„Wir benötigen einen realistischen und gangbaren Ansatz“

In den vergangenen Jahren haben sich mehrere Alternativen zur Zigarette, wie Tabakerhitzer und E-Zigarette, etabliert, die weniger negative Auswirkungen auf die Gesundheit ihrer Konsumenten haben könnten. Die Datenlage diesbezüglich ist allerdings nicht eindeutig, ebenso spalten sich die Meinungen von Experten dazu. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp, Wien, unterstreicht im Interview die Bedeutung der „Tobacco-Harm Reduction“ zur kontinuierlichen Senkung der tabakbedingten Morbidität und Mortalität.

Zigarettenrauchen ist eine der führenden vermeidbaren Ursachen für Morbidität und Mortalität. Der größte Teil der rauchbedingten Todesfälle ergibt sich durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), Lungenkrebs bzw. andere Krebsarten sowie COPD.

Die Folgen des Zigarettenrauchens

Die direkte Auswirkung des Rauchens auf die Entwicklung der Atherosklerose ist wissenschaftlich nachgewiesen. Zigarettenrauch enthält toxische Inhaltsstoffe, die über die Alveolarschranke auch in den Blutkreislauf gelangen und in der Folge systemischen oxidativen Stress und Entzündungsreaktionen auslösen, die u. a. das Lipidprofil beeinflussen und die Gefäßfunktionen beeinträchtigen. Diese Veränderungen prädisponieren Raucher für die Entwicklung und das Fortschreiten von Atherosklerose, die zu verschiedenen Formen von CVD wie ischämischer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, Erkrankungen der peripheren Arterien und Aortenaneurysmen führen kann.¹ Die chronische Exposition gegenüber Zigarettenrauch erhöht die Anfälligkeit für Infektionen der Atemwege und ist nachweislich ein Risikofaktor für bakterielle und virale Infektionen sowie für Exazerbationen bei COPD-Patienten.²

Die Schadstoffaufnahme ist enorm: Raucht man 20 Jahre lang täglich 20 Zigaretten, nimmt man insgesamt 6 kg Rauchstaub und jährlich 1 Tasse Teer (Kondensat) auf.¹ Die beste Entscheidung, die Raucher daher treffen können, ist, zur Gänze mit dem Rauchen aufzuhören.

Alternativen zur Zigarette

In den vergangenen Jahren wurden Produkte wie E-Zigaretten und sogenannte Tabakerhitzer bzw. erhitzte Tabakprodukte (HTP) als Alternative zu Zigaretten entwickelt, die weniger negative Auswirkungen auf verschiedene gesundheitliche Parameter haben könnten.^3,4 Das lassen zumindest epidemiologische Daten vermuten, die u. a. in Schweden, Italien und Japan erhoben wurden und die eine Reduktion der Zahl der jährlichen COPD-Exazerbationen bzw. eine abnehmende Anzahl der Hospitalisierungen durch CVD nach dem Umstieg auf Tabakerhitzer ergaben.^5–7

In anderen Studien zu den kardiovaskulären Einflüssen verdichteten sich jedoch die Hinweise auf negative Auswirkungen von Tabakerhitzern auf das Herz-Kreislauf-System, u. a. auf die systolische und diastolische Funktion des Herzmuskels, die Aortensteifigkeit und die zentrale Hämodynamik sowie auf die Entstehung von fürZigarettenkonsum typischen Biomarkern.^{8, 9} Insgesamt zeigen die meisten Studien unter dem Vorbehalt von Interessenkonflikten und der zum Teil eingeschränkten Studienqualität, dass das Aerosol von Tabakerhitzern weniger Schadstoffe enthält als Tabakrauch und der Konsument einer geringeren Schadstoffbelastung ausgesetzt ist.^10,11 Aber auch von unabhängigenStudienleitern konnten relevante Schadstoffreduktionen von 80–99% festgestellt werden.¹²

Verschiedene Blickwinkel

In Fachkreisen gelten erhitzte Tabakprodukte bzw. E-Zigaretten mittlerweile insgesamt gesehen zwar als weniger schädlich als herkömmliche Zigaretten – das Ausmaß der Schadensminderung wird allerdings sehr unterschiedlich eingeschätzt.³

Entwöhnungsexperten haben in erster Linie Raucher im Blick und stellen die geringer ausfallende Schadstoffbelastung gegenüber herkömmlichen Zigaretten in den Vordergrund. Ein Cochrane-Review legt nahe, dass zusätzliche drei Personen pro 100 Personen mit Nikotin-E-Zigaretten im Vergleich zur Nikotin-Ersatztherapie mit dem Rauchen aufhören würden.¹³ Eine Metaanalyse der European Respiratory Society (ERS) postulierte wiederum, dass tatsächlich nur eine winzige Minderheit der umgestiegenen E-Zigaretten-Raucher langfristig nikotinabstinent bleibt.¹⁴ Dennoch könnten erhitzte Tabakprodukte eine Alternative für starke Raucher sein, bei denen eine umfassende Intervention gegen die Nikotinabhängigkeit versagt hat.

Fachgesellschaften wie die ERS und die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) fokussieren auf die dennoch weiterhin bestehende Gesundheitsgefährdung und befürchten zudem ein neues Gesundheitsrisiko für bisherige Nichtraucher, insbesondere für Jugendliche und junge Erwachsene.^15,16

Forderung: umfassende Aufklärung statt rigider Verbote

Einige internationale und nationale Experten kritisieren, dass die derzeitigen Regelungen in vielen Ländern Europas nicht einheitlich sind und der von ihnen empfohlene „Tobacco-Harm Reduction“-Ansatz vom EU-Parlament nicht ausreichend berücksichtigt wird. Anstelle einer rigorosen Verbotspolitik fordern sie eine gezielte Aufklärung über Ersatzprodukte wie zum Beispiel E-Zigaretten, Tabakerhitzer und tabakfreie Nikotinbeutel sowie klare gesetzliche Zugangs- und Produktregelungen.^4,5 Zu ihnen zählt auch der Wiener Pneumologe Univ.-Prof. Wolfgang Popp, der im Gespräch mit JATROS Pneumologie seine persönliche Sichtweise der Thematik dargelegt hat.

Herr Univ.-Prof. Popp, Tabakersatzprodukte sind im wahrsten Sinn des Wortes ein heißes gesundheitspolitisches Thema. Die Meinungen dazu, wie gefährlich bzw. gesundheitsgefährdend Alternativen wie E-Zigarette oder erhitzte Tabakprodukte sind, divergieren auch unter Medizinern sehr stark. Viele fordern ausgedehnte Verbote und höhere Besteuerung, um den Konsum unattraktiv zu machen. Wie sieht denn Ihr persönlicher Standpunkt dazu aus?

W. Popp: Im Vergleich mit Bewegungsmangel, Zuckerkonsum, Alkohol und fettreicher Ernährung sehen wir beim Tabak das Problem, dass wir damit wirtschaftlich den größten Schaden generieren. Rund 40% aller Gesundheitsschäden lassen sich auf Tabakkonsum zurückführen. Auf der anderen Seite bringen in diesem Bereich auch geringe Änderungen einen spürbaren Nutzen. Zu erwarten, dass alle Raucher dem Zigarettenkonsum abschwören, ist absolut unrealistisch. Wir werden bei Suchterkrankungen, egal ob es jetzt Alkohol oder schwere Drogen oder Nikotin betrifft, den Betroffenen den Teufel nicht austreiben können. Exorzismus hat nicht funktioniert, die Prohibition ebenso wenig. Wir benötigen daher einen Ansatz, der realistisch und für die Betroffenen auch gangbar ist. Darum halte ich die „Harm Reduction“ für das probateste Mittel, um die gesundheitlichen Folgen des Rauchens zu reduzieren.

Können Sie ein konkretes Beispiel nennen, wo der Ansatz der „Harm Reduction“ bereits messbar funktioniert hat?

W. Popp: In einem Artikel von Fagerström im „Harm Reduction Journal“von 2022⁵ kann man nachlesen, dass in den skandinavischen Ländern Schweden und Norwegen der Anteil der Raucher deutlich geringer ist als in vielen anderen westlichen Ländern. Schwedens Raucherquoten sind seit den 1980er-Jahren von 35% auf unter 6% gesunken. Die nächstniedrigste Raucherquote in Europa ist doppelt so hoch wie die Schwedens, wobei der EU-Durchschnitt bei etwa 23% liegt, also fast viermal höher als in Schweden. Das Ergebnis ist die niedrigste Tabaksterblichkeitsrate in Europa.

In Schweden und Norwegen sind die sogenannten Snus erhältlich, deren Verkauf in der restlichen EU verboten ist. Das sind Oraltabakbeutel, mit denen man sich Nikotin zuführen kann. Nachteile sind Auswirkungen auf die Schleimhäute und die Zähne. Eindeutig ist, dass durch diese Alternative zur Zigarette die Zahl der Raucher und damit auch der Krebspatienten viel geringer ausfällt. Ähnliches gilt für Neuseeland, wo das Dampfen zur Raucherentwöhnung und Schadensminimierung Priorität hat, als auch für Japan, wo Tabakerhitzer sehr weit verbreitet sind, in denen die einzelnen Schadstoffe um 80 bis 99%, die krebserregenden Stoffe und andere Irritanzien um bis zu 95% reduziert sind. Beim Erhitzen statt Verbrennen entsteht auch kein Kohlenmonoxid, ein Akuteffekt, der kardiovaskulär von Bedeutung ist.¹⁷

Das heißt, wir brauchen für den Effekt von Alternativprodukten keine Langzeitstudien, die immer wieder gefordert werden und die wir für viele Medikamente auch nicht haben. Zu jenen Ländern, in denen Alternativen zur Verfügung stehen und diese akzeptiert sind, sind schon eindeutige Zahlen verfügbar.

Sind diese Alternativprodukte eine effektive Unterstützung, um den Zigaretten langfristig abzuschwören bzw. ganz mit dem Rauchen aufzuhören?

W. Popp: Eine Studie in Japan hat gezeigt, dass Raucher, die zuerst auf Alternativen wie Tabakerhitzer umsteigen, dann leichter aus dem Rauchverhalten aussteigen.⁷ Das ist also durchaus eine Hilfe, um zum Nichtrauchen zu kommen. In Japan ist seit der Einführung der Tabakerhitzer mit der Zahl der Zigarettenraucher auch die Zahl der Exazerbationen durch COPD signifikant zurückgegangen (Abb. 1). Ebenso sind in Japan die Zahlen der Spitalseinweisungen wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich gesunken. Wir sehen dort also einen direkten Effekt durch weniger Konsum von Verbrennungszigaretten, die doppelt so viele Infekte wie bei Nichtrauchen hervorrufen.

Zu den Alternativprodukten zählt neben den Tabakerhitzern auch die E-Zigarette. Dazu gibt es eine aktuelle Cochrane-Analyse, die gezeigt hat, dass der Umstieg auf E-Zigaretten signifikant dazu beitragen kann, Verbrennungszigaretten ganz aufzugeben.¹² Das bedeutet, auch hier besteht die reale Chance, dass Umsteiger später komplett aufhören. Der Effekt der E-Zigarette ist laut diesem Bericht auch besser als jegliche ärztliche bzw. medizinische Intervention, wie die Nikotinersatztherapie in Form von Kaugummi, Nasenspray, Inhalator oder Ähnlichem.

Raucher benötigen etwas, das ihnen den Ausstieg aus der Verbrennungszigarette erleichtert, ohne das Ritual aufgeben zu müssen. Hier haben Tabakerhitzer und E-Zigaretten einfach die höchste Akzeptanz, wobei meine Erfahrung aus der Praxis jene ist, dass E-Zigaretten eher von jungen Menschen konsumiert werden. Eine weitere Alternative sind Nikotinbeutel, die Pouches. Sie werden an die Mundschleimhaut gelegt und setzen dort in den nächsten 20 bis 30 Minuten Nikotin frei. Die Dosierung und die Anwendungsdauer sind individuell. Das Ritual des Rauchens fällt weg, aber die Pouches sind mit Abstand die am wenigsten gesundheitsgefährdenden Alternativen. Danach kommen die Snus, die Tabak enthalten, die E-Zigaretten und die Tabakerhitzer.

Wie schädlich ist die E-Zigarette Ihrer Einschätzung nach?

W. Popp: Das hängt davon ab, was drin ist: nur Nikotin oder auch Propylenglykol etc. Diese Konzentrationen liegen aber unter den Arbeitsplatz-Konzentrationen, also nach aktuellem Wissensstand nicht im toxischen Bereich. Dazu kommen verschiedene Geschmacksstoffe, bei denen man noch nicht genau weiß, was sie auslösen können.

In Summe sind sie aber im Vergleich zur Verbrennungszigarette weniger schädlich. Eine aktuelle Umfrage aus den USA hat ergeben, dass rund 80% der Ärzte und User von Alternativprodukten und Zigaretten glauben, dass die Ersatzprodukte gleich schädlich oder sogar schädlicher sind als die „normale“ Zigarette.¹⁸ Und weiters wird angenommen, dass das Nikotin schuld an den klassischen Folgeerscheinungen des Rauchens wie COPD, Lungenkrebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist. Dabei sind die anderen Rauchinhaltsstoffe die fatalen. Zum Nikotin selbst gibt es meines Wissens nach keine Studie, die belegt, dass es in üblicher Dosierung krebserregend ist oder dass es COPD oder Herz-Kreislauf-Schäden macht. Der bedeutende Langzeiteffekt ist die potenzielle Abhängigkeit. Und Nikotinsucht hat meiner Meinung nach mit seinen Konsequenzen für die Gesellschaft noch immer weniger negative Auswirkungen als andere Süchte wie die Alkoholabhängigkeit.

Wie stehen Sie zum Nichtraucherschutz bzw. zum Schutz von Jugendlichen in diesem Zusammenhang?

W. Popp: In Summe sind Tabakersatzprodukte meiner Meinung nach das kleinere Übel. In Neuseeland will man künftigen Generationen das Rauchen von Verbrennungszigaretten gesetzlich verbieten. An Menschen, die am oder nach dem 1. Jänner 2009 geboren wurden, darf zukünftig keine Zigarette mehr verkauft werden. Damit will man das Land schrittweise ab 2025 rauchfrei bezüglich Verbrennungszigaretten machen und die Zigarettenraucher „aussterben lassen“. Außerdem soll der Nikotinanteil in tabakhaltigen Produkten gesenkt werden. Das ist ein interessantes Modell, aber eine Illusion und auch ein wenig Aktionismus. Auf einer Insel geht das vielleicht.

Natürlich sollten wir den Jugendschutz auch in Österreich weiterhin beachten, kein Jugendlicher sollte unter regulären Bedingungen an Alkohol oder Zigaretten bzw. Alternativprodukte kommen. Aber man sollte es halt auch realistisch sehen. Wichtiger ist meiner Ansicht nach, in der Gesellschaft das Bild zu kreieren, dass es nicht schick ist, diese Produkte zu konsumieren. Ich finde es wichtig, in der Suchtprävention sinnvolle Alternativen anzubieten, damit es gar nicht zum Thema wird, Alkohol oder Nikotin zu konsumieren.

Wie lautet Ihr Resümee in Bezug auf Tabakersatzprodukte?

W. Popp: Tabakersatzprodukte sind nicht gesünder, aber sie sind deutlich weniger schädlich, was die Schadstoffexposition betrifft. In Ländern, in den Alternativprodukte akzeptiert sind, ist der Schaden geringer. Und Nikotinsucht ist nicht gleich Zigarettensucht. Dazu gibt es genug Datenmaterial. Darüber sollten auch wir Mediziner unsere Patienten vermehrt aufklären, anstatt mit erhobenem Zeigefinger zu agieren.

Ich bin für einen humanistischen Ansatz: Generell sollten wir die Menschen mit ihren Süchten, ihren Gewohnheiten, ihren Nöten akzeptieren und nicht sagen: „Quit or die!“

Herzlichen Dank für das Gespräch!

Literatur: