Der mediale unikondyläre Kniegelenkersatz

Der unikondyläre Kniegelenkersatz erlebt eine Renaissance. Bei geeigneter Indikation bietet er funktionelle Vorteile gegenüber der Totalendoprothese (K-TEP), setzt jedoch eine sorgfältige Patient:in-enselektion und hohe operative Expertise voraus. Neue Entwicklungen wie Robotik und individualisiertes Alignment könnten dabei die Präzision weiter verbessern.

Renaissance eines unterschätzten Verfahrens

Die isolierte mediale Gonarthrose ist die mit Abstand häufigste Manifestationsform der Kniegelenksarthrose. Gemäß Angaben in der Literatur wären bis zu 40–50% aller Patient:innen, die sich einem Kniegelenk-ersatz unterziehen, prinzipiell auch für einen unikondylären Ersatz („unicompartmental knee arthroplasty“, UKA) geeignet. Die tatsächliche Anwendungsrate in den Endoprothesenregistern liegt jedoch seit Jahren stabil bei 3,5% in den USA, 4,5% in Australien (2025), 10,3% in Großbritannien (2024) und 11,6% in Schweden (2024) – mit erheblicher Streuung zwischen einzelnen Operateur:innen, Zentren und Ländern.

Zwischen Anspruch und Realität

Diese Diskrepanz ist nicht zufällig. Sie ist Ausdruck einer bis heute nicht abschließend gelösten Spannung.

Die Schlittenprothese liefert – wenn korrekt umgesetzt – das funktionell bessere Ergebnis, jedoch verzeiht sie deutlich weniger Fehler als die bikondyläre Total-endoprothese. Der konzeptionelle Kern des unikondylären Ersatzes liegt dabei im Erhalt beider Kreuzbänder und des kontralateralen Kompartiments. Damit bleiben der mediale Drehpunkt („medial pivot“), das physiologische Roll-Gleit-Verhalten und der femorale Rollback weitgehend erhalten. Auch die propriozeptive Rückmeldung des vorderen Kreuzbandes (VKB) bleibt bestehen. Die Gruppe um Justin Cobb konnte in Ganganalysen zeigen, dass sich sowohl der mediale als auch der laterale Schlitten näher an der nativen Kniekinematik bewegen als jede TEP-Variante.

Ein anderes Operationsprinzip

K-TEP-Verfechter mit wenig UKA-Erfahrung tendieren zu dem Ausspruch: „Only surgeons with half a brain perform half a knee.“ Jedoch verfolgt der unikondyläre Ersatz ein grundlegend anderes Operationsprinzip. Die UKA ist eine tatsächliche Resurfacing-Operation und keine Rekonstruktion. Ziel ist die Wiederherstellung der präarthrotischen Gelenklinie und der nativen Bandspannung – nicht die Herstellung einer normierten Beinachse. Eine Überkorrektur in Richtung Neutralachse oder Valgus überlastet das laterale Kompartiment und beschleunigt die Progression der lateralen Arthrose. Das Balancing erfolgt ausschließlich über Resektionshöhe und Implantatdicke.

Die Revision als problematischer Endpunkt

Registerdaten zeigen konsistent höhere Revisionsraten für die UKA. Gleichzeitig konnte jedoch gezeigt werden, dass die Revisionsrate ein methodisch problematischer Endpunkt für den Vergleich beider Verfahren ist, weil die Schwelle zur Revision einer unikondylären Prothese ungleich niedriger liegt als jene zur Revision einer K-TEP (Goodfellow et al.). Eine UKA mit mäßigem Restschmerz wird revidiert, wohingegen eine K-TEP mit dem gleichen Beschwerdebild konservativ weiterbehandelt wird.

Funktionelle Vorteile im Fokus

Parallel dazu ist die Datenlage zu den Vorteilen der UKA robust.

In einer „Matched pair“-Analyse von über 100000 Patient:innen aus dem britischen National Joint Registry (NJR) zeigten sich für die UKA signifikant niedrigere Raten an Thromboembolien, Myokardinfarkten, periprothetischen Infektionen und Transfusionsbedarf sowie eine geringere 8-Jahres-Mortalität. Die funktionellen Ergebnisse fallen durchwegs besser aus als nach TEP-Implantation.

Indikation und Patient:innenselektion

Die klassischen Kriterien nach Kozinn und Scott (1989) haben die Indikation über Jahrzehnte auf etwa 5% der Eingriffe limitiert. Nahezu jedes dieser Kriterien ist inzwischen widerlegt oder relativiert worden.

Die heute maßgebliche Indikation ist die anteromediale Gonarthrose (AMOA) nach White, Ludkowski und Goodfellow. Ihre Kennzeichen sind:

• medialer Knorpelverlust im anterioren und zentralen Anteil,

• intaktes, funktionsfähiges vorderes Kreuzband mit erhaltener posteriorer tibialer Knorpeldecke (für „Fixed bearing“-Implantate nachrangige Relevanz),

• funktionell intaktes mediales Kollateralband ohne Verkürzung,

• vollständig korrigierbare Varusdeformität in gehaltener Valgusstressaufnahme,

• erhaltener Knorpel im lateralen Kompartiment (Nachweis in gehaltener Varusstressaufnahme).

Nach wie vor echte Kontraindikationen bleiben

• entzündlich-rheumatische Grunderkrankung,

• funktionelle Insuffizienz des vorderen Kreuzbands mit posteriorer tibialer Abnutzung bzw. Rotationsinstabilität (Pivot-Shift ≥2),

• nicht korrigierbare Varusdeformität,

• relevantes Extensionsdefizit (>15°).

Bei Verwenden eines Fixed-Bearing-Implantats ist eine strukturelle vordere Kreuzband-(VKB)-Insuffizienz keine Kontraindikation, solange das Kniegelenk funktionell stabil ist und es kein posteromediales Abriebmuster gibt. Bei Verwenden eines Mobile-Bearing-Implantats muss das VKB strukturell wie auch funktionell intakt sein (Gefahr der Inlayluxation).

Die präoperative radiologische Abklärung umfasst eine Ganzbeinaufnahme im Stehen, a.p. und laterale Aufnahmen des Kniegelenkes sowie gehaltene (Varus-/Valgus-)Stressaufnahmen bzw. Rosenberg-Aufnahmen. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist nur in speziellen Fragestellungen (z. B. Beurteilung einer Spontanosteonekrose des Knies) notwendig und nicht Teil der radiologischen Standardabklärung.

Implantatkonzepte

Global betrachtet werden Fixed-Bearing-Varianten mittlerweile häufiger verwendet als Mobile-Bearing-Varianten. Grund dafür ist, dass Fixed-Bearing-Implantate Alignmentausreißer mehr verzeihen und die Inlayluxation – eine nicht zu vernachlässigende Komplikation beim Mobile-Bearing-UKA – nicht möglich ist. Demgegenüber haben Fixed-Bearing-Implantate den Nachteil eines höheren Punktkontaktdrucks und es besteht die Gefahr von periprothetischen Frakturen und Lockerungen. Die Mobile-Bearing-Implantation ist technisch anspruchsvoller und dies könnte unter anderem ein Grund sein, warum die Ergebnisse hinsichtlich Revisionsraten und Implantatüberleben deutlich mehr streuen als bei Fixed-Bearing-Implantaten. Jedoch zeigt ein rezenter systematischer Review mit Metaanalyse von Dixon et al. (JEO 2026), dass Fixed-Bearing-Implantate niedrigere Abriebsraten zeigen. Zudem weist in nahezu allen Endoprothesenregistern das jeweils beste Fixed-Bearing-Implantat ein längeres Implantatüberleben auf als das beste Mobile-Bearing-Implantat desselben Registers.

Die zementfreie Verankerung hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Systematische Übersichtsarbeiten belegen für zementfreie UKA vergleichbare bis höhere Überlebensraten bei mittelfristiger Nachbeobachtung, mit weniger ausgeprägten und weniger progredienten Lysesäumen sowie einer besseren Vermeidung zementassoziierter Fehler (Zementreste, unvollständige Penetration, thermische Schädigung). Registerauswertungen der Oxford-Prothese zeigen einen Vorteil der zementfreien Fixation vor allem in der Hand von Operateur:innen mit hoher Fallzahl. Vorsicht ist geboten bei ausgeprägter Osteoporose sowie bei neuen zementfreien Implantaten: Denn auch die zementfreie Oxford-Prothese hat initial höhere Raten an periprothetische Frakturen gezeigt.

Ergebnisse und Revisionsstrategie

Realistische Erwartungswerte für die zementierte mediale UKA in erfahrener Hand liegen bei einer 10-Jahres-Überlebensrate um 90%, bei hoher Anwendungsrate und Fallzahl sowie zementfreier Fixation auch darüber. Selektierte Langzeitserien berichten 10- bis 15-Jahres-Überlebensraten von 93–96%. Da UKA auch in jüngeren Patient:innenkollektiven eingesetzt werden, ist das sogenannte Lebenszeit-Revisionsrisiko entscheidend. Eine Analyse von Tay et al. zeigt dass 46- bis 50-jährige Patient:innen ein höheres Risiko haben, sich in ihrem Leben einer Revisionsoperation unterziehen zu müssen, (ca.40%) als 80-jährige Patient:innen (ca.10%).

Der vermutlich am meisten unterschätzte Faktor, der das Ergebnis beeinflusst, ist nicht die Patient:innenauswahl im engeren Sinne, sondern die Fallzahl der Operateur:innen. Die Analyse von 41986 Fällen aus dem britischen National Joint Registry (NJR) durch Liddle et al. zeigte: Bei einer Anwendungsrate von 40–60% werden optimale Ergebnisse erzielt, ab 20% akzeptable und bei einer Rate unter 5% sind die Revisionsraten am höchsten. Konkret betrug das 5-Jahres-Überleben bei optimaler Anwendungsrate 96% gegenüber 90% bei niedriger Anwendungsrate. Die British Association of Knee Surgeons (BASK) und die European Knee Society (EKS) haben deshalb gemeinsam 2023 Guidelines für erfolgreiche UKA-Implantationen publiziert. Hier geben sie an, dass mindestens 20% aller knieendoprothetischen Eingriffe UKA sein sollten, mit mindestens einem Fall pro Monat.

Ein häufig angeführtes Argument für die UKA ist die einfachere Revision. Das trifft nur eingeschränkt zu: Zwar kann in der Mehrzahl der Fälle mit primären Komponenten revidiert werden, doch zeigt eine aktuelle Auswertung von 235 Revisionen einer UKA zur TKA aus dem Mayo-Register eine Rate des 5-Jahres-Überleben frei von Re-Revision von 93% – klinische Ergebnisse und Standzeiten sind damit der primären TKA unterlegen. Die Revision einer UKA ist somit keine Bagatelle, sondern eine Wechseloperation, die entsprechend geplant werden muss. Jedoch kann in Zukunft auch hier die robotische Assistenz einen Vorteil für UKA-Revisionen bedeuten, da tibiale Resektionen angepasst werden können.

Innovationen

Individualisierte Ausrichtung

McEwen bezeichnet die UKA folgerichtig als „die kinematischste aller Operationen“. Die Übertragung der aus der TKA bekannten Alignment-Philosophien auf die UKA ist konzeptionell demnach naheliegend, da das Verfahren ohnehin nahe am kinematischen Prinzip operiert. Somit sind auch neuere Konzepte wie das Belassen des medialen Tibiakompartiments im präarthrotischen Rest-Varus (Cartier-Winkel) nachvollziehbar. „Coronal plane alignment of the knee“(CPAK)-basierte Planung, „Arithmetic hip-knee-ankle angle“(aHKA)-gestützte Zieldefinition und die intraoperative Nutzung von Laxizitätsprofilen sind Gegenstand aktueller Untersuchungen; Arbeiten der Gruppe um Calliess zeigen etwa, dass unterschiedliche intraoperative Laxitätsmuster bei 1:1-Oberflächenrekonstruktion die klinischen Ergebnisse nicht relevant beeinflussen – ein Hinweis darauf, dass die anatomische Rekonstruktion robuster ist als ein starres Balancing-Ziel. Hier erscheint der Einsatz von robotischer Assistenz zukunftsweisend. Abbildung 1 zeigt ein Beispiel, in dem individualisiertes Alignment mit robotischer Assistenz umgesetzt wurde.

Robotische Assistenz und digitale Planung

Die robotisch assistierte UKA ist die derzeit dynamischste Entwicklung des Verfahrens. Grundsätzlich stehen Systeme zur Verfügung, die eine präoperative Bildgebung verwenden („image-based“) oder nur mit intraoperativen Landmarken („imageless“) arbeiten. Gemeinsam sind allen Systemen die intraoperative dynamische Erfassung der Bandspannung über den gesamten Bewegungsumfang und die geführte oder haptisch begrenzte Umsetzung des Plans. Gerade für die UKA ist der theoretische Nutzen eventuell größer als für die TKA: Die tolerierten Fehlerbereiche sind eng, die manuelle Instrumentierung ist wenig fehlerverzeihend, und die Beziehung zwischen Implantatposition und Ergebnis ist klar belegt. Die Evidenz spiegelt das wider. Metaanalysen zeigen konsistent eine signifikante Reduktion radiologischer Ausreißer und eine höhere Präzision der Komponentenausrichtung. Eine systematische Übersichtsarbeit von Bensa et al. (Bone & Joint Open 2024) fand darüber hinaus bessere funktionelle Scores sowie niedrigere Komplikations- und Revisionsraten für die robotisch assistierte gegenüber der konventionellen UKA. Eine aktuelle Metaanalyse zu 8924 UKA aus 22 Studien bestätigt die radiologische Überlegenheit bei kurzfristig besseren funktionellen Ergebnissen. Nick Clement et al. konnten zeigen, dass unter der Verwendung robotischer Assistenz die Zahl der Belagstage von UKA-Patient:innen signifikant reduziert werden konnte. Unter diesen Gesichtspunkten (weniger Wiederaufnahmen, weniger Revisionen und kürzere Spitalsaufenthalte) kann die roboterassistierte UKA auch kosteneffizienter als die manuelle UKA sein.

Jedoch bleibt kritisch anzumerken, dass der Gewinn an Präzision mit verlängerter Operationszeit, höheren Anschaffungs- und Fallkosten sowie einer relevanten Lernkurve erkauft wird. Langfristige Überlebensdaten aus Registern, die einen Standzeitvorteil belegen, stehen weitgehend aus. Vor allem aber:

Der Roboter setzt einen Plan präzise um – er definiert ihn nicht. Die entscheidende offene Frage ist nicht die Reproduzierbarkeit, sondern das korrekte Ziel – analog zu den Fragestellungen in der robotischen KTEP. Solange nicht geklärt ist, welcher Cartier-Winkel, welcher Slope, welche residuale Achse und welche Bandlaxizität für welches Patient:innenkollektiv optimal sind, verstärkt die Robotik lediglich die Präzision einer möglicherweise suboptimalen Vorgabe. Genau hier liegt der aktuelle Forschungsbedarf – prospektive Studien mit radiologischer Reproduzierbarkeit als primärem Endpunkt sind ein notwendiger Zwischenschritt.

Weitere Entwicklungslinien

Perioperative Pfade und Tageschirurgie

Die UKA ist der Prototyp des ambulant durchführbaren Gelenkersatzes. In spezialisierten Zentren werden Entlassungsraten am Operationstag von über 70% erreicht – bei standardisierter multimodaler Analgesie, lokaler Infiltrationsanalgesie (LIA) und strukturierter Patient:innenschulung.

Künstliche Intelligenz

Machine-Learning-Modelle zur automatisierten radiologischen Vermessung, zur Vorhersage der PROM-Entwicklung und zur Unterstützung der Indikationsstellung befinden sich in der Validierungsphase. Gerade die Patient:innenselektion – der historisch schwächste Punkt des unikondylären Kniegelenkersatzes – könnte hiervon profitieren.

Sensorik und digitales Follow-up

Intraoperative Drucksensorik sowie tragbare Aktivitätssensoren zur objektiven Verlaufskontrolle ergänzen zunehmend die klassischen Scores.

Fazit

Der unikondyläre Kniegelenkersatz ist keine halbe Totalendoprothese, sondern die biomechanisch überlegene Versorgung der isolierten Kompartimentarthrose – vorausgesetzt, Indikation und Technik stimmen. Die Determinanten des Ergebnisses sind seit Jahren dieselben: korrekte Patient:innenselektion auf Basis gehaltener Aufnahmen, konsequenter Verzicht auf Weichteilreleases, Vermeidung der Überkorrektur und ausreichende operative Routine. Die Innovationen der letzten Jahre – robotische Assistenz, individualisierte Ausrichtungskonzepte, zementfreie Fixation und ambulante Behandlungspfade – adressieren diese Determinanten unterschiedlich gut. Die Robotik verbessert nachweislich die Präzision und dürfte insbesondere die Lernkurve verkürzen und die Streuung zwischen Operateur:innen reduzieren. Ob daraus ein langfristiger Standzeitvorteil resultiert, wird erst die kommende Generation von Registerdaten zeigen. Die vielleicht wirksamste Innovation bleibt indes eine strukturelle: die Konzentration des Verfahrens auf Operateur:innen mit ausreichend hoher Anwendungsrate.

Literatur: