COPD: einige Highlights

Bei der COPD gibt es sowohl auf dem Gebiet der Diagnostik als auch der Behandlung gewisse Neuerungen. So wurden neue Parameter evaluiert, um Frühformen der COPD besser erfassen zu können. Medikamentös ist die duale Bronchodilatation weiterhin die Basis der Therapie. Die Tripeltherapie kommt für Vielexazerbierer beim Vorliegen von Bluteosinophilie oder komorbidem Asthma infrage. Aber auch die pulmonale Rehabilitation sollte nicht vergessen werden, so Priv.-Doz. Dr. Georg-Christian Funk.

Wir kennen seit längerer Zeit das Problem, dass es Patienten gibt, bei denen zwar die klassischen Symptome einer COPD vorhanden sind, eine Atemflussobstruktion aber mit den herkömmlichen Parametern kaum nachweisbar ist“, berichtete Prim. Priv.-Doz. Dr. Georg-Christian Funk, Leiter der 2. Medizinischen Abteilung mit Pneumologie, Klinik Ottakring, Wien.

Neue prädiktive Parameter

„Für solche Patienten wurden zusätzliche Lungenfunktionsparameter vorgeschlagen“, nämlich FEV₃ und FEV₆, also das forcierte exspiratorische Volumen nach drei und nach sechs Sekunden, bzw. der Quotient FEV₃/FEV₆.¹ Die Validität und der prädiktive Wert dieses Parameters – der vor allem die Obstruktion der kleinen Atemwege besser darstellt – wurden in einer Kohorte von 832 aktiven oder ehemaligen Rauchern, die laut klassischer Lungenfunktion aber keine COPD hatten (d.h. FEV₁/FVC ≥0,7), über zwei Jahre evaluiert.² Dabei stellte sich heraus, dass jene Patienten, die ein FEV₃/FEV₆ unterhalb des Normalbereichs aufwiesen, mehr Symptome, ein niedrigeres FEV₁, mehr Emphysem und mehr Erkrankungen der kleinen Atemwege aufwiesen. Diese Patienten hatten ein erhöhtes Risiko, im darauf folgenden Jahr eine Exazerbation zu erleiden und eine manifeste COPD zu entwickeln.

Aber auch eine reduzierte CO-Diffusionskapazität (DLCO) wurde in einer anderen Arbeit als prädiktiver Parameter für das Entstehen von Lungenüberblähung und Atemnot identifiziert, und zwar in einer Kohorte mit COPD im Stadium I.³ „Bei einer deutlich reduzierten DLCO, <40% des Sollwerts, stieg bei diesen Patienten auch die Mortalitätan“, berichtete der Lungenfacharzt. „Das hat Eingang in die GOLD-Leitlinien gefunden“, so Funk weiter. „Diese fordern nun, dass die DLCO bei allen COPD-Patienten gemessen wird, bei denen das Ausmaß der Symptome nicht mit der gemessenen Atemflussobstruktion übereinstimmt.“

Dyspnoe oder Exazerbationen trotz dualer Bronchodilatation – was tun?

Wenn unter dualer Bronchodilatation mit einem lang wirksamen Betamimetikum und einem lang wirksamen Muskarinantagonisten (LABA/LAMA) trotzdem Dyspnoe auftritt, so empfehlen die GOLD-Leitlinien einerseits, die verwendeten Substanzen und Inhalatoren zu wechseln, andererseits aber auch, nach anderen Dyspnoeursachen zu fahnden.

Eine Studie, in der die Wirkung von Theophyllin und niedrig dosiertem Cortison bei COPD-Patienten untersucht wurde, zeigte keinen Nutzen. „Zudem ist bekannt, dass Theophyllin die Sterblichkeit bei COPD tendenziell sogar erhöht“, warnte der Pneumologe.

Bei gehäuften Exazerbationen ist eine Möglichkeit die Verwendung einer Tripeltherapie (ICS/LABA/LAMA). „Davor sollte aber geklärt werden, ob es sich bei den fraglichen Ereignissen um echte Exazerbationen handelt, also um Ereignisse, die mit einer gesteigerten endobronchialen Entzündung einhergehen“, betonte Funk. Akute Atemkrisen können nämlich auch durch verschiedene Komorbiditäten ausgelöst werden. Dazu zählen Hypertonie, Herzinsuffizienz, Pneumonie, koronare Herzkrankheit und nicht zuletzt auch Pulmonalembolien (PE). „Eine rezent publizierte Studie zeigte, dass immerhin 6% jener Patienten, die wegen einer angeblichen COPD-Exazerbation hospitalisiert wurden, in Wirklichkeit eine PE hatten“, berichtete der Experte. Zudem hatten 9% der Patienten eine Pneumonie, die nicht in allen Fällen klinisch oder mittels Nativröntgen nachweisbar war.⁴

Im Rahmen der Basisdiagnostik einer vermuteten Exazerbation kommen neben Auskultation und Thoraxröntgen auch das EKG, das Labor (NT-proBNP, ggf. D-Dimer) und nicht zuletzt die Thoraxsonografie infrage. Mit der Sonografie lassen sich Diagnosen wie Pleuraerguss, Pneumothorax, aber auch Herzinsuffizienz und Pneumonien verlässlich nachweisen oder ausschließen.

Handelt es sich tatsächlich um eine akute Exazerbation, so ist eine Tripeltherapie indiziert, besonders auch dann, wenn die Patienten eine Bluteosinophilie oder ein komorbides Asthma aufweisen.

„Auch bezüglich interventioneller Verfahren, wie der bronchialen Rheoplastie, gibt es Fortschritte. Und was man nie vergessen sollte – insbesondere nach einer Exazerbation – ist die baldige pulmonale Rehabilitation“, bemerkte Funk zum Schluss.