypoglossusstimulation als effektive und sichere Therapieoption in Betracht gezogen werden.

Die Prävalenz des obstruktiven Schlaf-apnoesyndroms (OSAS) ist über die Gesamtbevölkerung gesehen schwierig anzugeben. In der ersten Wisconsin Sleep Cohort Study vor mehr als zwei Jahrzehnten lag die Prävalenz bei durchschnittlich 17% der erwachsenen Bevölkerung. Männer sind in der Regel häufiger betroffen als Frauen. Allerdings zeigt sich in den letzten Jahrzehnten ein deutlicher Anstieg der Zahl der OSAS-Erkrankungen je nach Alter und Body-Mass-Index (BMI) um 14–55%.¹

Der Goldstandard in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe ist nach wie vor die CPAP(„continuous positive airway pressure“; nächtliche Überdruckbeatmung), wenngleich die Compliance mit Dauer der Anwendung abnimmt. So zeigt sich innerhalb der ersten 90 Tagen noch eine 75%ige Compliance, die in Langzeitdaten bei einem Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 78 Monaten auf 50% sinkt.^2,3

In der letztgültigen Aktualisierung der S3-Leitlinie zu schlafbezogenen Atmungsstörungen bei Erwachsenen hat nun auch die Neurostimulation des Nervus hypoglossus einen festen Stellenwert in der Behandlung der mittel-und hochgradigen OSA erhalten.⁴

Stimulationssysteme

Es existieren derzeit drei verschiedene Systeme zur Stimulation des Nervus hypoglossus, wobei derzeit nur die Systeme der Firmen Inspire Medical Systems (Abb. 1) und Nyxoah erhältlich sind.

Atemgesteuerte selektive einseitige Hypoglussusnervstimulation (Inspire®/Inspire Medical Systems)

Hier wird über einen interkostalen Drucksensor bei der Inspiration über den Generator ein Reiz an die protrusischen Fasern des N.hypoglossus induziert, dereine Protrusion der Zunge bewirkt und einen Verschluss der pharyngealen Strukturen verhindern soll (Abb.1). Die Stärke des Reizes wird nach Erstaktivierung mittels Titrierung durch den Patienten selbst bestimmt. Der Schrittmacher selbst wird vor dem Schlafengehen mittels Fernbedienung vom Patienten aktiviert.

Bilaterale kontinuierliche Hypoglossusnervstimulation (Genio®/Nyxoah)

Hierbei handelt es sich um ein teilimplantiertes System, bei dem durch Klappelektroden, die an den Hypoglossus-Endästen positioniert und mit einem Generator gekoppelt sind, eine Stimulation des Nervs und die Protrusion der Zunge induziert wird. Der Generator wird vor dem Schlafengehen mit Pflaster auf der Haut unter dem Kinn platziert.

Einseitige kontinuierliche Hypoglossusnervstimulation (aura6000®/Liva Nova)

Hier werden durch ringförmig angeordnete Kontakte um den Hauptstamm des Nervs eine gezielte Stimulation bestimmter Nervenfasern und damit die Stabilisierung der pharyngealen Strukturen erreicht.

Patientenscreening

Um eine vor allem für den Patienten erfolgreiche und effiziente Therapie anbieten zu können, ist ein interdisziplinäres und eng abgestimmtes Vorgehen zwischen Schlafmedizinern und implantierendem Zentrum unabdingbar. Eine genaue und kritische Indikationsstellung ist für den Erfolg und nicht zuletzt für die Compliance des Patienten essenziell.

Aktuell handelt es sich bei der Hypoglossusnervstimulation um eine Zweitlinientherapie, das heißt, dass eine CPAP-Therapie zunächst durchgeführt und im Bedarfsfall entsprechend adaptiert werden muss. Es sind daher im Rahmen des Screenings die Gründe der CPAP-Non-Adhärenz genau zu dokumentieren. In weiterer Folge sind die Möglichkeiten von Alternativtherapien wie beispielsweise der Einsatz einer Unterkieferprotrusionsschiene, Lagepositionstraining oder andere chirurgische Optionen abzuwägen.

Die Schrittmachertherapie kommt prinzipiell für Patienten mit mittel-oder hochgradiger OSA infrage. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) soll dabei 15 Ereignisse pro Stunde nicht unter- und 65 Ereignisse pro Stunde nicht überschreiten.

Zunächst müssen polysomnografisch neben der Diagnose auch andere schlafbezogene Atmungsstörungen wie beispielsweise Insomnien, PLMD („periodic limb movement disorder“) usw. ausgeschlossen werden. Auch andere neuromuskuläre oder neurodegenerative Erkrankungen sind für eine Stimulation kontraindiziert. Weiters darf der Anteil an zentralen Apnoen 25% an den Gesamtereignissen nicht überschreiten (Tab. 1).

Schließlich korreliert eine höhergradige Adipositas mit einem schlechteren Ergebnis, sodass ein BMI von 35kg/m²Körperoberfläche (KOF) nicht überschritten werden soll. Hierbei hat sich gezeigt, dass gerade jüngere Patienten mit einem höherem BMI weniger von der Therapie zu profitieren scheinen.⁵

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, werden im Rahmen einer medikamentös induzierten Schlafvideoendoskopie (MISE) ein komplett konzentrischer Kollaps auf Velumebene oder andere funktionell-anatomische Pathologien wie zum Beispiel eine „floppy epiglottis“ ausgeschlossen. Die MISE wird dabei unter monitorisierten Bedingungen mit Propofol oder Midazolam durchgeführt und videodokumentiert. Untersuchungen konnten zeigen, dass ein komplett konzentrischer Kollaps auf Weichgaumenebene bei atemgesteuerter Stimulation mit einem wesentlich geringerenAnsprechen der Stimulationstherapie einhergeht.⁶

Um ein standardisiertes Vorgehen in der Patientenselektion zu gewährleisten, existieren Checklisten der Fachgesellschaften, die außerdem das Screening erleichtern sollen.⁷ Schließlich hängt der Erfolg auch stark von der Motivation und der genauen Aufklärung der Patienten ab. Der Patient muss wissen, dass er insbesondere während der Titrationszeit eine aktive Rolle bei der Therapienutzung einnimmt.

Evidenzlage

Aufgrund der unterschiedlichen Funktionsweisen und technischer Gegebenheiten der Systeme existieren auch Unterschiede in Bezug auf die klinische Evidenz.

So liegt für das atemgesteuerte System Inspire mit weit über 100 wissenschaftlichen Publikationen und über 50000 Implantationen weltweit die höchste Evidenz vor. In der STAR-Studie konnte bei 126 Patienten eine deutliche Reduktion des AHI sowie Verbesserung der „quality of life“ festgestellt werden.⁸ Außerdem gibt es Langzeitbeobachtungen, die die Effizienz der Therapie sowie deren Sicherheit eindeutig belegen.^9–11 In der EFFECT-Therapieentzugsstudie (n=89) wurden bei Scheinstimulation ein Wiederauftreten der Morgen- und Tagesmüdigkeit sowie eine Erhöhung des AHI (Abb. 2) beobachtet.¹² Schließlich konnten in der ADHERE-Registry-Studie mit über 600 Patienten ebenfalls Wirksamkeit, Sicherheit und niedrige Komplikationsrate der atmungsgesteuerten Stimulation bestätigt werden.¹³

Für die bilaterale Hypoglossusstimulation (Nyxoah) existieren bisweilen nur kleinere Fallserien. Es zeigt sich jedoch im Vergleich zur unilateralen Stimulation, dass in Bezug auf Effizienz und Sicherheit ähnliche Ergebnisse erzielt werden können, wenngleich mit geringen Patientenzahlen. Hier bleiben Langzeitergebnisse und Studien größerer Patientenpopulationen abzuwarten.¹⁴

Zusammenfassung

Die Hypoglossusstimulation ist eine sichere und effiziente Zweitlinientherapie beim mittelschwerem und schwerem OSAS. Um zufriedenstellende Ergebnisse erzielen zu können, sind ein stark interdisziplinäres Vorgehen und eine strenge Indikationsstellung unumgänglich. Nicht zuletzt sind die aktive Einbeziehung und Motivation des Patienten von Beginn an für die Compliance und regelmäßige Nutzung der Therapie essenziell.

Literatur: