©
Getty Images/iStockphoto
Stellenwert der Navigation der Hüfte: Review der aktuellen Evidenz und Ausblick
<p class="article-intro">Navigations- und roboterunterstützte Systeme sind seit Längerem in Verwendung und haben in der Vergangenheit unterschiedliche Resultate gezeigt. Die Einführung neuer Systeme soll frühere Schwachpunkte korrigieren und dadurch die Reproduzierbarkeit und die Genauigkeit in der Hüftendoprothetik verbessern.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Computernavigation und die Roboter-assistierte Navigation repräsentieren neue Hilfsmittel mit dem Potenzial, „Ausreißer“ in der Implantatpositionierung zu minimieren und in schwierigen Fällen, bei Patienten mit ungewöhnlicher Anatomie, zu helfen.</li> <li>Klinische Vorteile der Navigation werden bemerkbar werden, sobald die derzeitigen modernen Instrumente Langzeitergebnisse zeigen und unsere Technologien sich noch weiterentwickelt haben.</li> </ul> </div> <p>Der kurz- als auch der langfristige Erfolg in der primären Hüfttotalendoprothetik ist mit der korrekten Rekonstruktion der Biomechanik des künstlichen Hüftgelenks verbunden. Dies beinhaltet die Rekonstruktion des Rotationszentrums und Offsets, die korrekte Position der Pfanne und des Schaftes (Anteversion, Inklination und Antetorsion) und die Korrektur der Beinlänge. Abweichungen von diesen Parametern durch Planungsfehler und intraoperative Fehlinterpretationen können eine erhöhte Rate von Komplikationen, wie einer eingeschränkten postoperativen Beweglichkeit (ROM) und einem postoperativen Impingement der Implantate, bedingen, was wiederum zu erhöhtem Abrieb, Inlaybruch oder Luxationen führen kann.<sup>1</sup> Diese Komplikationen haben ein vermehrtes Implantatversagen mit erhöhten Revisionsraten und schließlich unzufriedene Patienten zur Folge.<sup>2</sup><br /> Bei der Verwendung der konventionellen Freihandtechnik sind sowohl eine genaue präoperative Planung als auch die intraoperative Umsetzung der Planung wichtig, um eine korrekte Position und Funktion der Implantate zu erreichen. Einfache Methoden wie die Markierung der Implantatposition auf präoperativen Röntgenbildern oder die Verwendung von intraoperativen Bildwandlerkontrollen können eine Hilfestellung geben.<sup>3, 4</sup> Um diese Methoden anzuwenden, braucht es jedoch auch eine gewisse Erfahrung des Operateurs mit einem guten dreidimensionalen Vorstellungsvermögen, um eine adäquate Genauigkeit zu erreichen.<sup>5, 6</sup> Frühere Studien konnten zeigen, dass mit konventionellen Methoden selbst erfahrene Operateure selten eine genau reproduzierbare Implantatposition erreicht hatten. In einer rezenten Arbeit konnte gezeigt werden, dass mehr als 50 % der von erfahrenen Chirurgen implantierten Pfannen außerhalb einer von Lewinnek et al.<sup>7</sup> definierten Sicherheitszone platziert waren.<sup>8</sup></p> <h2>Navigation: computergestützte Systeme</h2> <p>Navigationssysteme verwenden patientenspezifische anatomische Daten und Informationen, um die menschliche subjektive Beurteilung der relativen Position der chirurgischen Instrumente und Implantate durch berechnete präzise chirurgische Entscheidungen zu ersetzen. Robotersysteme verwenden computergesteuerte Instrumente, welche den Chirurgen bei der Durchführung spezifischer Abschnitte der Operation unterstützen. Die erste Verwendung eines CT-assistierten Roboters wurde erstmals 1992 beschrieben.<sup>9</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1705_Weblinks_s25_abb1.jpg" alt="" width="954" height="702" /></p> <h2>Aktuelle Evidenz der Hüftnavigation</h2> <p><strong>Vorteile</strong><br /> Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass mithilfe der Navigation eine akkurate Rekonstruktion der Pfannenposition möglich ist, während die Zahl der „Outliers“ reduziert werden kann.<sup>10–18</sup> Ein systematischer Review von insgesamt 400 Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied betreffend die mittlere Pfanneninklination oder Anteversion zwischen konventionellen und navigierten HTEP, aber die navigierten HTEP waren gekennzeichnet durch signifikant weniger Variabilität in der Pfannenposition und geringeres Risiko für Pfannenpositionierung außerhalb der „Sicherheitszone“. <sup>12</sup> Auch in einer eigenen Studie, welche 2014 publiziert wurde (Lass et al.), zeigte sich mithilfe der Navigation eine höhere Genauigkeit der Pfannenposition hinsichtlich der Anteversion im Vergleich zu konventionellen Techniken.<sup>13</sup><br /> Die Navigation kann auch helfen, eine ausgeglichene Beinlänge wiederherzustellen. Eine Studie aus dem Jahr 2014 konnte zeigen, dass navigierte Hüftendoprothesen weniger Abweichungen vom Zielwert (über 5mm Beinlängendifferenz und „femoral offset“) zeigen.<sup>19</sup> Andere Studien zeigten eine Beinlängenrekonstruktion innerhalb von 6mm, verglichen mit der Gegenseite, in über 95 % der Fälle.<sup>20</sup> Nakamura et al. zeigten ebenfalls eine ausgeglichene Beinlänge für Robotic-THA.<sup>21</sup> Obwohl es zahlreiche Evidenz gibt, dass dadurch die Genauigkeit verbessert und die Ausreißer verringert werden, ist bis jetzt nicht geklärt, ob diese radiologischen Vorteile auch klinische Verbesserungen bringen. Einige Chirurgen argumentieren, dass die Navigation aufgrund des fehlenden Beweises eines klinischen Benefits die zusätzlichen Kosten und Bemühungen nicht wert sei.<br /> <br /> <strong>Nachteile</strong><br /> Renkawitz et al. zeigten in einer rezenten randomisierten kontrollierten Studie (RCT), in welcher konventionelle Hüften mit „imageless“-navigierten Hüften verglichen wurden, keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Patientenzufriedenheit, klinischen Outcomes und „range of motion“ nach einem Jahr.<sup>22</sup> Eine weitere RCT zeigte keinen Unterschied in klinischen Scores oder beim Polyethylenabrieb nach 10 Jahren, wenn man konventionelle mit der navigierten Hüftendoprothetik verglich.<sup>23</sup><br /> Höhere Kosten: Robotersysteme benötigen im Vorfeld bestimmte finanzielle Investitionen, für den Roboter und die Software (1 Million Dollar oder mehr), sowie jährliche Wartungen und verursachen laufende Kosten in jedem einzelnen Fall, wie für die präoperative Computertomografie.<br /> Höherer Zeitaufwand: Durch die „Imageless“-Navigation ist die Operationszeit aufgrund der zusätzlichen Registrierungsschritte um etwa 12–18 Minuten verlängert, obwohl diese Zeit durch zunehmende Erfahrung mit dem System verkürzt werden kann.<sup>13, 19, 22</sup> Die OP-Zeit ist auch durch die Verwendung von Robotern verlängert, sie wird aber ebenfalls im Rahmen der Lernkurve des Operateurs kürzer. Die Gesamt-OP-Zeit verkürzte sich von 80 auf 70 Minuten zwischen den ersten 35 und 100 MAKO-Roboter-Fällen.<sup>24</sup><br /> Die derzeit vorliegende Evidenz unterstützt nicht eindeutig ein Navigationssystem! Jede Art der Navigation hat Vorteile und Nachteile, welche je nach chirurgischem Fall abzuwägen sind.<br /><br /> <strong>Vorteile der „Imageless“-Navigation</strong></p> <ul> <li>Verglichen mit der Roboternavigation erfordert diese weniger investiertes Kapital;</li> <li>erspart dem Patienten eine Röntgenbestrahlung und die Ausgaben für ein präoperatives CT;</li> <li>sehr geringer Aufwand für das Set-up für den einzelnen Fall;</li> <li>mit den meisten Systemen kompatibel;</li> <li>Robotersysteme verlangen spezielle Implantatsysteme und sind nur mit wenigen Systemen kompatibel.</li> </ul> <p><strong>Vorteile der „image-based systems“ und der Robotersysteme</strong></p> <ul> <li>höhere Genauigkeit bei minimal invasiven Zugängen und bei adipösen Patienten;</li> <li>Genauigkeit bei der „Imageless“-Navigation von der Genauigkeit des Chirurgen bei der Abtastung der Landmarks abhängig („garbage in – garbage out“);</li> <li>genauere Positionierung der Implantate in dysplastischen Hüften und anderen Fällen, in denen anatomisch korrekte Landmarks fehlen.</li> </ul> <h2>Conclusio</h2> <p>Image-based- und Robotersysteme bedeuten zusätzliche Kosten und Strahlungsbelastung für den Patienten und haben eine flache Lernkurve. „Imageless“-Navigationssysteme helfen dem Chirurgen intraoperativ bei einer optimalen Komponentenpositionierung und Achsenbestimmung, mit weniger Kosten und Strahlung als auch einfacherer Operationstechnik. Die Computernavigation und die roboterassistierte Navigation repräsentieren neue Hilfsmittel mit dem Potenzial, „Ausreißer“ in der Implantatpositionierung zu minimieren und in schwierigen Fällen, bei Patienten mit ungewöhnlicher Anatomie, zu helfen.</p> <h2>Ausblick</h2> <p>Das Konzept der kombinierten Anteversion für die Ausrichtung der Implantate beim Hüftgelenksersatz ist eine neue und innovative Technik, welche 2008 von Dorr beschrieben wurde. Der maximale Impingement- freie Bewegungsumfang der Hüfte ist das eigentliche Ziel beim funktionellen Ansatz der kombinierten Anteversion. Ein Konflikt zwischen Prothesenhals und Pfannenrand verursacht Luxationen, vermehrten Abrieb und Lockerungen.<sup>25–28</sup> Dieses Konzept läuft dem traditionellen Arbeitsablauf bei der Implantation von Hüftendoprothesen zuwider: Die Pfanne wird zuerst befestigt und wenn dann alle Implantate befestigt sind, kann man die möglicherweise suboptimale Position erkennen. Man müsste also die femorale Antetorsion, genauer: die zukünftige Schaftposition, vorher bestimmen, um darauf reagieren zu können. Dies gilt umso mehr, als die zementfreie Befestigung des Schaftes immer häufiger wird und die primär stabile Implantation eine Korrektur des Schaftes durch den Operateur kaum zulässt.</p> <h2>Kombinierte Anteversion</h2> <p><strong>Derzeitige Situation</strong><br /> In den letzten Jahren haben verschiedene Studiengruppen unter der Leitung von namhaften Chirurgen verschiedene Standarddefinitionen für den Zielbereich der kombinierten Anteversion festgelegt (Tab. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1705_Weblinks_s25_tab1.jpg" alt="" width="1417" height="1094" /><br /><br /> <strong>Zukünftige Situation</strong><br /> Bildfreie Navigationssysteme könnten hier zukünftig für den Operateur eine wertvolle intraoperative Hilfe sein, um eine bestmögliche Pfannenposition in Abhängigkeit von der kombinierten Anteversion, der knöchernen Überdachung und verfügbaren Implantatmodellen zu erreichen. Der postoperative luxationsfreie Bewegungsumfang als solcher ist ein wichtiges Maß für die Ergebnisqualität und könnte in Zukunft auch für Kostenträger und Patienten an Bedeutung gewinnen. Sofern Gewährleistungsansprüche, z.B. aus integrierten Versorgungsverträgen, entstehen, bietet diese Dokumentation auch für den Operateur eine gewisse Sicherheit.<br /> Beim funktionell orientierten Konzept der kombinierten Anteversion wird die Position von Schaft und Pfanne beim Hüftgelenksersatz aufeinander abgestimmt. Dies führt zu geringerem postoperativem Impingement mit einem gesteigerten ROM. Mithilfe der Navigation kann intraoperativ die zukünftige Antetorsion des Schaftes bestimmt und bei der Pfannenimplantation berücksichtigt werden. Die Navigationstechnik eröffnet bei der Verwirklichung funktioneller Konzepte neue Perspektiven. Ein großes Potenzial besteht hierbei in der Berücksichtigung der individuellen Biomechanik. Dies ist bereits in einigen Studien beschrieben. Um das Konzept der kombinierten Anteversion zu verwirklichen, benötigte man jedoch zwei fixe Referenzpunkte, nämlich einen Referenzstern im Bereich des Beckenkammes an der dicksten Stelle des Darmbeinkamms, welcher mit zwei Bohrdrähten befestigt wird, und einen Referenzstern am distalen Femur, welcher am distalen Drittelpunkt anterolateral befestigt wird (Abb. 2).<br /> Zusätzlich bietet die moderne Navigation auch weitere Zusatztools wie ein „3D planning“, in welchem eine Sicherheitszone für Standardbewegungen sowie komplexe Bewegungen, abhängig von Implantattyp, Implatatgröße und -position möglich ist.<br /> Die Herausforderung der Evaluation der Ergebnisse und der Effizienz von Navigationssystemen ist, dass die Computertechnologie sich so schnell entwickelt, dass diese bereits obsolet ist, sobald Langzeitergebnisse einzelner Systeme verfügbar sind. Daher spiegeln Studien, welche die Ergebnisse von Patienten evaluieren, die vor 10 Jahren ein Implantat erhalten haben, die derzeitige Technologie nicht akkurat wider.<br /> Klinische Vorteile der Navigation werden aber bemerkbar werden, sobald die derzeitigen modernen Instrumente Langzeitergebnisse zeigen und unsere Technologien sich noch weiterentwickelt haben.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1705_Weblinks_s25_abb2.jpg" alt="" width="1456" height="489" /></p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Biedermann R et al.: J Bone Joint Surg [Br] 2005; 87-B: 762-9 <strong>2</strong> Renner L et al.: EFORT Open Rev 2017; 1(5): 205- 10 <strong>3</strong> Kuroda K et al.: Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134: 727-33 <strong>4</strong> Sariali E et al.: Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98: 151-8 <strong>5</strong> Dorr LD et al.: J Bone Joint Surg Am 2009; 91- A: 2598-604 <strong>6</strong> Callanan MC et al.: Clin Orthop Relat Res 2011; 469: 319-29 <strong>7</strong> Lewinnek GE et al.: J Bone Joint Surg Am 1978; 60-A: 217-20 <strong>8</strong> Saxler G et al.: Int Orthop 2004; 28: 198-201 <strong>9</strong> Paul HA et al.: Clin Orthop Relat Res 1992; 285: 57-66 <strong>10</strong> Xu K et al.: Int J Surg 2014; 12: 528-33 <strong>11</strong> Dorr LD et al.: Clin Orthop Relat Res 2007; 465: 92-9 12 Beckmann J et al.: Acta Orthopaedica 2009; 80(5): 538-44 <strong>13</strong> Lass R et al.: J Arthroplasty 2014; 29(4): 786-91 <strong>14</strong> Domb BG et al.: Clin Orthop Relat Res 2014; 4 72(1): 329-36 <strong>15</strong> Domb BG et al.: J Arthroplasty 2015; 30(12): 2208-18 <strong>16</strong> Elson L et al.: Hip Int 2015; 25(6): 531-6 <strong>17</strong> Keshmiri A et al.: Arch Orthop Trauma Surg 2015; 135(5): 723-30 <strong>18</strong> Davis ET et al.: J Arthroplasty 2015; 30(1): 55-60 <strong>19</strong> Weber M et al.: Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10): 3150-8 <strong>20</strong> Ellapparadja P et al.: J Arthroplasty 2015; 30(6): 1002-7 <strong>21</strong> Nakamura N et al.: Clin Orthop Relat Res 2010; 468(4): 1072-81 <strong>22</strong> Renkawitz T et al.: Bone Joint J 2015; 97-B(7): 890-8 <strong>23</strong> Parratte S et al.: Clin Orthop Relat Res 2016; 474(10): 2085-93 <strong>24</strong> Redmond JM et al.: J Arthroplasty 2015; 30(1): 50-4 <strong>25</strong> Callanan MC et al.: Clin Orthop Relat Res 2011; 469(2): 319-29 <strong>26</strong> Tsukada S, Wakui M: J Orthop Sci 2010; 15(6): 758-63 <strong>27</strong> Parratte S, Argenson JN: J Bone Joint Surg Am 2007; 89-A: 494-9 <strong>28</strong> Kalteis T et al.: J Bone Joint Surg Br 2006; 88-B: 163-7</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
Wachstumslenkende Eingriffe an der unteren Extremität
Minimalinvasive wachstumslenkende Eingriffe als Alternative zu komplexen Osteotomien oder aufwendigen Verlängerungsoperationen gehören zum Standardinstrumentarium des Kinderorthopäden. ...
Weichteilverletzungen der kindlichen Hand
Weichteilverletzungen der kindlichen Hand reichen von oberflächlichen Hautlazerationen bis hin zu tiefgreifenden Schädigungen auch funktioneller Einheiten oder neurovaskulärer Strukturen ...
Scheibenmeniskus bei Kindern und Jugendlichen
Der Scheibenmeniskus ist eine angeborene anatomische Fehlbildung, die meist den lateralen Meniskus betrifft und häufig asymptomatisch bleibt. In einigen Fällen können sich jedoch ...