Paradigmenwechsel in der Therapie

Beim FOMF-Update Innere Medizin berichtete Dr. med. Tino Schneider, Leitender Arzt Pneumologie, Kantonsspital St. Gallen, HOCH Health Ostschweiz, vor dem Hintergrund des vor Kurzem veröffentlichen Updates¹ über den aktuellen Stand der Diagnostik und Therapie des Pneumothorax.

Bei einem Pneumothorax dringt Luft in den Pleuraspalt ein und der Lungenflügel löst sich von der Brustwand. Typische Symptome sind plötzlich einsetzende, einseitige, stechende Schmerzen im Brustkorb, Atemnot, evtl. trockener Reizhusten und Schulterschmerzen. Die Beschwerden variieren und können unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Ein primärer Spontanpneumothorax mit nur geringer Lungenablösung kann auch unbemerkt ablaufen. Bei einem grossen Pneumothorax zeigen sich reduzierte Bewegungen der Brustwand, abgeschwächte Atemgeräusche und hypersonorer Klopfschall. Die Betroffenen können hämodynamisch instabil sein: Eine Tachykardie >135/min, Hypotonie und Zyanose sind Warnsignale! Hier muss man an einen Spannungspneumothorax denken und umgehend handeln. Schneider betonte, dass die Klinik führend ist und nicht die Bildgebung. Die kontralaterale Tracheal- und Mediastinalverlagerung ist normal für einen Pneumothorax und deutet nicht auf einen Spannungspneumothorax hin.^2,3

Ein Pneumothorax kann spontan oder nichtspontan auftreten (Abb.1). Die häufigsten Ursachen für einen nichtspontanen Pneumothorax sind stumpfe oder penetrierende Traumata, medizinische Eingriffe am Brustkorb und das Barotrauma bei mechanischer Beatmung (3–10% der Patienten).¹ Den Fokus seines Vortrags legte Schneider auf den spontanen Pneumothorax.

Primärer Spontanpneumothorax

Der primäre Spontanpneumothorax (PSP) tritt vor allem bei Personen unter 50 Jahren ohne Vorerkrankungen auf, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. In rund 10% der Fälle findet sich eine positive Familienanamnese.¹ Als Ursache wird eine Spontanruptur von subpleuralen Blasen (Blebs, Bullae) angesehen. Obwohl die meisten PSP-Patienten solche Veränderungen aufweisen, ist jedoch nicht klar, wie oft sie tatsächlich die Stelle des Luftaustritts sind. So sind zum Zeitpunkt einer Thorakoskopie nur wenige Blebs rupturiert, während häufig andere Läsionen vorliegen, die zu einer pleuralen Porosität führen können. Dazu zählen zum Beispiel Mesothelzellen an der viszeralen Pleura, die durch eine entzündliche, elastofibrotische Schicht mit erhöhter Porosität ersetzt sind. Dies könnte auch die hohe Rezidivrate von bis zu 20% nach alleiniger Bullektomie ohne Pleurodese erklären.²

Risikofaktoren für das Entstehen von Blebs, Bullae und Pleuraporosität sind unter anderem eine erbliche Veranlagung, anatomische Anomalien der Atemwege, eine Ischämie an den Lungenspitzen, niedriger Body-Mass-Index, Mangelernährung und Kollagenosen. Zu Rupturen kann es beispielsweise durch den Wechsel des atmosphärischen Drucks oder auch durch sehr laute Musik kommen. Oft tritt ein PSP in Ruhe auf.²

Sekundärer Spontanpneumothorax

Der sekundäre Spontanpneumothorax (SSP) kommt besonders bei Menschen über 50 Jahre mit Vorerkrankungen vor, unter anderem COPD, zystischer Fibrose oder schwerem Asthma. Auch Infektionen wie Tuberkulose oder nekrotisierende Pneumonie können zum sekundären Spontanpneumothorax führen. Der wichtigste Risikofaktor ist das Rauchen: Es steigert das Pneumothoraxrisiko bei Frauen auf das Neunfache, bei Männern auf das 22-Fache.²

Bildgebende Diagnostik

In der Regel lässt sich ein Pneumothorax durch Röntgen in zwei Ebenen im Stehen diagnostizieren. Sind die Befunde nicht eindeutig, sollte ein Computertomogramm (CT) angefertigt werden. Alternativ kann Ultraschall eingesetzt werden, wenn ein CT nicht verfügbar ist oder der Patient für ein Röntgenbild nicht stehen kann.^4,5 Bei einer Thorakoskopie kann die Darstellung der porösen Stellen mit Fluorescein-verstärkter Autofluoreszenzthorakoskopie oder Infrarotthorakoskopie erfolgen.²

Therapie: Weniger ist mehr

Die Behandlung richtet sich vor allem nach den klinischen Symptomen, dem Vorliegen von Luftleckagen und dem Zustand der Patienten. Mögliche Optionen sind neben der konservativen Therapie eine Nadelaspiration, die Thoraxdrainage oder -chirurgie und die Pleurodese.¹

Hinsichtlich der konservativen Therapie konnte gezeigt werden, dass eine physiologische Reabsorption von etwa 1,25%/Tag stattfindet. Diese kann gesteigert werden, indem man Sauerstoff zuführt. Dadurch wird Stickstoff ausgeschwemmt und die Reabsorption beschleunigt. Bei Patienten, die keine Schmerzen haben, sich normal bewegen können und auch sonst keine Beschwerden haben, genügt eine Beobachtung. Nach rund acht Wochen ist der Pneumothorax reabsorbiert.⁶ Dieses Vorgehen ist einer Drainage nicht unterlegen und geht sogar mit einer niedrigeren Rezidivrate einher (8,8 vs. 16,8%). Ausserdem treten weniger Nebenwirkungen auf und der Krankenhausaufenthalt ist kürzer.⁶ Wichtig bei der konservativen Therapie ist allerdings, dass wenigstens nach vier Stunden eine Röntgenkontrolle erfolgen muss, um zu sehen, ob es zum Progress gekommen ist. Ist dies nicht der Fall und hat man sich davon überzeugt, dass der Betroffene keine weiteren Beschwerden hat, kann man ihn nach Hause entlassen, sollte aber eine baldige Wiedervorstellung vereinbaren. Zudem sollte der Patient nicht allein zu Hause sein, sondern zusammen mit einer Person, die bei Bedarf rasch Hilfe hinzuziehen kann.⁶

Die Nadelaspiration wird zum Beispiel bei einem Spannungspneumothorax eingesetzt, ausserdem beim symptomatischen PSP, wenn die Leitlinien weder eine Thoraxdrainage noch eine konservative Therapie empfehlen.⁷ Das Verfahren ist weniger invasiv als die Thoraxdrainage, verursacht weniger Schmerzen und wird in der Regel besser toleriert. Nachteil ist die initial höhere Versagensrate, weshalb oft Reinterventionen notwendig werden. Daher muss kontrolliert werden, ob der Pleuraspalt sich wieder auffüllt. Wird dies beachtet, dann zeigt sich nach einem Jahr hinsichtlich des Rezidivrisikos kein Unterschied gegenüber der Drainagetherapie.⁷

Bei der Thoraxdrainage werden kleinvolumige Drainagen (≤14F) eingesetzt. Sie genügen, um einen ausreichenden Fluss zu generieren, und verursachen weniger Komplikationen. Sie werden daher besser toleriert als dickere. Es gibt digitale Drainagesysteme, die die Luftleckage, den Druck sowie die Flüssigkeit überwachen und Hinweise geben, wann die Drainage gezogen werden kann.^8,9 Eine Drainagetherapie kann auch ambulant erfolgen. In einer Studie wurde sie hinsichtlich Hospitalisationsdauer, Atemnot und Schmerzen mit dem (stationären) Standardverfahren verglichen. Die mit dem ambulanten System versorgten Patienten hatten eine deutlich kürzere Verweildauer im Krankenhaus als die mit dem Standardverfahren behandelten. Schmerzen und Atemnot unterschieden sich nicht, ebenso wenig wie die Rezidivrate und die Zahl der Rehospitalisationen.¹⁰

Persistierende Leckage

Von persistierenden Leckagen spricht man, wenn sie über zwei bis drei Tage andauern. Sie treten bei SSP häufiger auf als bei PSP. Therapeutisch können eine Bullaresektion, Pleura-Abrasio oder/und partielle Pleurektomie vorgenommen werden. Bei Patienten, die nicht fit genug für eine Thoraxchirurgie sind, kann eine Pleurodese erwogen werden, zum Beispiel mit Eigenblut oder Talkum, das in den Pleuraspalt gegeben wird. Bei Letzterem wird ein Entzündungsreiz gesetzt, der zur Fibrosierung führt und darüber eine Adhäsion erzeugen kann. Durch die Positionierung des Drainagesystems muss dafür gesorgt werden, dass die Luft entweichen kann.^11,12

Endobronchiale Ventile, wie sie zur Lungenvolumenreduktion eingesetzt werden, wurden bei persistierenden Leckagen ebenfalls evaluiert. Sie funktionieren aber nur, wenn keine Kollateralventilation vorhanden ist. Es gibt mehrere Fallberichte dazu, jedoch keine randomisierte Studie. Das Gleiche gilt für die Variation des Sogs – sehr gering oder stark. Auch dazu gibt es keine gesicherten Daten. Dementsprechend werden beide Punkte in den Leitlinien nicht diskutiert.

Rezidivprophylaxe

Das Rezidivrisiko ist im ersten Jahr nach dem Ereignis am höchsten; es beträgt beim PSP 20–30% und bis zu 40% beim SSP. Es kann durch einen Rauchstopp gesenkt werden, beim PSP sogar um das Vierfache. Ein chirurgisches Vorgehen wird vor allem beim Spannungspneumothorax oder bei Hochrisikopatienten empfohlen. Dazu zählen beispielsweise Piloten, berufsmässige Taucher oder Militärangehörige. Es ist auch indiziert, wenn ipsilateral ein Rezidiv oder kontralateral ein erster Pneumothorax aufgetreten ist.^11,12 Von den britischen Guidelines wird es für jeden Patienten empfohlen, zumindest sollte auf diese Möglichkeit hingewiesen werden.¹¹ Ein Screening ist bei positiver Familienanamnese sinnvoll (Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, zystische Grundkrankheiten).¹

Patienten stellen oft die Frage, ob und wann sie nach einem Pneumothorax wieder fliegen dürfen. Die Leitlinien erlauben es nach etwa sieben Tagen. Wichtig ist, zuvor erneut zu kontrollieren und ein Frührezidiv auszuschliessen.

Paradigmenwechsel

Die neuen Leitlinien vollziehen laut Schneider einen Paradigmenwechsel hin zu einer weniger invasiven und mehr patientenzentrierten, personalisierten Therapie. Die konservative Behandlung habe bei ausgewählten Patienten an Bedeutung gewonnen, verbunden mit einem geringeren Rezidivrisiko, sagte er. Für die Diagnostik hob er den Ultraschall hervor, der immer dann hilfreich sei, wenn keine radiologische Bildgebung zeitnah vorhanden bzw. möglich ist.

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Literatur: