Revision des Ellenbogens – eine besondere Herausforderung

Jatros

Autor:

OA Dr. Christian Krasny, MBA, MSc

Spezialteamleiter Hand- und Ellenbogenchirurgie, I. Orthopädische Abteilung, Orthopädisches Spital Speising, Wien E-Mail: christian.krasny@oss.at

07.07.2016

Revisionsoperationen stellen Chirurgen immer vor eine große Herausforderung. Erschwerend kommen beim Ellenbogen die oft sehr brüchige Knochensituation, multiple Voroperationen, veränderte anatomische Strukturen (z.B. Nerven) und die deutlich höhere Infektionsrate dazu. Ein führungsloses Ellenbogengelenk bedeutet einen nahezu vollständigen Funktionsverlust der oberen Extremität. Dies muss bei Revisionseingriffen insofern beachtet werden, als „Girdlestone“-Zustände keine brauchbare Alternative darstellen. Auch Arthrodesen nach gescheiterten Gelenksersätzen gestalten sich ob des ausgeprägten Knochenverlustes sehr schwierig und sind – wenn überhaupt – nur unter Verwendung von freien vaskularisierten Knochentransplantaten (z.B. Fibula) möglich. <hr /> Der Gelenksersatz am Ellenbogen (TEA) stellt bei den Hauptindikationen, wie der rheumatoiden Arthritis und der posttraumatischen Arthrose, eine durchaus effektive Behandlungsmöglichkeit dar. Verglichen mit anderen Gelenksersatzoperationen an Hüfte und Knie wird der Gelenksersatz am Ellenbogen deutlich seltener durchgeführt und ist demnach eine &bdquo;low-volume surgery“, wie es in einer kürzlich publizierten US-amerikanischen Analyse heißt. Daten von mehr als 3.000 Fällen aus dem Beobachtungszeitraum 2007 bis 2011 wurden dabei ausgewertet. Darin wurde die durchschnittliche Komplikationsrate mit 3 % , die Infektionsrate mit 0,4 % , die Revisionsrate mit 0,5 % und die jährliche Zunahme der OP-Zahlen mit ca. 6 % beschrieben. 4 % der operierten Ellenbogen mussten in diesem Zusammenhang innerhalb des ersten Monats nach TEA nochmalig stationär behandelt werden.1 Die englische Arbeitsgruppe um Simon Frostick, die eine prospektive Studie über den &bdquo;Discovery Elbow“ (damals Fa. Biomet) publiziert und 100 Fälle über 24–108 Monate dokumentiert hat, beschreibt eine Infektionsrate von 2 % sowie Lockerungsraten von 5 % bei primären TEA und 12 % nach Revisionseingriffen. Periprothetische Frakturen wurden mit ca. 7 % beziffert.2 Realistisch muss zurzeit mit Revisionsraten von bis zu 12 % in Fällen der Hauptindikationen wie rheumatoider Arthritis und posttraumatischer Arthrose sowie nach der Versorgung osteoporotischer distaler Humerusfrakturen innerhalb von 10 Jahren gerechnet werden. Auch die Infektionsrate (abhängig von Grunderkrankung und unterschiedlichen Voroperationen) ist im Vergleich zu anderen Gelenksersatzoperationen deutlich höher (3–15 % ) anzusetzen.3–5 Allgemein können häufige Ursachen, die zu einem Revisionseingriff führen, wie folgt aufgelistet werden: <ul> <li>periprothetische Frakturen</li> <li>Protheseninfektionen</li> <li>aseptische Lockerungen</li> <li>mechanische Prothesenkomplikationen</li> <li>Trizepsinsuffizienz</li> <li>Nervenschäden</li> </ul> <h2>Periprothetische Frakturen</h2> Diese Komplikation stellt wie in vielen anderen Revisionsfällen unterschiedlichster Implantate eine besondere Herausforderung dar. O’Driscoll et al berichten über eine fünfprozentige Häufigkeit nach primärer TEA.6 Wesentlich ist dabei die Beurteilung der Implantatfestigkeit im Knochen. Röntgen- und CT-Aufnahmen stellen integrative diagnostische Tools dar. Häufiger finden sich Frakturen am Humerus als an der Elle, da dort größere Hebelkräfte zustande kommen. Die Mayo-Klassifikation der periprothetischen Frakturen am Ellenbogen hat sich zur Festlegung eines Behandlungsalgorithmus sehr bewährt. Liegen Frakturen der Epikondylen vor, die sich nicht in den Schaft fortsetzen und keine wesentliche Dislokation aufweisen, so kann durchaus mit einer kurzfristigen Ruhigstellung das Auslangen gefunden werden, da diese knöchernen Strukturen weder für die Stabilität noch für die Implantatverankerung notwendig sind. Meist erfolgt eine knöcherne oder straff-bindegewebige Heilung, sodass keine weiteren Beschwerden zu erwarten sind. Auch Schräg- oder Spiralfrakturen an der Schaftprothesenspitze im Humerus können durch einen Ober-Unterarmgips für sechs bis acht Wochen konservativ zur stabilen Ausheilung, ohne eine wesentliche Bewegungseinschränung des Gelenkes, gebracht werden (Abb. 1–2). In allen anderen Fällen müssen die osteosynthetische Frakturversorgung (ORIF) und/oder der Implantatwechsel auf ein erweitertes Revisionsimplantat überlegt werden. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite70_1.jpg" alt="" width="688" height="551" /> Da wir an unserer Abteilung seit einigen Jahren das Implantat &bdquo;Discovery Elbow“ (Fa. Lima) in Verwendung haben, greifen wir im Revisionsfall auf die Erweiterung der Humeruskomponente durch das &bdquo;Comprehensive SRS System“ (Fa. Zimmer-Biomet) zu (Abb. 3–6). Damit kann auch bei fehlendem distalem Humerus durch unterschiedlich lange Stems eine stabile intramedulläre Verankerung gewährleistet werden. Die Verbindung mit Komponenten des &bdquo;Discovery Elbow“-Systems ist problemlos, sodass bei intakter und fester Ellenkomponente diese belassen werden kann und nur die Kondylenverbindung getauscht werden muss. Weiters ist die Erweiterbarkeit unter Einbeziehung des Schultergelenkes bis zum &bdquo;Total-Humerus“ möglich. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite70_2.jpg" alt="" width="" height="" /> <h2>Protheseninfektionen</h2> Hierbei sind sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie die allgemeinen Richtlinien der septischen Gelenkschirurgie bei liegenden Endoprothesen zu beachten. Im Speziellen gibt es bis dato keinen einheitlichen Algorithmus, wie im Falle einer infizierten Ellenbogenprothese optimal vorzugehen ist. In der Studie von Morrey et al 2015 wurden die Möglichkeiten des Debridements mit Prothesenerhalt, der zweizeitige Wechsel sowie die Resektionsarthroplastik beschrieben.7 Einigkeit herrschte darüber, dass bei Infektionen, die akut und innerhalb von 30 Tagen nach der Primär-OP auftreten, durchaus ein Debridement mit Spülung und Wechsel des Polyethylenteiles in Erwägung gezogen werden kann. Spül-Saug-Drainagen am Ellenbogen halte ich aufgrund eines möglichen Kompartimentsyndroms am Unterarm durch austretende Spülflüssigkeit für gefährlich. Außerdem ist der Nutzen dieses Vorgehens insgesamt als fraglich anzusehen. Die antibiotische Therapie ist zumeist eine Kombinationstherapie und richtet sich nach dem Antibiogramm. Infektionen, die später oder &bdquo;schleichend“ auftreten, erfordern ein zweizeitiges Vorgehen. So wird im ersten OP-Schritt die Prothese entfernt und ein Spacer implantiert. Nach Ausheilung des Infektes wird eine neue Prothese eingesetzt. Üblicherweise liegen dazwischen 8–12 Wochen. Dabei ist zu beachten, dass nach Prothesenentfernung das Gelenk keinerlei Stabilität aufweist. Auch die stabile Lage eines Zementspacers ist aufgrund des fehlenden Gelenksschlusses sowie der mangelhaften Verankerungsmöglichkeit extrem schwierig. Vorgefertigte Zementspacerformen existieren nicht. Somit ist man gezwungen, sich ebensolche zu &bdquo;basteln“. Als Form für den Humerus eignen sich 10ml- und 20ml-Injektionen, die mit Zement ausgegossen und T-förmig über einen 2mm-Bohrdraht im rechten Winkel verbunden werden. Diesen kann man in den Humerusschaft einstecken (Abb. 7–8). Trotz Spacer erreicht man keine Stabilität oder ausreichende Gelenksführung. Erschwerend kommt hinzu, dass die Entfernung der Prothesenteile häufig nur mit knöcherner Abdeckelung von Humerus und/oder Ellenschaft möglich ist. Die Knochendeckel müssen mit Cerclagen refixiert werden. All dies trägt negativ zur Stabilität des liegenden Spacers bei und stellt Sollbruchstellen des Implantatlagers dar. Postoperativ ist daher die Gipsruhigstellung unumgänglich. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite71_1.jpg" alt="" width="" height="" /> <h2>Aseptische Lockerung</h2> In rezenten Studien zeigen die Kaplan-Meier-Kurven über 10 Jahre eine 80- bis 85 % ige Überlebensrate.8 Durch die Änderung des Koppelmechanismus von einer starren &bdquo;constrained“ auf eine &bdquo;semiconstrained“ Variante, die eine Varus-valgus-Beweglichkeit von ca. 3–5° zulässt, konnte ein mechanischer Faktor, der über Hebelkräfte zur Lockerung der Humeruskomponente führt, erheblich entschärft werden. Auch die Verbesserung der Zementierungstechnik durch Einsatz von &bdquo;Low viscosity“-Zement im Ellenbereich trägt zur längeren Implantathaltbarkeit bei. Trotzdem ist in 2 % der Fälle aufgrund aseptischer Implantatlockerungen innerhalb von 5–10 Jahren ein Revisionseingriff notwendig.2 Nicht selten sind Lockerungen mit Frakturen oder Fissuren des Humerus- oder Ellenschaftes vergesellschaftet. Vorsicht ist hierbei beim Zementieren geboten, da durch den Zement-austritt Strukturen, wie z.B. der N. radialis, im mittleren Oberarmdrittel thermisch geschädigt werden können. Daher empfiehlt sich bei Revisionseingriffen neben der routinemäßigen Identifikation und Darstellung des N. ulnaris auch die des N. radialis. Für den &bdquo;Discovery Elbow“ werden unterschiedliche Stemlängen sowohl humeral (100mm, 150mm) als auch ulnar (75mm, 115mm) angeboten. Betrifft die Lockerung ausschließlich den Humerusteil, so kann bei intaktem Knochenlager eine länger gestielte Komponente implantiert werden (Abb. 9–10). Die Koppelung mit der Elle über das Kondylenlager ist größenunabhängig. Liegen größere Defekte am distalen Humerus verwenden wir das &bdquo;Comprehensive SRS System” (Fa. Zimmer-Biomet). <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite71_2.jpg" alt="" width="510" height="474" /> <h2>Mechanische Prothesenkomplikationen</h2> Implantatbrüche werden in der Literatur mit einer Prävalenz von ca. 1,2 % für die Humerus- und von ca. 0,6 % für die Ellenkomponente angegeben. Athwal et al beschrieben einen Häufigkeitsgipfel 5–8 Jahre nach Implantation.9 Ein weiteres Problem betrifft den Polyethylenabrieb des Kondylenlagers. Geschätzt wird, dass es in ca. 1 % der Fälle bei &bdquo;semiconstrained“ Prothesen durch den PE-Abrieb (&bdquo;bushing“) zu klinischen Problemen wie Osteolysen oder Instabilitäten kommt.10 Ursache sind Scherkräfte, die bei Varus- und Valgus-Bewegung auf das Kondylenlager wirken und damit das Winkelausmaß vergrößern (Abb. 11). Durch Varus/Valgus-Stressaufnahmen kann das Ausmaß der Instabilität im Röntgen dargestellt werden. Der chirurgische Wechsel des Kondylenlagers ist vergleichsweise einfach durchzuführen. <h2>Trizepsinsuffizienz</h2> Der dorsale Zugang zum Ellenbogen erfordert es, den M. triceps brachii entweder nur auf die Seite zu halten oder zu splitten oder scharf vom Olekranon abzupräparieren oder auch eine Osteotomie des Olekranons durchzuführen. Dementsprechend können &bdquo;Triceps-on“- und &bdquo;Triceps-off“-Zugänge unterschieden werden. Ein intakter Muskel gewährleistet nicht nur die aktive Streckung, sondern dient auch als wichtiger Weichteilmantel zur Deckung des dorsalen Gelenksbereiches. Die Prävalenz von Trizepsschwächen und Funktionsstörungen wird mit 3–13 % angegeben.5, 11 &bdquo;Triceps-off“-Zugänge verursachen einen ca. 20 % igen Kraftverlust im Vergleich zu &bdquo;Triceps-on“-Zugängen. Im Revisionsfall lösen wir die Sharpey’schen Fasern vom Olekranon ab (&bdquo;triceps-off“) und versuchen, den gesamten Muskel-Kapsel-Faszienschlauch nach radial abzupräparieren. Die Refixation erfolgt mit gekreuzten transossären Nähten (vorzugsweise FiberWire) durch das Olekranon. Risse der Trizepssehne erfordern in den meisten Fällen ein chirurgisches Vorgehen. Techniken wie die primäre Naht mit oder ohne Umkehrplastik bis hin zu freien Sehnentransplantaten und Augmentationstechniken mittels M. anconeus kommen zur Anwendung. <h2>Nervenverletzungen</h2> Die intraoperative sorgfältige Darstellung des N. ulnaris und N. radialis (bei Revisionsfällen) ist wesentlich, um Nervenverletzungen zu vermeiden. Der direkte Nervenschaden ist im Vergleich zu indirekten Schäden durch Traktion oder Temperatur (aushärtender und/oder ausgetretener Zement) selten. Auch bei unverletzten Nerven sind Parästhesien in den jeweiligen Autonomgebieten in ca. 40 % der Fälle zu erwarten.4, 5 Diese erholen sich großteils innerhalb von 2 bis 3 Monaten. Wesentlich ist die spannungsfreie und weichteilgeschützte Bettung der Nerven im Gelenksbereich. Nerven dürfen keinesfalls dem Implantat direkt anliegen oder bei Extension/Flexion im Ellenbogen überdehnt werden. Nicht selten erfolgt daher die submuskuläre Ventralverlagerung des N. ulnaris. Alternativ kann auch durch subkutanes Fettgewebe ein geeignetes Nervenlager geschaffen werden. In diesem Zusammenhang ist es sehr wichtig, den neuen Verlauf des oder der Nerven im OP-Bericht zu beschreiben, da bei Revisionseingriffen die verletzungsfreie Darstellung in Narbengebieten erschwerend hinzukommt. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Hanbing Zhuo et al: Total elbow arthroplasty in the United States: evaluation of cost, patient demographics, and complication rates. Orthopedic Reviews 2016; 8: 6113 2 Alizadehkhaiyat O: Total elbow arthroplasty: a prospective clinical outcome study of Discovery Elbow System with a 4-year mean follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2015; 24(1): 52-9 3 Sneftrup SB et al: Revision of failed total elbow arthroplasty with use of a linked implant. JBJS Br 2006; 88(1): 78-83 4 Krenek L et al: Complication and revision rates following total elbow arthroplasty. J Hand Surg Am 2011; 36(1): 68-73 5 Toulemonde J et al: Complications and revisions after semi-constrained total elbow arthroplasty: a mono-centre analysis of one hundred cases. Int Orthop 2016; 40(1): 73-80 6 O’Driscoll SW, Morrey BF: Periprosthetic fractures about the elbow. Orthop Clin North Am 1999; 30: 319-325 7 Somerson JS et al: Diagnosis and management of periprosthetic elbow infection. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(23): 1962-71 8 Mukka S et al: Semiconstrained total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis patients: clinical and radiological results of 1-8 years follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 2015; 135(5): 595-600 9 Athwal et al: Revision total elbow arthroplasty for prosthetic fractures. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(9): 2017-26 10 Goldberg SH et al: Modes of wear after semicon-strained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(3): 609-619 11 Dachs RP et al: Total elbow arthroplasty: outcomes after triceps-detaching and triceps-sparing approaches. J Shoulder Elbow Surg 2015; 24(3): 339-47 </div>

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