Temporäre Immobilisierung im Gips versus Fixateur externe bei OSG-Luxationsfrakturen
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Die Entscheidung zwischen frühzeitiger und verzögerter definitiver osteosynthetischer Versorgung von luxierten Frakturen des oberen Sprunggelenks (OSG) erfordert eine individuelle Abwägung der spezifischen Patientenparameter. Auch die optimale Art der Immobilisation bis zur definitiven osteosynthetischen Versorgung ist nicht abschliessend geklärt.
OSG-Luxationsfrakturen
Sprunggelenksfrakturen, insbesondere Luxationsfrakturen des OSG, stellen eine häufige und bedeutende Verletzungsform dar. In den letzten Jahrzehnten hat die Häufigkeit der OSG-Frakturen im klinischen Alltag zugenommen: Sie machen mittlerweile etwa 10% aller Frakturen bei Erwachsenen aus.1 Die zunehmende Inzidenz seit den 1950er-Jahren, mit jährlich 174 Verletzungen pro 100000 Personen, weist auf eine zunehmende gesundheitliche Herausforderung hin.2
Dieser Anstieg kann auf diverse Faktoren zurückgeführt werden, darunter die alternde Bevölkerung, die Prävalenz von Adipositas und eine Zunahme sportlicher Aktivitäten in der Bevölkerung. Insbesondere adipöse Personen zeigen eine erhöhte Neigung zu hochgradigen OSG-Frakturen.3 Die geschlechtsspezifische Verteilung der Verletzungen zeigt eine leicht höhere Prävalenz bei Männern, wobei bestimmte Altersgruppen, wie junge Männer und ältere Frauen, besonders betroffen sind. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Auftretens einer OSG-Fraktur liegt gemäss Literatur bei circa 41 Jahren.1 Mehr als 80% der OSG-Frakturen sind Niedrigenergietraumata im Sinne von Distorsionen.4
Die Lauge-Hansen-Klassifikation ist derzeit das am weitesten verbreitete System zur Klassifikation von Sprunggelenksfrakturen. Hier erfolgt die Einteilung nach dem Traumamechanismus und durch die sich daraus ergebende Frakturkonfiguration. Die Supinations-Aussenrotations-Verletzung stellt hierbei mit 40–70% die häufigste Form dar,5,6 wobei Distorsionen mit 61% die häufigste Ursache der Verletzung sind.1
Neben der Häufigkeit und Klassifikation ist es entscheidend, die Auswirkungen von OSG-Frakturen und insbesondere OSG-Luxationen auf die langfristige Lebensqualität der Betroffenen zu verstehen. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass Patienten mit dislozierten Knöchelfrakturen nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 21 Monaten signifikant mehr Schmerzen (p=0,005), Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens (p=0,014) und ein beeinträchtigtes Bewegungsausmass im OSG und im unteren Sprunggelenk (USG) aufweisen als Patienten ohne Luxation.7 Hiervon betroffen sind insbesondere Patienten mit Verletzungen des Typs «Supination-Aussenrotation» (SER Typ IV) gemäss Lauge-Hansen-Klassifikation.
Zusätzlich stellen lokale Komplikationen nach OSG-Frakturen, welche in bis zu 10,9% der Fälle auftreten, darunter insbesondere Weichteilkomplikationen (7,9%), weitere Herausforderungen in der Behandlung und Rehabilitation dar.8 Insgesamt verdeutlichen diese Erkenntnisse die komplexe Natur von OSG-Luxationsfrakturen und unterstreichen die Notwendigkeit einer differenzierten Betrachtung für eine optimale therapeutische Herangehensweise und ein optimales Outcome.
Therapieleitfaden: frühzeitige versus verzögerte definitive operative Versorgung
Circa 1–17% aller das OSG betreffenden Frakturen präsentieren sich bei Erstvorstellung im luxierten Zustand.9 Diese Verletzungen erfordern eine sorgfältige Abwägung hinsichtlich des optimalen Zeitpunkts für die definitive osteosynthetische Versorgung, da dieser einen erheblichen Einfluss auf die Komplikationsrate sowie das postoperative Outcome haben kann.
Die Dringlichkeit der frühzeitigen Reposition und Ruhigstellung luxierter OSG-Frakturen ergibt sich durch die potenzielle Gefahr eines periartikulären Weichteilschadens. Die Reposition kann sofort, ohne Anfertigen eines Röntgenbildes, im luxierten Zustand erfolgen, denn eine Bildgebung vor Reposition erhöht die Chancen für einen erfolgreichen ersten Versuch der Gelenksreposition nicht.10,11
Im Falle einer erfolgreichen geschlossenen Reposition gibt es kein allgemein anerkanntes Protokoll für die Weiterbehandlung dieser Verletzungen.12 Leitliniengemäss wäre eine sofortige osteosynthetische Versorgung des OSG angebracht.13,14 Nur bei gleichzeitigen Weichteilverletzungen im Sinne von offenen Frakturen steigt das Risiko für Komplikationen im Langzeit-Outcome nach direkter Versorgung immens.15,16
Bei geschlossenen Frakturen gibt es bezüglich der Komplikationsrate bei frühzeitiger versus verzögerte definitive operative Versorgung keine klaren Aussagen in der Literatur. Schepers et al. zeigten in ihrem Literatur-Review einen signifikanten Einfluss auf die Anzahl der Wundkomplikationen je nach Versorgung innerhalb von 24h versus >24h (0% versus 11%, p=0,004). Auch Höiness et al. konnten bei definitiver osteosynthetischer Versorgung <8 Stunden versus >5 Tage einen signifikanten Unterschied bezüglich der Komplikationsrate (7% versus 41%, p=0,0018) sowie der Anzahl der Wundinfekte (3% versus 17,6%) zeigen.15,16 Hawkins et al. präsentierten hingegen komplett konträre Ergebnisse. Hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Risikos für eine verzögerte Frakturheilung, eine fehlende Frakturheilung (Pseudarthrose) oder Wundkomplikationen je nach Versorgung innerhalb von 0–3, 3–7 oder >7 Tagen.17 Auch Tantigate et al. fanden keinen signifikanten Unterschied in der Rate der Weichteilkomplikationen je nach Versorgung innerhalb von <24 Stunden oder >24 Stunden.18
Eindeutige Ergebnisse liefern die Untersuchungen zur Hospitalisationszeit bei frühzeitiger versus verzögerte definitive operative Versorgung. Eine verzögerte definitive osteosynthetische Versorgung führt klar zu einer signifikant längeren Hospitalisationszeit.11 Diese Zeit verlängert sich je nach Studie um 1 bis 12 Tage;16,20,21 bei initialer Anlage eines Fixateur externe verlängert sich die Hospitalisationsdauer um rund 7 Tage.22 Durch den verlängerten stationären Aufenthalt ergeben sich erwartungsgemäss höhere Gesundheitskosten pro Patient.20,23 Murray et al. zeigten, dass die durchschnittlichen Krankenhauskosten pro Patient bei Anlage eines Fixateur externe fast doppelt so hoch sind wie bei Patienten, die direkt osteosynthetisch versorgt werden (9454±3392£ vs. 4730±2341£).22
Fazit
Die Entscheidung zwischen frühzeitiger und verzögerter definitiver osteosynthetischer Versorgung von luxierten OSG-Frakturen lässt sich nicht allein durch den aktuellen Wissensstand der Forschung beantworten und erfordert somit eine individuelle Abwägung der spezifischen Patientenparameter. Es gibt Hinweise darauf, dass die frühzeitige Versorgung bei adäquaten Weichteilverhältnissen zu einem geringeren Risiko für postoperative Komplikationen, einer verkürzten Hospitalisationsdauer, geringeren Gesundheitskosten und einem äquivalenten funktionellen Outcome führt.
Möglichkeiten der Immobilisation bis zur definitiven Versorgung: Fixateur externe versus Gips
Sollte eine definitive Frakturversorgung zeitnah nicht erfolgen können, gibt es für die zwischenzeitliche Immobilisation zwei bewährte Verfahren der Immobilisation: den sprunggelenküberbrückenden Fixateur externe und den Gips.
Die Ruhigstellung im reponierten Zustand im Gips ist eine einfache und kosteneffektive Möglichkeit, ohne Notwendigkeit einer sofortigen chirurgischen Intervention. Die aktuelle Literatur zeigt jedoch, dass bei bis zu 50% der Sprunggelenksluxationsfrakturen, welche im Gips ruhig gestellt wurden, eine sekundäre Reposition aufgrund eines Repositionsverlustes erforderlich ist (Abb.1).24–26 Ein Repositionsverlust ist während der Gipsruhigstellung signifikant häufiger als bei einer Immobilisation mittels Fixateur externe (50% versus 4%, p<0,01).27
Abb. 1: Beispiel einer suffizienten Reposition und Ruhigstellung im Gips sowie einer erneuten Redislokation im Verlauf, welche im durchgeführten CT detektiert wurde
Das posteriore Malleolarfragment (PMF) erwies sich als unabhängiger Risikofaktor für die Instabilität während der Gips-Ruhigstellung.28 Ein Verhältnis >10% zwischen der Grösse des PMF und der gesamten tibialen Gelenkfläche ist mit einer höheren Redislokationsrate verbunden (65% versus 18%, p=0,016).29 Gerlach et al. präsentierten den Cut-off für einen signifikant häufigeren Repositionsverlust im Gips bei einem PMF-Anteil von ≥22,5% (p<0,001).28 Zusätzlich erhöht sich das Risiko für eine Redislokation durch das Abklingen des Ödems und die Rückbildung der Schwellung, wodurch sich auch die Passform des angelegten Gipses verändert.30
Eine Redislokation verursacht nicht nur zusätzliche Schmerzen und Unzufriedenheit bei den Patienten, sondern prädisponiert auch für Weichteilkomplikationen und osteochondrale Läsionen, die im Verlauf zu Arthrose führen können. Zusätzlich wird das Abschwellen der Weichteile verzögert, wodurch sich wiederum die Zeit bis zur definitiven Versorgung verlängert.24,25 Auch weist die Ruhigstellung im Gips im Vergleich zum Fixateur externe ein erhöhtes Risiko für Hautnekrosen auf (22% versus 6%).31
Der Fixateur externe hat sich insbesondere bei Patienten mit bestehender Weichteilproblematik oder nach Polytrauma als Mittel der Wahl zur temporären Stabilisierung etabliert.32 Er erzielt eine stabile Reposition und Fixierung durch axialen Zug und Ligamentotaxis.33 Verglichen mit der Gipsruhigstellung zeigen sich beim Fixateur externe signifikant geringere Redislokationsraten (0% versus 50%, p<0,01) wie auch ein wesentlich geringeres Risiko für Hautnekrose (0% versus 18%, <0,01).27 Jedoch ist das Risiko für eine Pininfektion im Verlauf nicht wegzudiskutieren.33 Dieses Risiko wird in der Literatur (am ehesten aufgrund uneinheitlicher Terminologie) zwischen 5% und 69% angegeben und hängt im Wesentlichen von der Liegedauer des Fixateur externe ab.34,35 In einer aktuellen Studie von Shah et al. mit 96 Patienten ergab sich eine Rate von 15% an revisionspflichtigen frühzeitigen Pinlockerungen.36
Bei Patienten älter als 60 Jahre, also bei geriatrischen Frakturen, konnte gezeigt werden, dass es keine signifikanten Unterschiede im 6-Monats-Outcome bezüglich Funktionalität bei Ruhigstellung im Gips versus Fixateur externe gibt.26
In einer eigenen retrospektiven Untersuchung von 134 Patienten mit dislozierten OSG-Luxationsfrakturen konnten wir auch zeigen, dass das alleinige Vorhandensein eines PMF signifikant häufiger zu einer insuffizienten Reposition im Gips während der präoperativen Ruhigstellung führt (51% versus 29%, p=0,035). Ein PMF>20% der tibiotalaren Gelenksfläche erwies sich als Prädiktor für eine insuffiziente präoperative Ruhigstellung im Gips (Sensitivität 60%, Spezifität 81%). Des Weiteren zeigten die insuffizient reponierten OSG-Luxationsfrakturen eine signifikant längere Dauer bis zur definitiven operativen Versorgung (6 versus 5 Tage, p=0,041).
Fazit
Auch die optimale Art der Immobilisation bis zur definitiven osteosynthetischen Versorgung nach OSG-Luxationsfraktur ist nicht abschliessend geklärt. Jedoch zeigt sich der Fixateur externe klar überlegen in Bezug auf das Redislokationsrisiko, insbesondere bei grossem PMF und hinsichtlich des Risikos für Hautnekrosen.
Literatur:
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