Diagnostik des kindlichen Handgelenksschmerzes

Pathologien des kindlichen Handgelenks können aufgrund des komplexen Zusammenspiels der beteiligten Knochen und Bänder besonders schwierig zu diagnostizieren sein. Oft werden Schmerzen bagatellisiert oder nicht ernst genommen, da bei einer vermeintlich negativen Unfallanamnese Abnützungserscheinungen des jungen Bewegungsapparates als unwahrscheinlich gelten. Umso mehr ist eine zeitnahe Begutachtung unklarer Fälle durch einen erfahrenen Kinderhandchirurgen essenziell zur Vorbeugung nicht reversibler Schäden.

Ätiologie

Ähnlich wie bei Erwachsenen umfasst die Bandbreite der Beschwerden im kindlichen Handgelenk akute, subakute, intermittierende und chronische Schmerzen. Die Differenzierung ist oft nicht einfach, da Kinder dazu neigen, Schmerzen nicht als solche zu deklarieren bzw. die Ernsthaftigkeit der Beschwerden von den Eltern nicht wahrgenommen wird. Neben sofort einsetzenden traumaassoziierten Beschwerden kommt es aufgrund des hohen Aktivitätslevels von Kindern und Jugendlichen im Alltag oder insbesondere beim Leistungssport¹ regelmäßig zu unterschwelligen Traumata, welche in ihrer Gesamtheit und bei anatomischer Prädilektion bereits in jungen Jahren zu limitierender Dysfunktion der Extremität führen können. Eine frühzeitige Diagnosestellung ist für die Vermeidung von irreversiblen Schäden essenziell.

Diagnostik

Da das Handgelenk in seiner Gesamtheit nicht nur durch die Form der einzelnen knöchernen Komponenten, sondern insbesondere durch den intrinsischen und extrinsischen Bandapparat gesteuert wird, geht einer korrekten Diagnose ein umfassendes anatomisches und funktionelles Verständnis voraus. Generell gelten bei skelettalen Beschwerden im Kindesalter die gleichen Prinzipien wie bei Erwachsenen. Wie in allen medizinischen Bereichen ist eine ausführliche Anamnese der Grundpfeiler der ärztlichen Untersuchung. Im Patientengespräch können mit zielgerichteten Fragen schnell die Lokalisation und mögliche Ursachen des Schmerzes gefunden werden. Grob kann initial zwischen traumaassoziierten und nicht traumaassoziierten Beschwerden (ggf. kongenitale Ursache) unterschieden werden. Eine genaue Abgrenzung ist oftmals jedoch nicht möglich, da insbesondere bei sportlich aktiven Kindern die Traumata als solche nicht sofort wahrgenommen werden oder es sich um „overuse injuries“ handelt, die der Sportart nicht zugeordnet werden.²

Des Weiteren sollte die Reproduzierbarkeit der Symptome eruiert werden. Hauptaugenmerk ist hierbei auf den Mechanismus der Schmerzauslösung zu legen. Zusätzlich ist darauf zu achten, ob es zur rezenten Schmerzzunahme (pubertärer Wachstumsschub, rheumatoide Arthritis) gekommen ist und ob virale oder bakterielle Infekte vorausgegangen sind (septische Arthritis, Osteomyelitis). Bei Kindern ist es darüber hinaus wichtig, den Patienten trotz seines jungen Alters als solchen wahr- und ernstzunehmen und je nach Entwicklungsphase und Gemütszustand eine adäquate Kommunikationsbasis zu finden. Gerade adoleszente Patienten sind oft schwer im ärztlichen Gespräch zu „erreichen“, da sie den Auslöser ihrer Beschwerden manchmal nicht kundgeben möchten (z.B. Handgreiflichkeiten, unerlaubte Aktivitäten etc.).

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion. Geachtet wird hierbei auf trophische Störungen, Muskelatrophien, frische oder veraltete Hautläsionen, vorhandene Schwellungen oder deutliche Vorwölbungen der Haut, Seitendifferenzen oder Fehlstellungen. Von erfahrenen Untersuchern können bereits Blickdiagnosen gestellt werden. So sind z.B. nontraumatische Achsdeviationen des Unterarms mit begleitender Absenz von Daumen, Ring- und/oder Kleinfinger hinweisgebend auf das Vorhandensein einer Radius- oder Ulnadysplasie. Eine Ulnardeviation der Hand mit Bajonettstellung und Prominenz des Ellenköpfchens ist das klassische klinische Erscheinungsbild der Madelung-Deformität.

Danach werden bilateral aktiver und passiver Bewegungsumfang erhoben. Bei der Unterarmrotation muss auf eine exakte Ausführung geachtet werden, um falsch negative Ergebnisse durch Kompensation durch das Schultergelenk ausschließen zu können. Bei Rotationseinschränkungen muss neben einer Diagnostik des Handgelenks auch eine Untersuchung des Ellbogengelenks erfolgen, um Pathologien des proximalen Radioulnargelenkes auszuschließen.

Bei der Palpation sollte zuerst die grobe Lokalisation des Hauptschmerzes gefunden werden. Ein standardisierter Untersuchungsvorgang im Seitenvergleich von radial nach ulnar wird unsererseits empfohlen, wobei der zuerst anamnestisch eruierte Hauptschmerz aus Compliance-Gründen zuletzt geprüft werden sollte. Bei nicht schmerzhaften Schwellungen wird das Areal direkt palpiert, um die Qualität des darunterliegenden Gewebes zu beurteilen. Weiche, prall elastische und gut verschiebliche Tumoren weisen meist auf ein Ganglion hin, während pilzartige, feste Vorwölbungen typisch für kartilaginäre Exostosen sind.

Der Untersuchungsbeginn erfolgt radial mit der Palpation der Region um den Processus styloideus radii, der proximalen und distalen Handwurzelreihe sowie des Daumensattelgelenkes. Am Processus styloideus radii wird zuerst die Region proximal der Strecksehnenfächer (SSF) untersucht. Schmerzen des Abductor pollicis longus und Extensor pollicis brevis über der Kreuzung mit den Sehnen des Extensor carpi radials longus et brevis mit begleitendem Krepitationsphänomen sprechen für ein Intersektionssyndrom. „Elektrisierende Schmerzen“ in diesem Areal können auf eine Läsion des Ramus superficialis nervi radialis (Wartenberg-Syndrom) hinweisen. Weiter distal über dem 1. SSF weist eine Druckdolenz mit positivem Finkelsteintest auf eine Tendinitis de Quervain hin, die allerdings eher in der späteren Jugend auftritt und nur in Ausnahmefällen einer Intervention bedarf.³ Distal des 1. SSF sind Schmerzen in der Tabatiere hinweisend auf das Vorhandensein einer Kahnbeinfraktur oder -pseudarthrose.⁴

Bei begleitender Palpation des palmaren Kahnbeinpols (Tuberkel) kann bei Radial- und Ulnarduktion die Rotationsbewegung des Kahnbeins getastet und der Watson-Test⁵ ausgeführt werden. Kommt es bei der Radialduktion und unter Druck auf das palmare Kahnbein zu einem plötzlichen Schnappen und hörbaren Klicken (dorsale Subluxation), besteht der Verdacht auf eine Ruptur des scapholunären (SL) Bandes.

Schmerzen über dem Mondbein sollten immer mit der Verdachtsdiagnose eines Morbus Kienböck einhergehen. Besonders wenn Patienten bei der Anamneseerhebung über mehrfache rezidivierende und therapierefraktäre Sehnenscheidenentzündungen berichten, wird eine zeitnahe weiterführende bildgebende Diagnostik empfohlen.

Palmare und dorsale mediocarpale Instabilitäten können über direkte Provokations- und Stresstests erörtert werden. Kommt es hierbei zu einem Klickphänomen und Schmerzauslösung, kann bei sonst nicht erklärbaren Ursachen eine habituelle oder erworbene Instabilität des Mediocarpalgelenks angenommen werden.^6,7 Eine genauere Differenzierung ist hier nur durch eine Kinematografie zu erreichen.⁸

Als potenzielle Vorstufe einer späteren Rhizarthrose weisen junge Mädchen oftmals habituelle Überweglichkeiten des Daumensattelgelenks auf. Getestet wird dies über die translatorisch-rotatorische Bewegung des 1. MHK gegen das Trapezium.⁹

Ulnarseitige Schmerzen sind aufgrund der topografischen Nähe der einzelnen Strukturen besonders schwer zu differenzieren. Meist sind ulnocarpale Beschwerden hinweisend auf Läsionen des triangulären fibrokartilaginären Komplex (TFCC). Diese äußern sich primär durch Schmerzauslösung bei forcierter Ulnarduktion und axialer Stauchung, kombiniert mit leichter Rotationsbewegung des Carpus (ulnocarpaler Stresstest).¹⁰ Differenzialdiagnostisch muss bei positivem Testergebnis insbesondere an ein ulnares Impaktionssyndrom gedacht werden.

Des Weiteren bestehen oft Schmerzen beim Aufstützen auf ebenen Flächen („Weight bearing“-Test). Kommt es hierbei zum palmarseitigen Vortreten des Ellenköpfchens, ist eine Instabilität anzunehmen. Aufgrund der dadurch entstehenden dorsalseitigen Einziehung der Haut wird dies als positives „dimple sign“ bezeichnet.

Durch Druck auf das Intervall zwischen der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne und dem Processus styloideus ulnae kann das Fovea-Zeichen¹¹ ausgelöst werden, das auf eine Synovialitis im Recessus praestyloideus des distalen Radioulnargelenks (DRUG) hinweist. Ein ulnares Impaktionssyndrom ist hierbei meist nur durch eine MR-Untersuchung abzugrenzen. Hier spielt vor allem die dynamische Ulnaplus-Variante bei Kindern eine relevante Rolle, die bei Pronation des Unterarmes und/oder Faustschluss zum Vorschein kommt.¹²

Des Weiteren muss auf Schmerzen im Verlauf der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne geachtet werden. Kommt es bei maximaler Ulnarduktion und Rotation zum Auslösen eines Klickphänomens und zur Schmerzauslösung, weist dies auf eine schmerzhafte Luxationstendenz der Sehne hin, die mit einer zusätzlichen Läsion des TFCC assoziiert sein kann. Bei ungenauer Untersuchung wird ein ulnares Impingementsyndrom oft mit einer TFCC-Läsion verwechselt. Zur genaueren Differenzierung empfiehlt sich der Stresstest im DRUG, indem der distale Unterarm umfasst und Druck auf das Ellenköpfchens gegen den Radius ausgeübt wird. Treten bei Rotation nun Schmerzen im DRUG auf, spricht dies für eine Einklemmungssymptomatik. Eine Röntgenuntersuchung zeigt meist eine deutlich verkürzte Elle im Sinne einer erstgradigen Ellendysplasie, die mit einem inkongruenten DRUG und einer erhöhten Spannung der distalen Membrana interossea einhergeht, welche ursächlich für die Schmerzen sind.^13,14

Auch wenn bei Kindern Nervenengpasssyndrome sehr selten sind, sollten insbesondere bei bekannten vorbestehenden Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis oder Mukopolysaccharidose die Sensibilität mittels 2-Punkt-Diskrimination an den Fingerbeeren erhoben sowie die Beklopfung des Karpalkanals und der Loge de Guyon durchgeführt werden.¹⁵

Bildgebung

Als bildgebendes Mittel der ersten Wahl dient in den meisten Fällen die Röntgenuntersuchung, da bei wenig Aufwand und korrekter Durchführung ein hohes Maß an Information gewonnen werden kann. Verwerfungen der Gelenksflächen bzw. unharmonisch verlaufende Gilula-Linien oder intercarpale Gelenksspaltverbreiterungen weisen auf ligamentäre Läsionen hin. Zur Eingrenzung der möglichen Differenzialdiagnosen können erweiterte Ansichten, wie die Stecher-Aufnahme oder die Kahnbeinserie, durchgeführt werden. Bei unklaren Fällen empfiehlt sich die Anfertigung von Vergleichsaufnahmen der kontralateralen Seite, um ggf. habituelle Dissoziationen ohne Krankheitswert oder Ellenvarianzen genauer einschätzen zu können. Bei Kleinkindern gerät das Handgelenksröntgen etwas in den Hintergrund, da insbesondere die Handwurzelknochen mit ihrem zum Teil deutlich verzögertem Ossifikationsbeginn kaum beurteilt werden können. Je nach Compliance sind hier der Ultraschall oder das MRT vorzuziehen.

Die MRT ist bei Kindern das diagnostische Mittel der Wahl für die weiterführende Bildgebung. Nach Einführung der Handspule kam es zur signifikanten Besserung der Bildqualität, die mit modernen Geräten bei korrekter Durchführung und Schichtdicke eine genaue Differenzierung einzelner topografischer Strukturen ermöglicht.¹⁶ Klassische Indikationen bei Kindern sind der Verdacht auf Kahnbeinbrüche oder -pseudarthrosen, M.Kienböck, Läsionen des intrinsischen Bandapparates und des TFCC, Knorpelschäden, freie Gelenkskörper, rheumatoide Arthritis, Osteomyelitis und die Differenzierung von Zysten sowie benignen und malignen Tumoren. Zusätzlich zur Diagnostik kann bei Applikation von Kontrastmittel im selben Untersuchungsgang die intraossäre Durchblutungssituation für die weitere Therapieplanung der avaskulären Knochennekrosen beurteilt werden. Des Weiteren können in unklaren Fällen von DRUG-Instabilitäten standardisierte Messverfahren als Entscheidungshilfe zur diagnostischen Arthroskopie fungieren.¹⁷ Anzumerken ist, dass bei jüngeren Kindern zur Durchführung eines MRT oft eine Sedierung erfolgen muss, ohne die eine saubere Untersuchung nicht gewährleistet ist. Bei unklaren MRT-Befunden ist bei Adoleszenten die Durchführung einer indirekten MR-Arthrografie empfohlen.¹⁸ Die direkte MR-Arthrografie hat aufgrund der damit verbundenen Schmerzen und Invasivität keinen Stellenwert an unserer Abteilung.

Auch wenn die Strahlenbelastung der Computertomografie (CT) bei modernen Geräten inzwischen geringer ist, muss eine strenge Risiko-Nutzen-Abwägung der Untersuchung stattfinden. Bei Jugendlichen ist das CT aufgrund der raschen Verfügbarkeit zur Diagnose bzw. Frakturklassifikation der Kahnbeinfraktur sowie zur Abgrenzung der Pseudarthrose geeignet. Zusätzlich ist das CT zur Unterscheidung von avaskulären Nekrosen zu Knochenzysten oder intraossären Ganglien gerechtfertigt, jedoch sollte ein MRT zur Diagnosesicherung vorausgehen. Weiters hat die CT-Untersuchung einen Stellenwert bei der Diagnosestellung von DRUG-Instabilitäten aufgrund einer Fehlstellung oder Inkongruenz.¹⁹

Das gleiche Prinzip wie bei der CT ist auch bei der Kinematografie anzuwenden. Auch wenn die routinemäßige Anwendung durch die verbesserte MR-Qualität in den letzten Jahren in den Hintergrund geraten ist, ist sie insbesondere zur Differenzierung dynamischer SL- oder mediocarpaler Instabilitäten indiziert. Alternativ können Röntgenaufnahmen in Radial- und Ulnarduktion sowie Stressaufnahmen angefertigt werden.

Der Ultraschall gewann in den letzten Jahren aufgrund der immer besser werdenden Bildqualität zunehmend an Stellenwert. So können z.B. bereits subklinische Verlaufsformen der idiopathischen juvenilen Arthritis (JIA) frühzeitig erkannt werden.²⁰ In der Hand eines geübten Untersuchers können viele Fragestellungen, wie Handgelenksganglien, Weichteilraumforderungen oder Sehnenpathologien, zielsicher und mit hoher Spezifität und Sensitivität, kostengünstig und mit schneller Verfügbarkeit beantwortet werden.

Auch wenn rezente Studien der MR-Arthrografie eine hohe Spezifität und Sensitivität bestätigen, bleibt die Handgelenksarthroskopie der Goldstandard für die Abklärung von unklaren Handgelenksschmerzen, TFCC-Läsionen und der Differenzierung von bereits in der Bildgebung vermuteten Pathologien.²¹ Der Vorteil der Handgelenksarthroskopie gegenüber der nicht invasiven Diagnostik ist die Möglichkeit der direkten Visualisierung und zeitgleichen Sanierung der zugrunde liegenden Läsion. Die Indikation variiert stark mit der Expertise des Operateurs. Klassische Indikationen sind die Diagnostik und Therapie von Ganglien, Bandrupturen, Refixation/Débridement des TFCC und die Beseitigung freier Gelenkskörper. Des Weiteren kann bei der Versorgung intraartikulärer Speichenfrakturen oder Ellenverkürzungsosteotomien eine begleitende Arthroskopie zur genauen Sanierung durchgeführt werden.

Literatur: