Wenn Biologika nicht helfen: Thermoplastie bei schwerem Asthma

Die bronchiale Thermoplastie ist eine Behandlungsoption bei Patienten mit schwerem Asthma, die trotz optimaler medikamentöser Therapie symptomatisch sind. Dabei wird mittels Radiofrequenzablation eine Reduktion der glatten Muskulatur in der Bronchialwand bewirkt.

Es gibt drei pathophysiologische Vorgänge, die zu einer Atemflusslimitierung führen: die Inflammation, die Bronchokonstriktion und die Sekretretention. Ziel der Asthmatherapie ist es, diese Vorgänge zu beseitigen, um eine ausreichende Bronchodilatation zu erreichen. Eine Möglichkeit dazu stellt die bronchiale Thermoplastie (BT) dar. „Dabei handelt es sich um eine Radiofrequenzablation, die bronchoskopisch durchgeführt wird“, erklärte Univ.-Prof. Dr. Daniela Gompelmann, Wien, bei ihrem Vortrag in der Session „Update Schweres Asthma“ bei der ÖGP-Jahrestagung 2022 in Salzburg.

Anwendungsbereiche

Indiziert ist die Thermoplastie bei Asthmapatienten, die eine persistierende Symptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie und guter Compliance aufweisen. Ein weiteres Kriterium ist ein FEV₁-Wert von ≥60%. „Mit Erfahrung können auch Patienten mit schlechteren Werten behandelt werden“, so Gompelmann. In einer Studie konnte sogar gezeigt werden, dass Patienten mit einer schlechten FEV₁ eine höhere Reduktion der Atemwegsmuskulaturmasse haben als jene mit besseren Werten. Patienten mit einer FEV₁ unter 30% seien aber definitiv ausgeschlossen.^1,2

In den GINA-Empfehlungen wird die BT u.a. als Alternative bei vorliegender Typ-2-Inflammation ohne Ansprechen auf eine gezielte Biologika-Therapie erwähnt.³

Zu den Kontraindikationen der BT zählen Asthmaexazerbation, pulmonaler Infekt, Bronchiektasen, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Leber- und Nierenerkrankungen. Gompelmann: „Es ist ein invasives Verfahren mit insgesamt drei einstündigen Eingriffen unter Vollnarkose. Da sollte man sichergehen, dass der Patient diese gut übersteht.“

Ablauf und Nebenwirkungen

Bei der BT-Behandlung werden die Elektroden des Thermoplastiekatheters an die Bronchialschleimhaut angepresst, wobei dieRadiofrequenzenergie eine Temperatur von65°C entwickelt. Damit wird die gesamte Länge der Bronchien behandelt. Gompelmann: „Es hat sich eingebürgert, dass in der ersten Sitzung der rechte Unterlappen behandelt wird, in der zweiten der linke und in der dritten beide Oberlappen. Der Mittellappen wird nicht mitbehandelt, um einem Mittellappen-Syndrom mit Stenosierungen und/oder Infekten vorzubeugen.“ Eine Studie von 2019 zeige aber, dass auch die Therapie des Mittellappens gut und ohne Komplikationen funktioniert.⁴

Zu den möglichen Nebenwirkungen zähltin erster Linie die Asthmaexazerbation. Um dieser gegenzusteuern, werden die Patienten mit Prednisolon vorbehandelt. Nach der BT kommt es häufig zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Symptomatik. Atelektasen können durch Mukus und Fibrin entstehen, eine gezielte Atemtherapie im Anschluss soll dieser Entwicklung entgegenwirken. Pulmonale Infekte, Abszesse oder Blutungen sind selten. „Im Long-term-Follow-up wurden keine Komplikationen wie Bronchiektasen oder Stenosierungen festgestellt“, so Gompelmann.

Aktuelle Datenlage

Abschließend präsentierte Gompelmann Ergebnisse einer Studie mit 40 Patienten mit schwerem Asthma, von denen die Hälfte sofort und die Kontrollgruppe nach sechs Monaten mit BT behandelt wurde.⁵ Vor der Randomisierung wurde bei allen eine Bronchoskopie durchgeführt. In beiden Gruppen wurden die Patienten sechs Monate nachbeobachtet, danach wurden endobronchiale Biopsien durchgeführt. „Dabei wurde eine signifikante Reduktion der glatten Atemwegsmuskulatur festgestellt, sogar im nicht mitbehandelten Mittellappen, was auf einen Hitzeschock-Effekt zurückgeführt werden könnte“, so Gompelmann. Das klinische Ansprechen wurde sechs Monate nach der BT mit Fragebögen zur Asthmakontrolle und zur Lebensqualität evaluiert.⁵

Eine klinisch relevante Verbesserung der Scores wurde bei der Mehrheit der Patienten gefunden, die Exazerbationsraten waren bei fast allen Patienten während der sechsmonatigen Nachbeobachtung reduziert. Die Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass Patienten mit hohen Bluteosinophilenzahlen und/oder IgE-Spiegeln im Blut eher auf eine BT-Behandlung ansprechen. Die Autoren gehen daher davon aus, dass dieselben Patienten, die für eine Biologikatherapie infrage kommen, auch gute Kandidaten für eine BT sind.⁵