„A fool with a tool is still a fool“ – Bedeutung der chirurgischen Ausbildung neben zunehmender Technisierung im OP

Die klassische chirurgische Ausbildung ist nicht mehr zeitgemäß. In diesem Artikel wollen wir darlegen, welchen Wandel die Ausbildung im nächsten Jahrzehnt durchmachen muss, damit wir unseren Patient*innen eine zufriedenstellende Behandlung anbieten können.

Die Revolution der minimalinvasiven Chirurgie in den letzten 20 Jahren zwingt zu kritischen Überlegungen über die chirurgische Ausbildung zukünftiger Generationen von Chirurg*innen.¹ Hierbei spielen verschiedene Aspekte eine Rolle: Die gesetzlichen Kürzungen der Arbeitszeiten führen zu einer Verkürzung der Ausbildungszeiten in der Chirurgie. Eine Welle von Innovationen sowie die rasche Verbreitung und Einführung fortschrittlicher Technologien auf Basis von Soft- und Hardware (z.B. „Image-Guidance“, robotische Chirurgie, endovaskuläre Verfahren) zur Unterstützung und Durchführung diagnostischer und interventioneller Verfahren verändern die chirurgische Landschaft erheblich und anhaltend. Zunehmende Bedenken und größereErwartungen von Patient*innenseite sowie wissenschaftliche Daten hinsichtlich der Patient*innensicherheit haben dazu geführt, dass die operative Morbidität und Mortalität stärker mit den operativen Fähigkeiten der Chirurg*innen in Zusammenhang gebracht werden.² All diese Entwicklungen führen dazu, dass der traditionelle Halsted’sche Ansatz aus dem 19. Jahrhundert (zeitbasiertes Weiterbildungsprogramm, „see one, do one, teach one“) für die heutige chirurgische Ausbildung erheblich infrage gestellt werden muss. Denn im kommenden Jahrzehnt wird sich die Chirurgie dramatischer verändern und erneuern als im letzten Jahrhundert, mit dem Ziel, eine bessere Chirurgie mit weniger Kollateralschäden anbieten zu können.

Innovative Aus- und Fortbildung vs. technische Innovation

Die fundamentale Herausforderung liegt also in der chirurgischen Aus- und Weiterbildung, insbesondere in einer Zeit, in der hochfrequent neue Technologien eingeführt werden. Denn nur weil eine technische Innovation auf den Markt gebracht worden ist, ist dies noch lange kein Garant für eine innovative Behandlung der Patient*innen. Die wichtigste Variable ist und bleiben die Operateur*innen selbst, nach dem Motto: „A fool with a tool is still a fool!“

Wie sollte nun aber eine ideale operative Ausbildung aussehen? Eindeutig ist der menschliche Körper nicht das ideale Trainingsmodul, insbesondere wenn es um die Implementierung von technischen Neuerungen im OP-Saal geht.

In der Ausbildung können verschiedene Stadien benannt werden, beginnend mit den Anfänger*innen überdie fortgeschrittenen Anfänger*innen, die kompetenten Chirurg*innen, die erfahrenen Chirurg*innen bis zu den Expert*innen.³ Wie erlangt man also möglichst schnell ausreichende Fertigkeiten („proficiency“), um mit guten Ergebnissen Patient*innen sicher operieren zu können?

Metrikbasierter Trainingsansatz – PBP-Training

Hier scheint es zunehmend einen Konsens zu geben, dass anstelle einer qualitativ bewerteten (Mindest-)Kompetenz ein validierter und metrikbasierter Trainingsansatz der fertigkeitsbasierten Progression („proficiency-based progression“, PBP) notwendig ist.⁴ Das PBP-Training ist ein wissenschaftlicher Ansatz zum Erlernen der chirurgischen Fähigkeiten, der objektiv, transparent und fair für sowohl die Auszubildenden als auch die Ausbilder*innen gestaltet ist. Sogenannte Leistungsmetriken („performance metrics“) bilden die Eckpfeiler des PBP-Trainings. Diese werden von erfahrenen Chirurg*innen, die die Operation wirklich gut beherrschen, im Rahmen einer detaillierten Verfahrenscharakterisierung (Beschreibung der Operationsschritte sowie der zu beobachtenden operativen Performance mit möglichen Fehlern) erarbeitet.^4,5 Anschließend werden sie zunächst in einer Delphi-Konsenssitzung und dann mittels Konstruktvalidität überprüft. Letzteres setzt voraus, dass 1. die Metriken von unabhängigen Beurteilenden zuverlässig bewertet werden können (d.h. mit einer Inter-Rater-Reliabilität [IRR] >0,8) und 2. die Metriken zuverlässig zwischen der objektiv bewerteten Performance von erfahrenen und weniger erfahrenen Chirurg*innen unterscheiden können.⁶

Trainingsinhalte & Vorteile

Das PBP-Training beinhaltet als Modultraining außerhalb des OP-Saals sowohl einen theoretischen Teil (z.B. mit eigenständigem E-Learning, anschließenden Vorlesungen und OP-Beobachtungen) als auch einen praktischen Simulationsteil (mit virtueller Simulation, Operationssimulation an Modellen). Hierbei wird sofortiges, eindeutiges Feedback (Leistung erreicht/nicht erreicht) gegeben, denn erst nach erfolgreicher Absolvierung einer Übung kann das Trainingsprogramm fortschreiten. Damit kann der Lernprozess beschleunigt werden, anstatt einfach wiederholtes, unkontrolliertes Üben zu verlangen. Somit ist diese Methode objektiv und transparent für den Auszubildenden und die Ausbilder*innen – in Echtzeit.

Die Belege für Vorteile des PBP-Ansatz in der chirurgischen Ausbildung sind überzeugend: Im Vergleich zum Nicht-PBP-Training zeigte sich eine Reduktion von Ausführungsfehlern um 60% und der Durchführungszeit um 15% im Training.⁷

Inwieweit sich das verbesserte Training von chirurgischen Fähigkeiten auch auf die intra- und postoperativen Ergebnisse bei Patient*innen auswirkt, ist Bestandteil aktueller Untersuchungen. Für die laparoskopische bariatrische und kolorektale Chirurgie gibt es bereits deutliche Hinweise, dass die Fähigkeiten der Operateur*innen mit den klinischen Ergebnissen zusammenhängen.^2,8

„Surgery is no longer an art, it has become a science!“

Zusammenfassend ist unserer Meinung nach chirurgisches Lernen aus alleiniger Erfahrung am OP-Tisch nicht mehr zeitgemäß. Chirurg*innen sollten ihre operativen Fähigkeiten im Trainingszentrum mit messbaren, standardisierten und reproduzierbaren Ausbildungsprogrammen, wie z.B. dem PBP-Training, nachweisen, bevor selbstständiges Operieren möglich ist. Wichtig ist hierbei sicherlich, dass diese Programme von wissenschaftlichen Organisationen bzw. Fachgesellschaften zertifiziert werden und nicht von den Herstellern der Geräte der neuen Technologien.

Das Ziel muss eine sicherere Chirurgie für unsere Patient*innen sein, um Komplikationsraten zu reduzieren und das Gesundheitswesen auch finanziell zu entlasten.

Literatur: