Sehnenpathologien im Leistungs- und Breitensport: Entzündungsbehandlung neu gedacht

Im Sport spielen Sehnen eine entscheidende Rolle bei der Förderung von Spitzenleistungen von Sportlern. Sie sind jedoch oft anfällig für Überbeanspruchung und mechanische Belastung, was zu einem Spektrum von Sehnenpathologien führt. Das Verständnis der komplexen Mechanismen der Sehnenfunktion, die Aufklärung der Ursachen von Sehnenverletzungen und die Umsetzung wirksamer Präventions- und Behandlungsstrategien sind für medizinisches Fachpersonal, das mit der Erhaltung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit von Sportlern betraut ist, von grösster Bedeutung.

Hauptsächlich aus dicht gepackten Kollagenfasern zusammengesetzt besitzen Sehnen eine bemerkenswerte Zugfestigkeit (bis zu 1,8 Tonnen Gewichtskraftäquivalent). Kollagenfibrillen, die grundlegenden Struktureinheiten von Sehnen, sind parallel ausgerichtet und ähneln einem eng gewebten Seil. Diese Anordnung ermöglicht es den Sehnen, Kräfte effizient von Muskeln auf Knochen zu übertragen. Wenn Tenozyten wiederholt und kontrolliert auf Zug belastet werden, kommt es zur Stimulation: Es wird dann mehr Kollagen produziert und die Sehen werden standfester.^1,2

(Patho-)Physiologie

Das von Cook et al. vorgeschlagene Konzept der Sehnenpathologie als Kontinuum legt nahe, dass sich Sehnenpathologien in verschiedenen Stadien entwickeln, die von der reaktiven Tendinopathie bis zur degenerativen Tendinopathie reichen.³ Die reaktive Tendinopathie, das Anfangsstadium, ist durch entzündliche Prozesse (auch damage-assoziierte molekulare Prozesse genannt) im Paratenon und Friktionen sowie folgende Ödeme in der Sehne gekennzeichnet, welche nahezu ausschliesslich eine mechanisch-metabolische Ursache zugrunde liegen haben. Dieses Stadium ist oft mit entsprechender Belastungsadaptation und Rehabilitation reversibel. Wenn eine reaktive Tendinopathie jedoch unbehandelt bleibt, kann sie zu einer Sehnenschädigung führen, die durch weitere Kollagen-Desorganisation und reduzierte Sehnenelastizität gekennzeichnet ist. Im letzten Stadium, der degenerativen Tendinopathie, erfährt die Sehne erhebliche strukturelle Veränderungen, die zu anhaltenden Schmerzen und eingeschränkter Funktion führen. Dieses Stadium ist oft schwieriger zu behandeln und kann aggressivere Eingriffe erfordern.³

Sportarten, die mit repetitiven Bewegungen verbunden sind, wie Laufen, Springen und Werfen, belasten Sehnen übermässig, was zu strukturellen Schäden und Tendinopathien führen kann. Ungeeignete Trainingstechniken, biomechanische Fehlstellungen und unpassendes Schuhwerk können zu abnormalen Belastungen von Sehnen führen, was Reizungen und strukturelle Schäden folgen lassen kann.

Die Mikrozirkulation, die Blutversorgung des Paratenons, spielt eine entscheidende Rolle für die Gesundheit und Funktion von Sehnen. Eine schlechte Mikrozirkulation kann zu einer unzureichenden Nährstoffversorgung der Sehne führen, was deren Fähigkeit zur Reparatur und Regeneration beeinträchtigt. Bei Tendinopathie sind die Mikrozirkulation und somit die Sehnenernährung über die Diffusionsprozesse sowohl im mittleren als auch im Ansatzbereich der Sehne reduziert.⁴

Die Prävalenz von z.B. dem «Jumperʼs Knee», der patellaren Tendinopathie, ist in einer Untersuchung bei Eliteathleten im Volleyball mit 42% am höchsten, gefolgt von Basketballspielern mit 36% und Fußballspielern mit 25%. Diese Ergebnisse unterstreichen das erhöhte Risiko von Sehnenverletzungen im Profisport.⁵

Sehnenverletzungen sind nicht nur im Profisport, sondern auch im Freizeitsport ein häufiges Problem. Hobbysportler sind zwar einer geringeren Trainingsintensität ausgesetzt, können jedoch ebenfalls durch Überbeanspruchung und ungünstige Bewegungsabläufe Sehnenverletzungen erleiden. In den Sehnen können sich dann Mikrotraumen sammeln, die durch wiederholte Überbeanspruchung entstehen. Diese schwächen die Sehne und erhöhen das Risiko für einen vollständigen Riss.⁶

Bei lang bestehenden (chronischen) Sehnenbeschwerden finden sich zwar keine oder marginale Anzeichen einer chemischen Entzündung, jedoch können hohe Konzentrationen des Neurotransmitters Glutamat nachgewiesen werden. Glutamat spielt eine Rolle bei der Schmerzempfindung, was darauf hindeutet, dass chronische Sehnenschmerzen durch eine neurogene Entzündung verursacht werden können.⁷

Degenerative Prozesse, die mit dem Alterungsprozess in Verbindung gebracht werden, können ebenfalls zu Sehnenpathologien führen. Mit zunehmendem Alter nimmt die Kollagendichte in Sehnen ab, was zu einer verminderten Elastizität und Belastbarkeit führen kann. Im Alter erhöht sich jedoch die Anzahl an sogenannten Cross-links, welche die Sehnenstruktur verbessern und die Sehnenbelastbarkeit wieder kompensatorisch erhöhen.⁸ Bezüglich des Risikos für Sehnenrisse in Bezug auf das Alter heisst das, dass vor allem die Inaktivität im Alter mit verminderter Kollagenproduktion und möglicherweise weitere Begleitpathologien wie Diabetes, Hypertonie oder Medikamenteneinflüsse die Sehnenqualität negativ beeinflussen.

Therapieformen

Die nicht chirurgische Behandlung von patellarer Tendinopathie, einschliesslich Belastungsadaptation gemäss VAS-Skala, exzentrischem Training und Physiotherapie, ist bei der Behandlung von patellarer Tendinopathie im Freizeitsport wirksam.⁹ Bei Athleten hingegen sind 50% 10 Jahre nach der ersten Episode von Jumperʼs Knee immer noch von Schmerzen oder Funktionsbeeinträchtigungen betroffen. Die Schmerzdauer liegt in älteren Studien im Durchschnitt bei 32 Monaten.¹⁰

Tendoloading

Exzentrik

Exzentrisches Training, bei der Muskel-Sehneneinheiten beim Dehnen kontrahieren (Bremsbelastung), hat sich als Eckpfeiler der Sehnenrehabilitation etabliert. Die höhere Wirksamkeit exzentrischer Übungen gegenüber alternativen Behandlungsmodalitäten, wie Ruhe und Dehnung, ist bei der Behandlung der Patellarsehnen-Tendinopathie nachgewiesen.¹¹ Bezüglich des optimalen Behandlungszeitpunktes ist anzumerken, dass für die Wirksamkeit exzentrischen Trainings während der Wettkampfsaison kein signifikanter Unterschied in Bezug auf Schmerz oder Funktion im Vergleich zu Sportlern, die ihr reguläres Trainingsprogramm fortsetzten, nachgewiesen werden konnte. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass exzentrische Übungen zwar zweifellos für die Sehnenrehabilitation von Vorteil sind, der Zeitpunkt ihrer Implementierung jedoch möglicherweise an die spezifischen Anforderungen des Sports des Athleten und die Schwere der Verletzung angepasst werden muss. Ein schrittweiser und gut strukturierter Ansatz ist entscheidend, um weitere Verletzungen zu vermeiden und die Sehnenerholung zu optimieren.¹²

Isometrik

Isometrische Übungen, bei denen Kraft gegen ein unbewegliches Objekt ausgeübt wird, bieten einen komplementären Ansatz für die Sehnenrehabilitation. Sie bewirken eine signifikante Schmerzlinderung und verminderte neuromuskuläre Hemmung (ein Phänomen, das zu einer Beeinträchtigung der Funktion bei Sehnenpathologien beiträgt). Damit sind sie als wertvolle Ergänzung zum exzentrischen Training zu sehen, indem sie eine sofortige Schmerzlinderung bieten und die Sehnenfunktion verbessern.¹³ Ein weiterer Vorteil des isometrischen Trainings ist die Wirksamkeit auch während einer laufenden Wettkampfsaison.

Studien konnten auch zeigen, dass die Prokollagenausschüttung mit dem isometrischen Training fast genauso hoch ist wie bei Stimulierung der Tenozyten durch das exzentrische Training (Abb. 1).²

Die Kombination aus exzentrischen und isometrischen Übungen, zugeschnitten auf die individuellen Bedürfnisse des Athleten und die spezifische Sehnenpathologie, kann einen umfassenden und effektiven Ansatz für die Sehnenrehabilitation bieten. Dabei ist die zweimal tägliche Ausführung über einen Mindestzeitraum von 8–12 Wochen unerlässlich. Durch die Berücksichtigung von Schmerz (Belastungen bis VAS-Skala 3 sind dabei problemlos zu tolerieren) und Funktion können Sportler ihre Genesung beschleunigen und mit neuer Kraft zu ihrem Sport zurückkehren.

Tendon Neuroplastic Training

Das Tendon Neuroplastic Training (TNT) stellt einen relativ neuen Ansatz für die Sehnenrehabilitation dar und geht über traditionelle Methoden hinaus, um die neuromuskuläre Grundlage von Sehnenverletzungen zu adressieren. Im Gegensatz zu traditionellen Kraftübungen, die die maximale Kraftproduktion betonen, konzentriert sich TNT auf kontrollierte «Tendoloading»-Übungen, die in einem vorgegebenen Tempo durchgeführt werden. Überlastungsverletzungen führen oft zu einer veränderten sensomotorischen Kontrolle der beteiligten Muskeln und Sehnen, was zu aberranten Bewegungsmustern führt, die das verletzte Gewebe weiter belasten. Zusätzlich gibt es eine Inhibition des Neurokortex, die wie eine Bremse auf die Durchführung des optimalen Sehnentrainings wirkt. TNT adressiert dieses Problem, indem es durch das Metronom-gesteuerte Training diese Motorkortexbremse aushebelt und auf die Neuroplastizität des neuromuskulären Systems abzielt, um eine optimale Kontrolle und Koordination wiederherzustellen, wodurch das Risiko von erneuten Verletzungen verringert wird. Es fördert die Rekrutierung geeigneter Muskelfasern, verbessert die Propriozeption und verfeinert die sensomotorische Kontrolle. Die rhythmische Natur der Übungen erleichtert die Bildung neuer neuronaler Verbindungen und optimiert Bewegungsmuster. Bei verschiedenen Sehnenpathologien, einschließlich Patellartendinopathie, Achillessehnenentzündung und Tennisellenbogen, konnte die Effektivität bewiesen werden.¹⁴

Extrakorporale Stosswellentherapie

Die extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT), eine weitere nicht invasive Behandlungsmethode, hat sich als vielversprechende Option zur Behandlung von Tendinopathien herausgestellt (Abb. 2). ESWT kann die Schmerzempfindung modulieren, indem sie Entzündungsprozesse reduziert und die Endorphinfreisetzung erhöht. Sie verbessert die Kollagensynthese und stärkt damit die Struktur der Sehne.¹⁵ Die Wirksamkeit wurde für Achillessehnentendinopathie, Patellarsehnentendinopathie und Epicondylitis lateralis gegenüber Placebo untersucht und zeigte mit einem geeigneten «Tendoloading»-Programm eine gute bis exzellente Effektivität von 60–90%.^16–18 Die Unterschiede zwischen fokussierter und radialer Stosswellentherapie sind dabei nicht sehr gross.

Injektionstherapien

Sklerosierung

Die Sklerosierungstherapie ist eine minimalinvasive Behandlung, bei der ein sklerosierendes Mittel in die Neovaskularisationsgefässe der betroffenen Sehne extratendinös injiziert wird. Das sklerosierende Mittel soll die Neogefässe und die begleitenden Neonerven, welche sich regelhaft in den Gefässwänden der Neogefässe befinden, veröden. Die Wirksamkeit von Polidocanol (2%) ist für Achillessehnen und Patellarsehnen belegt: Es führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion (50–60%) und Funktionsverbesserung (60–70%) nach einem Zeitraum von 12 Wochen.^19,20

PRP

Die «Platelet-rich-plasma»(PRP)-Therapie ist eine regenerative Behandlungsmethode, bei der autologes Blutplasma in die betroffene Sehne injiziert wird (Abb. 3). PRP enthält Wachstumsfaktoren und andere bioaktive Substanzen, die die Sehnenheilung und -reparatur fördern sollen. Patienten, die mit PRP-Therapie behandelt wurden, hatten nach 6 resp. 12 Monaten eine signifikante Schmerzreduktion und eine signifikante Verbesserung ihrer Funktion im Vergleich zu den Patienten, die mit Placebo behandelt wurden. Die PRP-Therapie weist teilweise eine ähnliche Effektivität wie operative Behandlungen auf. Dabei scheint pures PRP effektiver zu sein, als leukozytenreiches.^21,22 PRP-Behandlungen für Patellasehnen, Achillessehnentendinopathien in der mittleren Portion und Plantarfasziosen sind in der Zwischenzeit mit einem Evidenzlevel I klar evidenzbasiert.

High Volume Injections

Die sogenannten «High Volume Injections» (HVI) sind in der Frühphase der Tendinopathien indiziert. Die Injektion von hochvolumiger Kochsalzlösung kann die damage-assoziierten Inflammationsprozesse modulieren und verbessert die Ernährungslage der Sehnen, auch indem die bei Tendinosen häufig auftretenden Verklebungsreaktionen (Abb. 4) zwischen Paratenon und der Achillessehne gelöst werden können und die pathologischen Neovaskularisationen reduziert werden. HVI in Kombination mit exzentrischem Training bei chronischen Achillessehnentendinosen sind effektiver als exzentrisches Training alleine. Langzeitresultate nach einem Jahr zeigten bei HVI und PRP gleich gute Erfolge.

Kortison und Lokalanästhetika

Kortisoninjektionen paratendinös, intratendinös oder in die Bursa infiltriert stellen ein relevantes Risiko für (Teil)-Rupturen dar.²³ Noch dramatischer sind die Komplikationsrisiken bei kortison(mit)bedingten Sehnenpathologien. Dort zeigen sich Zahlen von 56% Wundheilungsstörungen oder 22% Rerupturen – dies aufgrund der Kollagenschädigung durch das Kortison an der Haut und der Sehnentextur (Abb. 5).^24,25 Ebenso ist erwiesen, dass Lokalanästhetika kurzfristig die Reissfestigkeit der Achillessehne eine Woche nach Injektion um fast 20% reduzieren können.²⁶

Das Prinzip der Entzündungsmodulation/-auflösung

Ein deutlich fortschrittlicher und sehr zukunftsträchtiger Ansatz, z.B im Rahmen der HVI, ist die Verwendung von verschiedenen Wirkstoffen aus der Natur, darunter Boswelliasäuren (AKBA), Celastrol und Cannabidiol, um die Entzündungsauflösung zu fördern. Auch das natürliche Arzneimittel Traumeel® S erwies sich hierbei als vielversprechend im Sinne der Entzündungsauflösung statt wie bisher üblich einer auflösungshemmenden Blockade.²⁷ Das TR 14 (Traumeel®) kann nachweislich die damage-assoziierten molekularen (entzündlichen) Prozesse (DAMPs) so modulieren, dass diese schneller ablaufen und der Übergang in die Reparaturphase der Heilung vorangetrieben wird. Konkret heisst das für die Sehnenheilung, dass die Entzündungsfaktoren, insbesondere IL-1β und TNF-α, zum Verschwinden gebracht werden müssen, damit die begleitende neurogene Entzündung bei Tendinopathien verschwindet und die Sehnenstammzellen wieder das wichtige Scleraxis exprimieren, ohne dass kein hochwertiges Kollagen Typ I produziert wird. Diese neueren Erkenntnisse werden in naher Zukunft die Sehnenbehandlungen stark beeinflussen und voranbringen, insbesondere aber auch hoffentlich weiter weg vom Kortison und den langfristig potenziell sehnenschädigenden NSAR.^24,28

Operative Therapie

Die operative Therapie ist stets als Ultima Ratio zu sehen. Bei rein sehnigen, therapieresistenten Tendinopathien besteht sie aus einem Debridement des defekten Gewebes. Bei Ansatztendinopathien ist die operative Therapie aufgrund von oft begleitenden mechanischen Störungen teilweise frühzeitig zu diskutieren, insbesondere wenn grosse Knochensporne, z.B. im Bereich des Patellaunterpoles, oder Haglund-Exostosen vorhanden sind und somit eine mechanische Störung provozieren, aber auch bei relevanten Teilrissen (meist ab 30% Sehnenquerschnitt). Die Operation kann ein effektives Verfahren zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung sein. Die Ergebnisse sind jedoch nicht immer dauerhaft und hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter Art und Lokalisation der Tendinopathie, Schweregrad der Schädigung, Alter und Aktivitätsniveau des Patienten sowie die teilweise sehr relevanten Komplikationsrisiken insbesondere nach Kortisonbehandlungen. Daher ist es wichtig, die Indikationen für die Operation sorgfältig zu prüfen und die Patienten über die lang dauernde Rehabilitation, die möglichen Risiken und Komplikationen aufzuklären.²⁹

Literatur: