Rund ums Knie: von konservativ bis operativ

Bei der Jahrestagung des Berufsverbandes der Österreichischen Fachärzte für Orthopädie (BVdO) stand diesmal das Kniegelenk im Fokus: ein Auszug aus dem Programm im Rückblick.

Trotz des Wintereinbruchs mit damit einhergehendem Verkehrschaos fanden 163 Besucher:innen am 2. Dezember den Weg ins Haus der Ingenieure, um an der BVdO-Jahrestagung teilzunehmen. „Alles rund ums Knie“ lautete das Hauptthema, das in Fachvorträgen von verschiedenen Seiten betrachtet wurde. Davor gab es aber noch einen gesundheitspolitischen Block.

Prof. Dr. Ronald Dorotka berichtete über den aktuellen Stand betreffend die 15a-Vereinbarungen der Finanzausgleichsverhandlungen, die ja eine starke Beschneidung der Kompetenzen und Mitspracherechte der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) vorgesehen hatten. Nach Verhandlungen mit dem Gesundheitsministerium wurden die Pläne zum Teil wieder geändert. So wurde zum Beispiel die geplante Aut-idem-Wirkstoffverschreibung ersatzlos gestrichen und die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) wird auch künftig keine Einzelverträge mit Ärzt:innen ohne Gesamtvertrag abschließen können.

Vorläufig auf unbestimmte Zeit verschoben wurde das für 2026 geplante Einfrieren der Honorare, wenn kein Gesamtvertrag vorliegt. Dass Kassenstellen in Zukunft durch die Sozialversicherungen ohne Mitspracherecht der ÖÄK vergeben werden, bleibt Gegenstand von weiteren Verhandlungen. Eine wichtige Veränderung wird ab 2025 schlagend: Wer dann seinen Vertrag mit der ÖGK kündigt, wird auch keine Verträge mehr mit kleinen Kassen abschließen können.

„E-Card und ELGA werden ab 2026 verpflichtend, sofern technisch möglich und verhältnismäßig“, berichtete Dorotka weiter. Die verpflichtende ICD-10-Codierung wird kein Gesetz, sondern nach aktuellem Stand eine ministerielle Verordnung werden.

Trotz erreichter Teilerfolge wird der Einfluss der ÖÄK auf die Gesundheitsversorgung geschmälert. „Umso wichtiger ist ein starker Berufsverband“, betonte Dorotka. Nähere Informationen zur Mitgliedschaft beim BVdO findet man unter www.austrian-orthopaedics.com/mitgliedschaft.

Podiumsdiskussion „Nur gemeinsam sind wir stark“

Über den aktuellen Ausbildungsstand sowie Trends und Herausforderungen der Zukunft diskutierten unter Leitung von Doz. Florian Sevelda Prof. Dr. Ronald Dorotka, Dr. Richard Maier (Bundesfachgruppenobmann Unfallchirurgie) und als Vertreterin der jungen Generation Doz. Madeleine Willegger. Dr. Volker Steindl, Bundesfachgruppenobmann des neuen Faches Orthopädie und Traumatologie (OT) war ebenfalls geladen, war jedoch aufgrund des Schneechaos auf dem Weg von Tirol nach Wien im Verkehr stecken geblieben und konnte an der Diskussion leider nicht teilnehmen.

Seit 8Jahren werden nun schon Ärzt:innen im neuen Fach OT in Österreich ausgebildet. Mittlerweile ist ihr Anteil etwa gleich hoch wie der von Fachärzt:innen in den beiden „alten“ Fächern Orthopädie und orthopädische Chirurgie bzw. Unfallchirurgie. Alle drei zusammen bilden mit einer Anzahl von über 3700 die zweitgrößte Fachgruppe in der Ärztekammer. Allerdings, so Maier, sei in den nächsten Jahren ein Pensionierungsschub zu erwarten, wie aus der Altersverteilung zu schließen ist. Es gilt also, rechtzeitig für Nachwuchs zu sorgen.

„Durch die Zusammenlegung der Fächer ist die Ausbildung in OT äußerst umfangreich geworden, der Trend wird daher in Richtung Spezialisierung gehen“, meinte Willegger. Nach der Grundausbildung sind Wahlmodule zu absolvieren. Die praktische Umsetzung dieses Modells erweist sich jedoch mitunter als schwierig, denn nicht alle Lehrkrankenhäuser können alle Spezialisierungen mit den geforderten Fallzahlen anbieten.

Für Studierende, die vorhaben, im niedergelassenen Bereich tätig zu werden, sei die Ausbildung in Lehrpraxen ideal, um die Praxis möglichst früh kennenzulernen, meinten übereinstimmend alle Diskutanten. Die Grundausbildung kann laut Ausbildungsordnung bis zu 50% in einer Lehrpraxis absolviert werden. Jedoch fehlt es an genügend Angeboten dafür.

Dennoch sieht Dorotka die Zukunft des neuen Faches „heute optimistischer als noch vor ein paar Jahren“. Denn: „Alle drei Fachgruppen werden respektiert und informiert und die Zusammenarbeit funktioniert gut.“ In einigen Bundesländern sprechen die drei Fachgruppen bereits „eine Sprache“, bestätigte Maier. Die Forderung des Ministeriums nach einem einzigen Ansprechpartner für alle drei Fächer werde sich in Zukunft von selbst erfüllen, nicht zuletzt durch das Wachsen der Gruppe der OT-Fachärzt:innen.

Regenerative Medizin bei Knorpelschäden

„Knorpeldefekte im Knie sind sehr häufig: Sie werden bei 60% aller Arthroskopien gefunden, sind aber oft klinisch noch stumm“, erklärte Prof. Dr. Stefan Nehrer, Zentrum für regenerative Medizin, Krems. Im Frühstadium sind die Schäden noch beeinflussbar, bei Defekten über 2cm² ist die Prognose deutlich schlechter.

Nach der Defektgröße richtet sich auch die Wahl der Behandlung. Bei kleineren Defekten reicht oft schon das Débridement, um die Symptome effektiv zu lindern. Wichtig sei, so Nehrer, beim Débridement auch das degenerative Gewebe rund um den eigentlichen Defekt zu entfernen. Das heißt, dass die wahre Defektgröße erst nach dem Débridement feststeht.

Hinter knochenmarkstimulierenden Techniken (z.B. Anbohren, Abrasion, Mikrofrakturierung) steht die Idee, das Wachstum im subchondralen Knochen anzuregen. „Diese Methoden eignen sich zur Defektfüllung, aber man muss wissen, dass hier kein Knorpelgewebe, sondern höchstens knorpelartiges Gewebe entsteht“, betonte Nehrer. Wie man heute weiß, degeneriert dieses Gewebe nach einigen Jahren. Außerdem zeigt der solcherart behandelte subchondrale Knochen Veränderungen, die jede nachfolgende Behandlung erschweren. Für größere Defekte werden Knorpelzelltransplantationstechniken empfohlen, z.B. die matrixinduzierte autologe Chondrozyten-Transplantation (MACT) oder die Minced-Cartilage-Technik, bei der zerkleinerter Knorpel mit thrombozytenreichem Plasma vermischt wird.

Bei jeder Knorpelbehandlung ist es wichtig, etwaige Achsfehlstellungen zu korrigieren, betonte Nehrer. Neueste Studien weisen außerdem darauf hin, dass der Erfolg einer Knorpelbehandlung unter anderem davon abhängt, ob eine Inflammation vorhanden ist: Entzündungen verschlechtern die Ergebnisse. „Knorpelzellen leben von Diffusion. Wenn der Knorpel nicht bewegt wird, wird er nicht ernährt“, erinnerte Nehrer abschließend. Bewegung ist daher auch bei Arthrose unbedingt empfehlenswert.

Osteochondritis dissecans (OCD) am Knie

„Wenn eine OCD am Kniegelenk auftritt, ist zu 77% der mediale Femurkondyl betroffen“, erklärte Prof. Dr. Catharina Chiari, Orthopädisches Spital Speising, Wien. Die Symptome sind zunächst belastungsabhängige Schmerzen. Blockaden und Krepitation treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Die OCD ist aber oft auch symptomlos. Differenzialdiagnostisch sind davon physiologische Irregularitäten der Ossifikation, die bei Kindern zwischen 6 und 8 Jahren in unbelasteten Arealen, typischerweise posterior, auftreten können, zu unterscheiden. Röntgen und MRT sind zur Diagnose obligatorisch. Nach dem MRT-Befund richtet sich auch die Klassifikation nach Dipaola.¹ Ein modifiziertes Klassifikationssystem auf Grundlage der Arthroskopie haben Carey et al. 2016 publiziert.²

„Für die Behandlung der OCD gibt es keine klare Evidenz“, sagte Chiari. Ein Therapiealgorithmus wie 2023 von Schreiner et al. in einer Übersichtsarbeit dargestellt (JATROS Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2/2023) kann allerdings empfohlen werden. Bei noch offenen Wachstumsfugen und stabilen Läsionen hat die konservative Therapie hohe Erfolgschancen. Chirurgische Optionen sind je nach Läsionsgröße und Lokalisation: retrograde Anbohrung, Refixation des Fragments, OATS, MACT oder Rekonstruktion mittels Allograft. Instabile Läsionen sollten so weit wie möglich refixiert werden. Bioresorbierbare Pins oder Schrauben aus Allograft sind zu bevorzugen.

Wie zuvor Prof. Nehrer betonte auch Prof. Chiari, dass auf Achsfehlstellungen geachtet werden muss und diese mitzubehandeln sind: „Sonst bringt die Knorpelbehandlung keinen langfristigen Erfolg.“

Manuelle Therapie am Arthroseknie

„Degenerationsbedingte Funktionseinschränkungen eines Gelenks führen zu Sehnen- und Muskelverkürzungen, zu Muskelatrophien und insgesamt zu muskulären Dysbalancen, die sich wiederum auf die Gelenksfunktion und die weitere Degeneration negativ auswirken“, erklärte Priv.-Doz. Dr. Arnulf Pascher, Graz. Zudem kommt es über die Stimulierung von Mechano-, Schmerz- und Propriozeptoren zur Auslösung eines neurophysiologischen Reflexes, die über das Wide-Dynamic-Range-Neuron des Rückenmarks eine muskuläre, entzündliche und sogar vegetative Reflexantwort verursacht. Diese verstärkt wiederum die Funktionseinschränkung im Gelenk und die Symptome wie Schmerz, Schwellung, Kapseleinsteifung und Muskeltonuszunahme. Die konservative Arthrosetherapie ist eine 3-Säulen-Therapie:³ Ziel ist erstens die Verbesserung des Gelenkspiels durch manualmedizinische Grifftechniken mit Mobilisationen, Traktionen und Manipulationen. Zweitens der symmetrische Aufbau der gelenkführenden Muskulatur durch manualmedizinische Weichteiltechniken, Kraft- und Koordinationstraining. Drittens die Verbesserung des Knorpels durch ernährungsmedizinische Supplementierung von hauptsächlich Sulfaten. „Auf diese Weise kann auch am Kniegelenk vor allem bei mäßiggradiger Arthrose regulierend eingegriffen werden“, so Pascher. Dies wird unterstützt durch neue Grundlagenforschung, die darauf hinweist, dass sich durch progressives Stretching die Kollagenausrichtung in der Gelenkkapsel und den Sehnen ändert⁴ und sogar fibrotische und entzündliche Veränderungen reduziert werden können.⁵ Die Verbesserung der faszialen Gleitfähigkeit führt zu einer besseren Gewebsversorgung über interstitielle Pathways.⁶ Schon kurzzeitiges Dehnen führt zur Verminderung der Muskelsteifigkeit und Verlängerung der Muskulatur und Sehnen.⁷ Selbst bei schon arthrotischen Kniegelenken könnten daher von manueller Medizin noch positive Effekte erwartet werden, meinte Pascher: „Knorpel wird dadurch zwar nicht aufgebaut, aber Beweglichkeit und Funktion werden verbessert, das Gelenk wird entlastet und Schmerz reduziert.“

An Tumoren denken

„Das Knie ist ein häufiger Manifestationsort für primäre orthopädische Tumoren“, so Assoc. Prof. Dr. Philipp Funovics, Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Wien. Insgesamt sind solche Tumoren aber selten, daher sei es vor allem wichtig, überhaupt daran zu denken. „Das Hauptproblem bei Tumoren des Bewegungsapparates ist, dass sie übersehen bzw. nicht früh genug diagnostiziert werden“, betonte Funovics. Daher gilt: „Jede unklare Weichteilschwellung, jeder auftretende Knochenschmerz und jedes Krankheitsbild, das nicht offensichtlich einem allgemein-orthopädischen Symptomenkomplex zuzuordnen ist, ist ein Tumor, solange dieser nicht ausgeschlossen ist.“ Guidelines für Diagnose, Behandlung und Follow-up gibt von der European Society for Medical Oncology (ESMO) für Knochensarkome⁸ sowie für Weichteiltumoren⁹.

Achsfehlstellungen mitkorrigieren

Priv.-Doz. DDr. Christian Albrecht, Orthopädisches Spital Speising, Wien, zeigte anhand von 4 Fallbeispielen die Grenzen des Gelenkserhalts auf. „Kombinierte Gelenkspathologien stellen per se keine Kontraindikation für den Gelenkserhalt dar“, so sein Fazit. „Sie müssen jedoch gemeinsam adressiert werden.“ Er wies auf das regenerative Potenzial von Beinachsenkorrekturen hin, wobei schon Abweichungen ab 3 Grad adressiert werden sollten, wenn Begleitpathologien vorliegen. „Allografts können nicht alles, aber sie stellen eine bedeutende Erweiterung des therapeutischen Spektrums dar“, schloss Albrecht.

Halbschlitten versus Totalendoprothese

Laut einer Metaanalyse, die untersuchte, welche Kompartimente bei Kniearthrose betroffen sind, ist mit 27% die isolierte mediale Gonarthrose die häufigste Lokalisation.¹⁰ 50% aller Gonarthrosen betreffen nur ein Kompartiment. „Trotzdem werden zu 90% totale Knieendoprothesen implantiert und nur zu 10% Teilprothesen“, sagte Doz. Florian Sevelda. Der Grund dafür ist, dass in Registerdaten schlechtere Implantatüberlebensraten für Schlittenprothesen im Vergleich zur Totalendoprothese ausgewiesen werden. Sevelda berichtete jedoch, dass an spezialisierten Zentren mit hoher Operationsfrequenz pro Operateur die Raten des revisionsfreien Überlebens von Schlitten versus KTEP durchaus vergleichbar sind.^11–13 Geringere Invasivität, schnellere Rehabilitation, physiologische Gelenkskinematik, höhere Patientenzufriedenheit und geringere Patientensterblichkeit seien die Vorteile der Schlittenprothese im Vergleich zur Totalendoprothese.^14,15 Hinsichtlich der Funktion ergab eine Auswertung von Registerdaten, dass Schlittenprothesen vor allem bei der Flexion signifikant besser abschneiden als Totalendoprothesen.¹⁶

„Durchwegs ist von Schlittenprothesen eine bessere Funktion zu erwarten, vor allem in den ersten Wochen nach der OP“, so Sevelda. Die ideale Indikation für die mediale Schlittenprothese sei die isolierte anteromediale Gonarthrose Grad 4 ohne extraartikuläre Fehlstellung mit intaktem vorderem Kreuzband (VKB) und Redressierbarkeit des Kniegelenks in orthograde Stellung. Eine absolute Kontraindikation ist die fortgeschrittene Arthrose im kontralateralen Kompartiment oder retropatellar. Ein insuffizientes VKB stellt für Sevelda eine relative Kontraindikation dar.

Bei allen Vorteilen bringt die Schlittenprothese auch einige Herausforderungen mit sich, z.B. ist der sagittale Schnitt in die Tibia technisch schwierig und birgt das Risiko für eine Tibiafraktur. „Schlittenprothesen verzeihen kaum Fehler“, so Sevelda. Die Implantation sollte deshalb in spezialisierten Zentren von erfahrenen Operateur:innen durchgeführt werden.

Vom mechanischen zum kinematischen Alignment

Immer mehr Patient:innen werden mit Knietotalendoprothesen versorgt. „Jedoch sind etwa 20% aller Empfänger mit dem Ergebnis nicht zufrieden“, berichtete Priv.-Doz. Dr. Ulrich Koller, MSc, Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Wien. Sie klagen über Schmerzen, reduzierte ROM und Bewegungseinschränkungen im Alltag. Es wird deshalb nach Optimierungsmöglichkeiten gesucht, sowohl beim Implantatdesign als auch bei der Präzision der Implantation. Eine Möglichkeit wird im Erreichen eines kinematischen Alignments gesehen, das laut Literatur zu besseren Ergebnissen als mechanisches Alignement führt.^17–21 Ziel des kinematischen Alignments ist die Wiederherstellung der originären Kniekinematik. Darüber sollten die Patient:innen vor der OP aufgeklärt werden, denn manche erwarten vielleicht ein „ganz gerades“ Knie, so Koller abschließend.

Quelle:

Literatur: