Kinderwunsch und Schwangerschaft bei Autoimmunerkrankungen

Viele Patientinnen mit rheumatischen oder Autoimmunerkrankungen haben ihre Familienplanung bei Diagnosestellung noch nicht begonnen oder abgeschlossen. Fragen bezüglich des Einflusses der Krankheit auf Fertilität, Schwangerschaft und mögliche Schwangerschaftskomplikationen, aber auch Unklarheiten hinsichtlich der medikamentösen Therapieoptionen beschäftigen betroffene Patientinnen und stellen häufig auch eine klinische Herausforderung dar.

Schwangerschaft bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

In der Schwangerschaft muss sich das Immunsystem einer Frau anpassen: Während in der frühen Phase der Implantation und Plazentation sowie rund um die Geburt proinflammatorische Zytokine und Zellen dominieren, herrscht im zweiten und dritten Trimenon eine antiinflammatorische Umgebung vor. Unterschiedliche Autoimmunerkrankungen reagieren unterschiedlich auf diese Veränderungen. „Der systemische Lupus erythematodes wird – vereinfacht gesagt – eher negativ beeinflusst, während die rheumatoide Arthritis positiv beeinflusst wird“, erklärt Dr. Antonia Mazzucato-Puchner, Klinische Abteilung für Rheumatologie der Medizinischen Universität Wien. Die Expertin empfiehlt jeder Patientin mit Kinderwunsch eine ausführliche präkonzeptionelle Beratung und gute Planung einer Schwangerschaft. Zum Zeitpunkt der Konzeption sollte sich die Patientin in niedriger Krankheitsaktivität oder Remission befinden. „Je besser die Erkrankung rund um die Konzeption eingestellt ist, umso niedriger ist die Krankheitsaktivität während der gesamten Schwangerschaft und umso seltener treten Schwangerschaftskomplikationen, wie Fehl- oder Frühgeburt, intrauteriner Fruchttod oder intrauterine Wachstumsretardierung, auf“, so Mazzucato-Puchner.

Eine pharmakologische Therapie ist während der Schwangerschaft mit Antimalariamitteln, Azathioprin, Ciclosporin A, Sulfasalazin, Tacrolimus, Adalimumab, Certolizumab, Etanercept und Infliximab kompatibel. „Es ist wichtig, Patientinnen über ihr Basisrisiko für Frühaborte von 10–15% aufzuklären. Damit wollen wir vermeiden, dass nachträglich ein Medikament fälschlicherweise als Ursache für den Abort angenommen wird“, betont Mazzucato-Puchner.

Bei Patientinnen mit SLE ist sowohl die Fortführung als auch der Neubeginn einer Therapie mit Hydroxychloroquin (HCQ) ausdrücklich empfohlen. TNF-Inhibitoren gelangen aufgrund ihrer Größe erst mit Ausbildung der Plazenta am Ende des ersten Trimenons über den Fc-Transporter zum Fetus. „Da zum Zeitpunkt der Organogenese kein Transport stattfindet, ist es sehr unwahrscheinlich, dass Biologika zu fetalen Fehlbildungen führen“, so Mazzucato-Puchner. Der aktive Transport von Antikörpern zum Kind steigt dann in weiterer Folge bis zur Geburt an.

Die Plazentagängigkeit ist auch von der molekularen Struktur abhängig. „Certolizumab wird aufgrund seiner Struktur nicht zum Kind transportiert, weshalb dieser Wirkstoff gerne bei Frauen mit Kinderwunsch eingesetzt wird“, erklärt Mazzucato-Puchner. Wird eine Therapie mit TNF-Blockern bis zum Ende der Schwangerschaft fortgeführt, muss nach der Geburt allerdings beachtet werden, dass das Kind therapeutische Wirkstoffkonzentrationen im Blut aufweist. „Die verfügbaren Daten zeigen zwar keine erhöhte Infektneigung der Neugeborenen, aber Lebendimpfstoffe sollten im ersten Lebensjahr nicht verabreicht werden“, erläutert Mazzucato-Puchner.

Aufgrund ihres teratogenen Potenzials absolut kontraindizierte Medikamente während der Schwangerschaft sind Cyclophosphamid, Leflunomid, Methotrexat, Mycophenolat und JAK-Inhibitoren. Eine Therapie mit MTX wird am besten drei Monate vor Beenden der Verhütung pausiert. Gleichzeitig erfolgt eine Folsäuresubstitution mit 5mg/d bis zum Ende des ersten Trimenons. Bei einem Schwangerschaftseintritt unter niedrig dosiertem MTX ist dieses sofort abzusetzen und eine Folsäuresupplementierung zu beginnen. Gemeinsam mit der Patientin wird nach Abschätzung des fetalen Risikos mittels Sonografie über das Fortsetzen der Schwangerschaft entschieden.

Ro- und La-Antikörper erhöhen Risiko für kongenitalen Herzblock

Bei Patientinnen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wird auch das Vorliegen von Ro- und La-Antikörpern abgeklärt. „Diese gehen über den Fc-Transporter zum Kind und können in seltenen Fällen zu einem kongenitalen Herzblock führen“, so Mazzucato-Puchner. Mit 2% ist das Risiko zwar gering, es steigt allerdings bei einem Herzblock in einer vorangegangenen Schwangerschaft auf 20%. „Schwangeren mit Ro- und La-Antikörpern sollte unbedingt eine Therapie mit HCQ angeboten werden, weil dadurch das Risiko für einen Herzblock signifikant gesenkt werden kann“, betont Mazuccato-Puchner.

A. Mazzucato-Puchner und K. Mayer-Pickel beim ÖGR-Webinar

Das Antiphospholipidsyndrom in der Schwangerschaft

Das Antiphospholipidsyndrom (APS) manifestiert sich in der Schwangerschaft durch eine erhöhte Abortneigung bzw. durch Frühgeburtlichkeit aufgrund von Präeklampsie oder HELLP-Syndrom. Es ist aber auch präkonzeptionell mit Komplikationen assoziiert. „Die idiopathische Sterilität könnte durch den negativen Effekt von Antiphospholipid-Antikörpern (aPL) auf das Endometrium und die endometrane Angiogenese erklärt werden. Auch für wiederholte frustrane künstliche Befruchtungsversuche wird ein Zusammenhang postuliert“, sagt PD Dr. Karoline Mayer-Pickel, Klinische Abteilung für Geburtshilfe an der Medizinischen Universität Graz.

Pathophysiologisch ist das APS in der Schwangerschaft durch drei Mechanismen gekennzeichnet: Erstens führt es zu einer Störung der Plazentation und Trophoblasteninvasion, indem aPL an Endothel- und Trophoblastzellen binden und eine geordnete Einnistung und Einsprossung verhindern. Zweitens wird die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, wie IL-1, IL-7 und IL-8, gefördert. Und drittens kommt es zu einer gesteigerten Komplementaktivierung, die zu einer angiogenen Dysbalance führt.

sFlt-1/PlGF-Ratio zur Differenzierung von APS und Präeklampsie

Klinisch ist die Unterscheidung von APS und Präeklampsie aufgrund der ähnlichen Symptomatik oft schwierig. Als Marker zur Differenzierung dient die sFlt-1/PIGF-Ratio, die im Vergleich zur klassischen Blutdruckmessung und Harnuntersuchung einen hohen prädiktiven Wert aufweist. Die Höhe der Ratio korreliert mit dem Schweregrad und klinischen Verlauf der Präeklampsie. „Ein Testergebnis unter 38 schließt eine Präeklampsie in der nächsten Woche mit hoher Sensitivität und Spezifität aus. Ein Wert über 85 entspricht einer klinisch manifesten Präeklampsie“, erläutert Mayer-Pickel.

Patientinnen mit symptomatischem APS erhalten eine Therapie mit Acetylsalicylsäure (LDA) und Heparin (NMH). Patientinnen, die aPL-Carrier sind, bzw. Patientinnen mit SLE, aber ohne klassischem APS werden einer Risikostratifizierung anhand ihres aPL-Profils unterzogen. Ein hohes Risiko liegt vor, wenn die Patientin tripel-positiv (LA, ACA, β2GPIA) oder Lupus-Antikoagulans-positiv ist. „Bei einer schwangeren Frau, die kein klassisches APS, aber ein Hochrisiko-Antikörperprofil zeigt, sollte die tägliche Gabe von 150mg ASS erwogen werden“, empfiehlt Mayer-Pickel in Anlehnung an die Empfehlungen der EULAR.

Bei therapierefraktärem APS erhöht die additive Therapie mit 400mg HCQ die Lebendgeburtenrate und reduziert das Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen. Eine zusätzliche Behandlungsmöglichkeit für Frauen mit schweren Komplikationen trotz Basistherapie stellt die Plasmapherese plus intravenöse Immunglobulingabe (IVIG) dar.

„Bis zu 17% der Schwangeren mit APS erleiden trotz adäquater Therapie eine schwere Präeklampsie mit ausgeprägter Wachstumsretardierung. Diese tritt teilweise vor der 24. SSW auf und ist mit einer hohen perinatalen Mortalität und Morbidität assoziiert“, sagt Mayer-Pickel. Die nach wie vor einzige kausale Therapie ist die Entbindung, was insbesondere bei einem frühen Gestationsalter eine Herausforderung für Geburtshelfer darstellt. „Leider gibt es kaum wissenschaftliche Daten, ob in diesen Fällen ein expektatives Management oder die sofortige Entbindung zu bevorzugen ist“, so Mayer-Pickel. Zum Zeitpunkt der klinischen Manifestation können eine Dosissteigerung von NMH oder die zusätzliche Therapie mit Cortison, IVIG, HCQ, Pravastatin oder Plasmapherese überlegt werden.