Geeint für optimierte Patientenversorgung

Wohin führen die Wege der Orthopäden, Unfallchirurgen und Absolventen des neuen Faches? In welche Richtung steuert die ÖGOuT, derzeit noch die kleinste und jüngste Gesellschaft, aber im Grunde die Fachgesellschaft der Zukunft? Wir unterhielten uns anlässlich des 1. Österreichischen Kongresses für Orthopädie & Traumatologie (OT) im Mai 2022 mit dem Präsidenten der ÖGOuT, Prim. Priv.-Doz. Dr. Vinzenz Smekal, der bei der Kongresseröffnung die Zukunftsrede hielt.

Es wurde ein neues Curriculum für die Ausbildung von Orthopäden und Traumatologen kreiert. Wo sind die gemeinsamen Schnittstellen, die man weiter fördern könnte?

V. Smekal: Die Fächer haben in der Realität eine große Schnittmenge. Dabei sind Orthopädie und Unfallchirurgie zumeist thematisch organisiert, wie bspw. Sporttraumatologie und Sportorthopädie, die einen Großteil der Gelenkschirurgie beinhalten. Meiner Meinung nach würde innerhalb dieser Schnittmenge eine Organisation nach Regionen Sinn machen. So könnten bei einer topografischen Zuordnung die chirurgische Erfahrung und Expertise für Erkrankungen, Fehlbildungen, Verletzungen und posttraumatische Folgezustände, bezogen auf eine Region, gleichermaßen genutzt werden. Diese Neuordnung der gemeinsamen Schnittmenge könnte das Zusammenwachsen von Orthopädie und Traumatologie zu einer „muskuloskelettalen Einheit“ fördern.

Mit der gemeinsamen Ausbildungsordnung wurde eine neue Struktur geschaffen. In Zukunft werden rein orthopädische Abteilungen unfallchirurgische Agenden übernehmen müssen und vice versa. Glauben Sie, dass es noch mehr in Richtung Spezialisierung gehen wird?

V. Smekal: Mit der Schaffung einer neuen Ausbildungsordnung wurde noch keine neue Struktur geschaffen. Wie sich die jeweiligen Krankenhausträger darunter formieren und wie sie neue Strukturen schaffen, ist nicht absehbar. Sicherlich spielen die unterschiedlichen geografischen Gegebenheiten dabei eine entscheidende Rolle. Wie die Krankenhauslandschaft in Zukunft aussehen wird, wird im ÖSG und im RSG festgelegt. Es wird immer unfallchirurgische und orthopädische Aufgaben geben und so wird es auch in Zukunft Krankenhäuser mit orthopädischen und unfallchirurgischen Schwerpunkten geben müssen, um den regionalen Bedarf zu decken. Die aus meiner Sicht notwendige Spezialisierung hat andere Hintergründe. 1) Die Zusammenlegung der beiden „alten“ Ausbildungen Orthopädie und Unfallchirurgie zu einem neuen Sonderfach Orthopädie und Traumatologie führt zu einem Ausbildungszeitverlust von 4 bis 6 Jahren. Dies hat zur Folge, dass im Ausbildungscurriculum bestimmte Inhalte, wie z.B. die Schwerstverletztenversorgung oder die Kinderorthopädie, nur sehr marginal abgebildet sind. 2) In Deutschland gibt es bereits eine Ausbildung für spezielle Unfallchirurgie und spezielle Orthopädie. Vor allem in Deutschland haben deshalb österreichische Fachärzte für Orthopädie und Traumatologie bei Bewerbungen für Führungspositionen einen Wettbewerbsnachteil, wenn sie eine derartige Spezialisierung nicht vorweisen können.

Wo sehen Sie die Rolle der Frau in der Orthopädie und Traumatologie?

V. Smekal: Der Erwerb von wahrer Expertise in der Orthopädie und Traumatologie dauert Jahre. Bei Teilzeitmodellen ist das de facto nicht möglich. Um Erfahrung zu sammeln, ist die Präsenz im Spital unerlässlich. Wenn sich Frauen für die Akutchirurgie und komplexe chirurgische Fragestellungen interessieren, müssen Bedingungen für sie geschaffen werden, die den Erwerb von Expertise und Erfahrung zulassen. Angesichts des bestehenden Fachärztemangels sollten wir uns zukünftig mit der Rekrutierung von Fachärztinnen intensiv auseinandersetzen. Um Frauen optimal einbinden zu können, müssen Kinderbetreuungsplätze rund um die Uhr in den Spitälern und Krankenhäusern angeboten werden. Nur so kann man einerseits eine flexible, bedarfsgerechte Dienstplangestaltung umsetzen und andererseits den Aufbau von Expertise und Erfahrung speziell für die Frauen fördern und nachhaltig gewährleisten.

Ist angedacht, künftig nur mehr gemeinsame Kongresse, Seminare und Ausbildungskurse zu veranstalten?

V. Smekal: Die drei Gesellschaften sind privatrechtliche Vereine, die ihre Mitglieder auch standespolitisch und wissenschaftlich vertreten müssen. Nur durch die Schaffung eines neuen Sonderfaches wird ja „der Orthopäde“ oder „der Unfallchirurg“ nicht automatisch zum „Orthopäden und Traumatologen“. Man kann niemanden, der bereits bei der ÖGO oder der ÖGU Mitglied ist, zwingen, bei der ÖGOuT Mitglied zu werden. Auch vereinsrechtlich ist die Auflösung der Gesellschaften nicht ohne Zustimmung der Mitglieder möglich und sie hätte außerdem gravierende finanzielle Folgen. ÖGO und ÖGU haben langjährige Erfahrung und viele Mitglieder. Derzeit hat die ÖGOuT als jüngste Fachgesellschaft anteilsmäßig weniger als ein Zehntel aller Mitglieder der drei Fachgesellschaften. Somit fehlen der ÖGOuT noch die finanziellen Mittel, aber auch die Erfahrung, um die Vertreter aller drei Fachgesellschaften adäquat zu vertreten. Deshalb ist die Abhaltung von ausschließlich ÖGOuT-Kongressen und -Tagungen in Vertretung aller drei Fachgruppen zum derzeitigen Zeitpunkt illusorisch.

Was wir allerdings anstreben, ist ein gemeinsamer Kongress in Kooperation. Hier muss man einen Weg finden und eine Vereinbarung treffen, wie man Risiko, Kosten und Gewinn auf die drei Fachgesellschaften aufteilt, denn der Vorstand haftet ja immer auch privat. Das Projekt „Kongress der Österreichischen Gesellschaften für Orthopädie, Unfallchirurgie und Orthopädie & Traumatologie 2025“ soll noch Ende dieses Jahres nach der Mitgliederversammlung mit der Gründung eines Kongresskomitees gestartet werden. Meiner Ansicht nach kann dieses Projekt nur erfolgreich sein, wenn die teilnehmenden Vertreter der jeweiligen Fachgesellschaft konstruktiv an etwas „Neuem“ arbeiten und sich entweder von den alten Konzepten und Verbindungen lösen oder für jede Fachgesellschaft akzeptable Kompromisse finden.

Durch welche Maßnahmen sollen die Mitgliederzahlen der ÖGOuT erhöht werden?

V. Smekal: Die ÖGOuT ist die Fachgesellschaft der Zukunft, auch wenn sie heute die kleinste und jüngste Gesellschaft ist. Die Mitgliederzahl beläuft sich heute auf knapp 300. Durch gutes Wirtschaften in den letzten beiden Jahren konnte die ÖGOuT ihre Vereinskosten gerade mal selbst decken. Alle Maßnahmen, die getroffen werden müssen, um die Fachgesellschaft für ihre Mitglieder attraktiv zu machen, kosten Geld und benötigen somit auch die finanzielle Unterstützung vonseiten der großen Fachgesellschaften. Um hier nicht wieder in die „alten Abhängigkeiten“ von den großen Fachgesellschaften zu geraten, müssen neue Finanzierungsmodelle für den gegenseitigen Austausch von Standespolitik, Erfahrung und Expertise gefunden werden. Die ÖGOuT wird in Zukunft durch die Vorgaben der Bundesärztekammer der Schlüssel zur Standespolitik sein, da der neu gewählte Fachgruppenobmann nur mehr im Vorstand der assoziierten Fachgesellschaft, der ÖGOuT, vertreten sein wird. Die „alten“ Gesellschaften haben Interesse an Partizipation, aber auch an der wissenschaftlichen Weiterentwicklung des Faches Orthopädie & Traumatologie und wollen ihre Expertise und Erfahrung einbringen. Durch Statutenänderungen, die wir hoffentlich im Herbst im Vorstand und im Dezember in der Mitgliederversammlung beschließen können, wird die ÖGOuT zur Kooperationsplattform. Dies ist ein wesentlicher Schritt für die Entwicklung der ÖGOuT. Die ÖGOuT muss laut neuen Statuten Sektionen und Expertengremien in Kooperation mit den großen Fachgesellschaften gründen. Als Kooperationsplattform könnte sie dann bspw. Positionen in diesen Gremien und Beiräte an die großen Gesellschaften vermieten. So würde die ÖGOuT finanzielle Mittel für den strukturellen Aufbau und das laufende Vereinsmanagement einnehmen können, ohne in eine politische Abhängigkeit zu kommen.

Wenn Sie den OT in Graz rekapitulieren, an dem sowohl Unfallchirurgen, Orthopäden als auch Absolventen des neuen Faches teilgenommen haben: Wie sehen Sie den Kongress?

V. Smekal: Sehr positiv. Die Differenzierung in die drei Fachgruppen wurde politisch gemacht, spiegelte sich aber in der Realität am Kongress nicht wirklich wider. Man hat den Kongress wahrgenommen als eine Veranstaltung, an der Experten für muskuloskelettale Chirurgie mit unterschiedlichen Schwerpunkten ihre Expertise geteilt haben.

Bleibt der Orthopäde, der das Doppelfach nicht gemacht hat, sein Leben lang ein Orthopäde, der Unfallchirurg ein Unfallchirurg …?

V. Smekal: In der Tat gibt es unübersehbare kulturelle Unterschiede zwischen Orthopäden und Unfallchirurgen. Das neue Sonderfach wird eine eigene neue Kultur entwickeln. Da Akutmedizin im Spital stattfindet, ist der Unfallchirurg ein klassischer Spitalsarzt. Die Orthopädie war und ist auch immer eine Domäne der Niederlassung. Diese Differenzierung wird wohl bleiben, solange es noch drei Fachgruppen gibt. Aber auch innerhalb der Orthopädie & Traumatologie wird es Subspezialisierungen geben müssen.

Die Ärztekammer möchte künftig nur mehr einen standespolitischen Ansprechpartner akzeptieren. Wie soll dieser Ansprechpartner für die politische Vertretung gewählt werden und wie lange soll er in dieser Funktion sein?

V. Smekal: Ob nur mehr ein Bundesfachgruppenobmann für die politische Vertretung aller drei Fachgruppen gewählt wird, wird sich bald entscheiden. Jedenfalls wurde uns mitgeteilt, dass die politische Absicht besteht. Dieser Bundesfachgruppenobmann wird dann im Vorstand der assoziierten Fachgesellschaft, die die ÖGOuT sein soll, sitzen. Damit werden die großen Gesellschaften vom Informationsfluss der Bundesärztekammer und des Bundesministeriums abgenabelt. Die ÖGOuT wird damit zum „Schlüssel“ für die großen Gesellschaften zur Standespolitik. Um zukünftig den standespolitischen Austausch zu gewährleisten, wird der Vorstand nach den neuen Statuten um je einen Vertreter der Gesellschaften ÖGO und ÖGU erweitert. Damit sollte in Zukunft der Austausch von Standespolitik gegen Expertise und Erfahrung gewährleistet sein.

Wie kann man die Abwanderung der Spitalsärzte in die Privatmedizin aufhalten?

V. Smekal: Die Entlohnung der Spitalsärzte ist gemessen an der Leistung und Verantwortung gegenüber der Allgemeinheit und im Vergleich zur Privatmedizin nicht mehr adäquat. Derzeit ist für jeden Facharzt, der seine Leistung in der Privatmedizin erbringt, wesentlich mehr drin als im öffentlichen Gesundheitswesen im Dienst an der Allgemeinheit. Dazu kommt noch, dass das neue Fach Orthopädie & Traumatologie durch seine Schwerpunktsetzung für jeden die Möglichkeit schafft, rasch nach der Ausbildung in der Niederlassung tätig zu werden. Dieser Trend ist in den Spitälern angekommen. Dadurch fehlen den Spitälern, die für die Gesundheitsversorgung der breiten Masse der österreichischen Bevölkerung zuständig sind, Fachärzt*innen mit ausreichend Erfahrung.

Die Spitalsflucht führt zur Schwächung in typischen spitalseigenen Versorgungsbereichen wie Tumororthopädie und Schwerverletztenversorgung. Diese Schwächung der Spitäler betrifft vor allem die multimorbiden und schwerkranken orthopädischen und unfallchirurgischen Patienten, die eine interdisziplinäre Spitalsversorgung brauchen. Auch Randgebiete der Orthopädie, für die in den Spitälern ausgebildet wird, die aber wenig lukrativ sind, bspw. die Kinderorthopädie, finden keine Interessenten mehr. Im niedergelassenen Bereich werden wir daher Schwierigkeiten haben, diese Stellen zu besetzen. Österreich hat zweifelsohne eines der besten Gesundheitssysteme der Welt. Dieses kann aber nur dann funktionieren, wenn das dazu benötigte Personal mit der entsprechenden Expertise vorhanden ist und Rahmenbedingungen wieder so verbessert werden, dass die Motivation zum Aufbau von Expertise wieder entstehen kann. Zum Ersten muss, um diesem Trend entgegenzuwirken und eine nachhaltige gute medizinische Versorgung der Bevölkerung in Österreich sicherzustellen, das Gehalt der Spitalsärzte deutlich angehoben werden. Alternativ könnte auch eine Steuersenkung für medizinisches Personal, das seinen Dienst an der Allgemeinheit verrichtet, helfen. Zum Zweiten muss das Arbeitszeitgesetz für Spitalsärzte reformiert werden. Derzeit wird man für freiwillige Mehrleistung bestraft. Mehrleistung aus Interesse an der Medizin und aus Sorgfaltspflicht muss nicht nur wieder erlaubt, sondern auch entsprechend vergütet werden. Nur so kann Expertise erhalten und wiederaufgebaut werden.

Wie kann man den Patienten die nötige Kontinuität in der medizinischen Versorgung trotz des Arbeitszeitgesetzes zusichern?

V. Smekal: Hier sind natürlich alle im Spital Arbeitenden stark gefordert. Es kommt unter den derzeit herrschenden gesetzlichen Bedingungen immer wieder zu Verzögerungen oder Unterbrechungen in der Behandlung, die auch zu Schäden an Patienten führen können. Zum einen fehlt den Behandlern der Blick auf den Krankheits- oder Komplikationsverlauf. Dadurch wird die jeweilige Einschätzung unscharf. Zum anderen wird Verantwortung von der einen zur nächsten Schicht weiterdelegiert, wodurch eine beträchtliche emotionale Distanz zwischen Behandler und Patient entsteht. Es fehlt dadurch die Arzt-Patienten-Beziehung, die für den Behandlungserfolg wesentlich ist. Aufgrund des Arbeitszeitgesetzes sinkt auch der Case-Load pro Jahr und Auszubildenden. Der Erwerb von Expertise dauert so viel zu lange. Mit der Pensionierung älterer Kollegen und dem Abgang erfahrener Fachärzte geht Expertise in den Spitälern verloren. Der Wiederaufbau dauert Jahre.

Polytraumaversorgung oder Tumororthopädie sind nur im Krankenhaus-Setting gut vorstellbar. Soll es dafür spezielle Zentren geben?

V. Smekal: In elektiven Randbereichen, sprich Tumor-, Neuro- oder Kinderorthopädie, ist eine Zentralisierung durchaus möglich und auch sinnvoll. In der Schwerstverletztenversorgung ist Zentralisierung allerdings ein Problem, da Anfahrtswege zu lange werden. Außerdem werden die Intensivkapazitäten an den derzeitigen Zentren für eine flächendeckende Polytraumaversorgung nicht ausreichen. Mit der Initiative „Traumanetzwerke“ soll das Modell der abgestuften Traumaversorgung jedem, der in Österreich verunfallt, die gleichen Überlebenschancen sichern.

Derzeit gibt es keine Spezialisierung, die diese speziellen Themen abbildet. Ich denke, dass wir einen Schulterschluss der drei Fachgruppen und Gesellschaften brauchen, damit wir bei den politisch Verantwortlichen eine notwendige Spezialisierung in Orthopädie und Unfallchirurgie urgieren. Da in der neuen Ausbildungsordnung dieses Wissen nicht vermittelt wird, die Ausbildung insgesamt sehr komprimiert wurde und fächerübergreifendes Arbeiten nicht mehr vorgesehen ist, sind die Schwerstverletztenversorgung, die komplexe Unfallchirurgie, aber auch die komplexe Orthopädie und die oben genannten Randbereiche der Orthopädie vom Wissensverlust betroffen.

Welche Spezialgebiete werden zunehmend gebraucht werden?

V. Smekal: Durch den demografischen Wandel sind wir zunehmend mit alten, multimorbiden und fragilen Patienten konfrontiert. Vor allem Alterstraumatologie, aber auch konservative Orthopädie zur Linderung von Krankheitsleiden sind in Zukunft mehr gefragt. Dazu brauchen wir auch die entsprechenden Infrastrukturen, Bettenkontingente, Unterbringungsmöglichkeiten, Pflegeplätze und Anschlussversorgungsmöglichkeiten. Die konservative Orthopädie wird durch schlechte Vergütung immer mehr aus den Spitälern verbannt. Zur Behandlung von nicht sanierbaren Leiden am Bewegungsapparat wird eine Renaissance der stationären konservativen Orthopädie notwendig sein.

Wird es genügend Ausbildungszentren für diese Spezialgebiete geben?

V. Smekal: Die Ausbildungsordnung berücksichtigt diese Spezialgebiete nur marginal. Diese Spezialgebiete benötigen vor allem Fort- und Weiterbildung. Das wird eine Aufgabe der Fachgesellschaften in Zukunft sein, mit diesen Problemen umzugehen und hier Möglichkeiten zu schaffen und Wege aufzuzeigen.

Was ist Ihr persönlicher Wunsch für die Zukunft?

V. Smekal: Kurz- und mittelfristig eine gute, konstruktive Zusammenarbeit mit den großen Fachgesellschaften ÖGO und ÖGU, um die ÖGOuT so aufzubauen, dass sie zur Interessenvertretung aller in Österreich tätigen Orthopäden, Unfallchirurgen und Orthopäden & Traumatologen werden kann und den Fokus auf eine nachhaltig gesicherte Versorgung orthopädischer und unfallchirurgischer Patienten für die Zukunft richtet. Langfristig wünsche ich mir eine starke, geeinte ÖGOuT, die orthopädische und unfallchirurgische Interessen gleichermaßen vertritt und für eine an den Bedarf angepasste, qualitativ hochwertige Patientenversorgung in Österreich eintritt.