Diagnostik und Therapie osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen

Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen gehören zu den häufigsten Fragilitätsfrakturen im höheren Lebensalter und stellen ein bedeu-tendes gesundheitliches Problem mit erheblicher individueller und gesellschaftlicher Relevanz dar.

Ätiologie, Epidemiologie und klinische Relevanz

Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer zunehmenden Alterung der Bevölkerung ist in den kommenden Jahrzehnten mit einem weiteren Anstieg der Inzidenz zu rechnen. Die Frakturen entstehen meist infolge geringfügiger Traumata, oft sogar spontan, und sind Ausdruck einer reduzierten Knochenqualität im Rahmen der Osteoporose. Die klinische Relevanz ergibt sich nicht nur aus der akuten Schmerzsymptomatik, sondern auch aus langfristigen Folgen wie chronischen Schmerzen, Funktionseinschränkungen, progredienter Kyphosierung und einem erhöhten Risiko für Folgefrakturen. Neben der hohen Inzidenz sind diese Frakturen mit einer signifikanten Erhöhung der Mortalität verbunden, die innerhalb von fünf Jahren nach dem Ereignis deutlich ansteigt. Vor diesem Hintergrund kommt der standardisierten Diagnostik und Therapie eine zentrale Bedeutung zu.

Pathophysiologie und klinische Bedeutung

Die Osteoporose ist gekennzeichnet durch eine verminderte Knochenmasse und eine gestörte Mikroarchitektur des Knochens, was zu einer erhöhten Frakturanfälligkeit führt. Besonders betroffen sind die trabekulären Strukturen der Wirbelkörper. Wirbelkörperfrakturen treten oft im thorakolumbalen Übergang auf. Die biomechanische Belastung in diesem Bereich begünstigt das Auftreten von Kompressionsfrakturen. Die Frakturen können stabil oder instabil sein und reichen von geringfügigen Deckplattendeformierungen bis hin zu vollständiger Fragmentation mit Luxation der Hinterkante in den Rückenmarkkanal.

Klinisch manifestieren sich diese Frakturen meist durch plötzlich einsetzende, im Bereich der Wirbelsäule lokalisierte Schmerzen, die zu einer erheblichen Einschränkung der Mobilität führen. Die Schmerzen verstärken sich bei axialer Belastung und bessern sich oft im Liegen. Neurologische Defizite sind selten, erfordern jedoch eine sofortige weiterführende Diagnostik und Therapie.

Die langfristigen Folgen unbehandelter oder unzureichend behandelter Frakturen umfassen chronische Schmerzen, eine Einschränkung der pulmonalen Funktion, eine verringerte Ganggeschwindigkeit, zunehmende Immobilisierung und Reduktion der Lebensqualität. Untersuchungen zeigen eine Reduktion des Tidalvolumens um 9% pro frakturiertem Wirbelkörper bei Fraktur im thorakalen Bereich. Zudem steigt das Risiko für weitere Frakturen erheblich, was eine konsequente osteologische Mitbehandlung erforderlich macht und zu einer Einschränkung der Beweglichkeit und weiterem Knochenabbau mit konsekutivem Auftreten neuer Frakturen führt. Wirbelkörperfrakturen führen auch zu einer erhöhten Mortalität. Johnell et al. berichten über eine 5-Jahres-Mortalitätsrate nach Wirbelfrakturen von 72%. Die Rate nach hüftnahen Frakturen beträgt im Vergleich dazu 59% – ebenfalls ein hoher Wert, aber deutlich geringer.

Die schwerwiegenden Folgen spiegeln sich in der von Gold bereits 1996 beschriebenen Abwärtsspirale wider. Er postulierte, dass die bruchbedingten Veränderungen zu einer Abnahme der Vitalkapazität der Lunge, einer Einschränkung der Beweglichkeit und weiterem Knochenabbau mit konsekutivem Auftreten neuer Frakturen führen. Das Ergebnis ist eine deutlich erhöhte Sterblichkeit. Laut Johnell et al. ist die 5-Jahres-Mortalitätsrate nach Wirbelfrakturen sehr hoch (siehe oben).

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Typisch ist ein plötzlich einsetzender Schmerz nach Bagatelltrauma oder als spontanes Ereignis ohne erinnerliches Trauma. Die Schmerzen sind häufig bewegungsabhängig und führen zu einer deutlichen Einschränkung der Mobilität und Funktionalität. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich häufig Druck- und Klopfschmerzen über dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt, besonders bei Druck auf den entsprechenden Dornfortsatz. Eine Inspektion kann eine Fehlhaltung oder zunehmende Kyphosierung zeigen. Eine neurologische Untersuchung soll neurologische Defizite durch Kompression von Segmentnerven oder Rückenmark beziehungsweise ein Konus- oder Kaudasyndrom ausschließen.

Bildgebende Diagnostik

Die Bildgebung stellt einen zentralen Bestandteil der Diagnostik sowie der Beurteilung der Frakturmorphologie und der Stabilität dar. Zur relevanten Bildgebung zählen die konventionelle Radiografie, die Computertomografie (CT) sowie die Magnetresonanztomografie (MRT).

• Die konventionelle Radiografie ist die primäre Untersuchungsmethode und ermöglicht die Darstellung struktureller Veränderungen wie Höhenminderung und Keilbildung. Allerdings ist ihre Sensitivität für frische Frakturen begrenzt.

• Die Computertomografie bietet eine detaillierte Darstellung der knöchernen Strukturen und ist insbesondere zur Beurteilung der Hinterkantenbeteiligung und Stabilität geeignet.

• Die Magnetresonanztomografie ist essenziell zur Differenzierung zwischen frischen und älteren Frakturen, da sie Knochenmarködeme darstellen kann. Zudem erlaubt sie die Beurteilung neuraler Strukturen und möglicher Komplikationen.

Klassifikation und Scoring

Zur standardisierten Beurteilung wird die „Osteoporotic fracture“(OF)-Klassifikation verwendet. Diese unterscheidet verschiedene Frakturtypen basierend auf Morphologie und Stabilität (Tab.1). Ergänzend wird der OF-Score verwendet, der klinische und radiologische Parameter kombiniert. Hierzu zählen unter anderem Schmerzintensität, Mobilität, Frakturtyp und Allgemeinzustand der Patient:innen. Der Score dient als Entscheidungshilfe für die Wahl zwischen konservativer und operativer Therapie. Weiters gibt es die Klassifikation nach Genant. Sie ist eine morphologische Klassifikation, die sich auf Sinterungsfrakturen bezieht, die in 3 Grade unterteilt werden unter Berücksichtigung von Formveränderung und Reduktion der Wirbelkörperhöhe (Tab.2).

Therapie

Die Therapieentscheidung basiert auf einer individuellen Bewertung unter Berücksichtigung von Frakturmorphologie, klinischer Symptomatik und patient:innenspezifischen Faktoren.

Konservative Therapie

Die konservative Behandlung stellt die Standardtherapie für stabile Frakturen dar. Ziel ist die rasche Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Mobilität. Ein zentraler Bestandteil ist eine adäquate analgetische Therapie, die frühzeitig und ausreichend erfolgen sollte. Hierbei kommen sowohl nichtopioide als auch opioidbasierte Analgetika zum Einsatz, abhängig von der Schmerzintensität. Die Frühmobilisation ist von entscheidender Bedeutung, um Komplikationen wie Thrombosen, Pneumonien oder Muskelabbau zu vermeiden. Eine längere Bettruhe sollte unbedingt vermieden werden. Der Einsatz von Orthesen kann in ausgewählten Fällen sinnvoll sein, ist jedoch individuell abzuwägen. Ergänzend kommen physiotherapeutische Maßnahmen zum Einsatz, die die Stabilisierung der Rumpfmuskulatur fördern.

Operative Therapie

Die operative Therapie ist indiziert bei instabilen Frakturen, persistierenden Schmerzen trotz konservativer Therapie, fehlender Mobilisierbarkeit sowie neurologischen Defiziten. Minimalinvasive Verfahren wie die Vertebroplastie und Kyphoplastie ermöglichen eine Stabilisierung durch Zementaugmentation und führen häufig zu einer raschen Schmerzreduktion. Der Hype am Beginn der Einführung der Therapieoption hat zu einer überzogenen Indikationsstellung bei den Wirbelkörperzementierungen geführt. Nach kritischen Publikationen zu diesem Thema 2008 und 2009 ist es zu einer Reevaluation der Indikationsstellung dieser Versorgungsoptionen gekommen.

Bei höhergradiger Instabilität sind instrumentierte Stabilisationsverfahren erforderlich, die eine Wiederherstellung der Stabilität und ggf. Dekompression neuraler Strukturen ermöglichen. Oft werden die dorsalen Stabilisierungen mit zementaugmentierten Schrauben ausgeführt, um die Stabilität zu verbessern und die Kontaktfläche des Implantats mit dem Knochen zu vergrößern. Die chirurgische Versorgung geht von einer dorsalen überbrückenden Stabilisierung – minimalinvasiv eingebracht – mit oder ohne Zementaugmentation bis zur 360°-Versorgung mit Korpektomie und Wirbelkörperersatz. Die Wahl der Methode orientiert sich an der Einschätzung der präoperativen Instabilität und der Einschätzung der erforderlichen und zumutbaren chirurgischen Mittel, um die Stabilität, Mobilität und Funktionalität des Patienten wiederherzustellen.

Als spezielle Implantate zur Verbesserung der Versorgung können Pedikelschrauben mit Doppelgewinde, expandierbare Pedikelschrauben oder Hydroxylapatit-beschichtete Schrauben zur Anwendung kommen. Die Indikationsstellung muss insbesondere bei geriatrischen Patienten unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Die Entscheidung für ein operatives Vorgehen muss stets unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils getroffen werden, insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten.

Osteoporosetherapie

Ein integraler Bestandteil der Behandlung ist die Therapie der zugrunde liegenden Osteoporose. Ohne diese besteht ein hohes Risiko für Folgefrakturen, insbesondere im ersten Jahr nach dem Initialereignis. Die Diagnostik umfasst die Bestimmung der Knochendichte mittels DXA sowie eine labordiagnostische Abklärung sekundärer Ursachen. Therapeutisch kommen antiresorptive und osteoanabole Medikamente zum Einsatz. Ergänzend sind eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und VitaminD sowie Maßnahmen zur Sturzprävention erforderlich.

Nachsorge und Rehabilitation

Die Nachsorge umfasst regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen zur Beurteilung des Heilungsverlaufs und zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen. Rehabilitative Maßnahmen sind entscheidend für die Wiederherstellung der Funktion und beinhalten physiotherapeutische Übungen, Muskelaufbau und Schulungen zur Sturzvermeidung.

Diskussion

Die Behandlung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung von Orthopädie, Unfallchirurgie, Geriatrie und Osteologie. Die Leitlinie betont insbesondere die Bedeutung der Frühmobilisation sowie die individuelle Therapieentscheidung. Während die konservative Therapie in den meisten Fällen ausreichend ist, bieten operative Verfahren bei geeigneter Indikation eine effektive Ergänzung. Die Einführung standardisierter Klassifikations- und Scoringsysteme trägt zur Verbesserung der Therapieentscheidungen und zur Vereinheitlichung der Versorgung bei.

Fazit

Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen sind eine häufige und klinisch relevante Erkrankung mit erheblicher individueller und sozioökonomischer Bedeutung. Die konservative Therapie stellt in den meisten Fällen die Behandlung der Wahl dar, während operative Maßnahmen selektiv eingesetzt werden. Eine konsequente Osteoporosetherapie sowie strukturierte Nachsorge sind essenziell zur Verbesserung der Prognose und zur Vermeidung weiterer Frakturen.

Literatur: