Behandlung von Typ-II-Densfrakturen des alten Menschen

Der am häufigsten vorkommende Typ einer Densfraktur ist Typ II nach Anderson. Es gibt nach wie vor Kontroversen bezüglich der richtigen Behandlungsstrategie bei diesem Typ, da eine konservative Therapie eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Pseudoarthrose mit sich bringt. Doch geht eine Pseudoarthrose bei älteren Menschen tatsächlich mit vermehrten Schmerzen und einer Funktionseinschränkung einher und sollte sie daher ein Grund für eine Operation sein?

Epidemiologie

Von allen Halswirbelsäulen(HWS)-Frakturen haben Densfrakturen in der Gesamtbevölkerung mit 18% die höchste Prävalenz. Bei den über 80-Jährigen steigt diese sogar auf über 50%.¹ Die Inzidenz von Densfrakturen zeigt einen biphasischen Verlauf, der erste Gipfel befindet sich im Alter von 20–30 Jahren, der zweite bei 70–80 Jahren.² Es ist die häufigste Verletzung der HWS in der älteren Generation. Erklärbar wird dies durch die steifere untere HWS bei älteren Menschen, wodurch die obere HWS anfälliger für knöcherne und ligamentäre Verletzungen ist. Außerdem zeigt sich eine geringere Knochendichte im Alter. Ursache für Densfrakturen bei älteren Patienten sind daher oft Bagatelltraumen.² Bei jüngeren Erwachsenen resultieren Densfrakturen hingegen aus Hochrasanztraumen.³ Der häufigste Unfallmechanismus ist die Hyperextension.³

Das Risiko für die Entwicklung einer Pseudoarthrose ist vor allem bei Typ-II-Frakturen mit 5–30%⁴ bzw. 52%⁵ hoch. Bei konservativer Therapie steigt es sogar auf 50–85%.⁶ Das Risiko für eine Pseudoarthrose steigt auch mit dem Alter.^7,8

Mortalität

Betrachtet man alle Densfrakturtypen, zeigt sich eine 1-Jahres-Mortalität von 16,7%.⁷ Die Mortalitätsrate der Typ-II-Frakturen beträgt 12–18%.^5,9–11 Getrennt nach den zwei Behandlungsmöglichkeiten schwankt sie zwischen 10,3% und 20% bei operativ versorgten Patienten und zwischen 6% und 26% für konservativ Behandelte.^9,10,12 In der vorhandenen Literatur zeigen sich Kontroversen hinsichtlich der Mortalität im Vergleich zwischen konservativer und operativer Therapie. In vielen Studien ist die Mortalität in der konservativen Gruppe höher,^9,13 in anderen aber zeigt sie sich umgekehrt in der operativen Gruppe höher¹² oder in beiden Behandlungsgruppen vergleichbar.^7,10

Unterteilt man die Patienten in Altersgruppen, zeigt sich vor allem im Alter von 65–74 Jahren eine höhere Überlebensrate, wenn operativ versorgt wird. Am geringsten ist der Unterschied bei den 75–84-Jährigen. Patienten über 85 Jahre könnten sogar eine erhöhte Sterblichkeit aufweisen, wenn operativ behandelt wird.¹³

Einteilung

Densfrakturen können nach Anderson und D’Alonzo in 3 Typen eingeteilt werden (Abb. 1):¹⁴

• Typ-I-Frakturen, welche nur die Spitze des Dens axis betreffen,

• Typ-II-Frakturen,

• Typ-III-Frakturen, bei denen der Corpus von C2 mitbetroffen ist.

Typ-II-Frakturen können nach Grauer et al. weiter unterteilt werden in Typ IIa (quer verlaufend), Typ IIb (von anterior superior nach posterior inferior verlaufend) und Typ IIc (von anterior inferior nach posterior superior verlaufend).¹⁵

Typ-II-Frakturen sind die häufigsten Densfrakturen der älteren Bevölkerung.^2,7,16 Sie machen über 50% aller Densfrakturen aus. Typ-III-Frakturen bilden fast zur Gänze den restlichen Teil, Typ-I-Frakturen sind selten.²

Die biomechanische Studie an Kadavern von McCabe et al. deutet darauf hin, dass Densfrakturen aufgrund von Niedrigenergietraumata durch Bänder und umliegende Weichteile mitstabilisiert werden.¹⁷ Dies ist oft bei älteren Personen der Fall, wohingegen den Densfrakturen durch Hochrasanztraumata, wie sie bei jüngeren Patienten häufiger vorkommen, diese Stabilisierung fehlt. Ausgehend von diesen beiden Verletzungsmustern könnten auch unterschiedliche Behandlungsalgorithmen erforderlich sein.¹⁸

Diagnostik

Zur Diagnostik einer Densfraktur gehört unbedingt die klinische Untersuchung. Patienten präsentieren sich meist mit Nackenbeschwerden und Einschränkung der Kopfbeweglichkeit. Vor allem ältere Patienten berichten von Stürzen aus dem Stand und weisen zusätzlich oft Prellmarken an Kopf oder Gesicht auf. Neurologische Ausfälle sind selten. Zur Standarddiagnostik zählt außerdem das Röntgen in a.p., seitlicher und transoraler Densaufnahme.¹⁹ Bei Patienten über 65 Jahre, Patienten mit Parästhesien oder nach gefährlichen Traumata, wie z.B. nach Sturz aus über 1m Höhe, axialer Stauchung des Kopfes oder Autounfall mit hoher Geschwindigkeit, wird die Durchführung einer Computertomografie empfohlen.²⁰

Therapie

Das Heilungspotenzial von Typ-II-Frakturen ist begrenzt, da diese durch die Densbasis verlaufen, die eine schlechtere Blutversorgung und eine weniger solide Knochenqualität aufweist.²¹ Typ-II-Frakturen weisen daher, vor allem nach konservativer Therapie, eine hohe Pseudoarthroserate auf.^4,6

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pseudoarthrose sind: konservative Therapie, Alter über 65 Jahre, eine Dens-Dislokation von über 4–6mm und eine Verkippung von mehr als 10°.^22,23 Doch trotz Pseudoarthrose kann bei älteren Personen ein gutes klinisches Outcome erzielt werden.²⁴

In der Literatur werden verschiedene Behandlungsalgorithmen vorgeschlagen. Ein allgemeiner Konsens besteht bei Typ-I- und Typ-III-Frakturen, die zum größten Teil konservativ behandelt werden können.⁷ Bei Typ-II-Frakturen besteht jedoch nach wie vor Unklarheit. Zum einen wird vorgeschlagen, stabile Typ-II-Frakturen konservativ zu behandeln und instabile zu operieren.^7,25 Zum anderen, dass alle Typ-II-Frakturen, auch bei älteren Patienten,²⁶ operiert werden sollten, wenn es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt, um die Fusionsrate zu verbessern.⁹ Möglicherweise ist eine konservative Therapie aber trotzdem vor allem bei älteren Patienten zu bevorzugen, da sie weit weniger Risiken birgt und trotz Pseudoarthrose zu einem annehmbaren klinischen Ergebnis für die Patienten führt.^7,23,27 Hierzu sind in Zukunft noch weitere Studien erforderlich.

Konservative Behandlung

Eine konservative Behandlung erfolgt im Allgemeinen mittels Schanzkrawatte für 8–12 Wochen.^5,16 Diese kann halbstarr oder hart sein, wobei die harten Schanzkrawatten keinen Vorteil für die Frakturheilung bieten.¹⁹ Auch in statistischen Analysen aus dem Donauspital zeigt sich kein Unterschied hinsichtlich der Pseudoarthroserate zwischen einer harten und einer weichen Schanzkrawatte.

Eine weitere Möglichkeit, die aber aufgrund von Komplikationen vor allem bei älteren Patienten immer mehr an Bedeutung verliert, ist die Behandlung mit einem Halofixateur. Ein Halofixateur ist die rigideste Form einer externen Fixierung.²⁸ Es zeigt sich jedoch eine hohe Mortalität von 40%²³ bis 42%²⁹ bei älteren Patienten. Diese Behandlungsmethode ist daher insbesondere bei älteren Menschen als obsolet zu bezeichnen.

Zu den Vorteilen einer konservativen Therapie mit Schanzkrawatte gehören ein weniger invasiver Eingriff und ein folglich kürzerer Krankenhausaufenthalt.¹⁶ Ein Nachteil ist die im Vergleich zur operativen Therapie erhöhte Pseudoarthroserate bei Typ-II-Frakturen.⁹

Operative Behandlung

Eine operative Versorgung kann von ventral oder von dorsal erfolgen. Von ventral geschieht dies mithilfe von ein oder zwei Schrauben.²⁶

Von dorsal kann eine C1-C2-Fusion erreicht werden durch:

• transartikuläre Schrauben über beide Massae laterales von C1 und C2 (nach Magerl und Seeman 1987)³⁰

• Cerclagen (Gallie 1939, Brooks und Jenkins 1978)³¹

• polyaxiale Schrauben in C1 und C2, welche durch ein Stabsystem verbunden werden (ursprünglich nach Goel und Laheri 1994³² und dann modifiziert durch Harms und Melcher 2001³³).^26,34

Die bevorzugte operative Versorgung von Typ-II-Densfrakturen ist die ventrale Verschraubung, da diese die Beweglichkeit des atlantoaxialen Gelenks erhält und der Zugang im Vergleich zu dorsalen Methoden relativ atraumatisch ist.³⁵ Bei anteriorer Verschraubung zeigt sich eine Fusionsrate zwischen 88% und 100%.³⁶ Es gibt noch Kontroversen, ob eine anteriore Verschraubung mit einer oder zwei Schrauben zu besseren Ergebnissen führt. Einerseits wird eine höhere Stabilität bei Verwendung von 2 Schrauben beschrieben,³⁷ andererseits aber zeigt sich in der vorhandenen Literatur allgemein die Tendenz dahingehend, dass beide Methoden gleiche Stabilität erzielen.^38,39 Auch die Fusionsraten scheinen in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich zu sein.⁴⁰ Doch vor allem bei älteren Patienten kann es zum Versagen dieser Methode kommen. Risikofaktoren für eine anteriore Verschraubung scheinen eine schlechte Knochenqualität und eine vorbestehende atlantoodontoideale Arthrose zu sein.^7,16,41 Außerdem ist eine ventrale Verschraubung schwer möglich bei Typ-IIc-Frakturen und bei speziellen anatomischen Gegebenheiten des Halses und der vorderen Thoraxwand.^26,36,41

Die posteriore atlantoaxiale Fusion ist zwar invasiver, liefert jedoch bessere chirurgische Ergebnisse hinsichtlich der Frakturheilung und der Notwendigkeit von Revisionen bei höherer Primärstabilität.⁴² Bei geriatrischen Patienten über 75 Jahre³⁶ wird bei Entscheidung zur Operation eine C1-C2-Arthrodese von dorsal empfohlen.²⁶ Von den posterioren Fusionen am häufigsten durchgeführt werden die 2-Schrauben-Technik nach Magerl und Seeman und die 4-Schrauben-Technik nach Goel und Laheri bzw. Harms und Melcher. Beide erreichen hohe Fusionsraten und gute Stabilität. Zusätzlich zu den Verschraubungen kann auch eine Cerclage nach Gallie/Brooks angelegt werden, um die Stabilität noch zu verbessern (Abb. 2).³⁴

Outcome

Bezüglich Schmerzen und funktionellem Outcome bestehen Kontroversen zwischen konservativer und operativer Methode. Einerseits wird der „Neck Disability Index“ (NDI) in der operativen Gruppe nach 6 und 12 Monaten als signifikant besser beschrieben.⁹ Andererseits wird beschrieben, dass Schmerzen anhand analoger Schmerzskalen, des „VAS Score for neck pain“, Auswertungen des EQ-5D und NDI sowohl nach konservativer als auch operativer Behandlung ähnlich sind.^7,12 Eine konservative Therapie mit einer harten Schanzkrawatte führt im NDI und in der „modified Rankin Scale“ (mRS) zu guten Ergebnissen.⁵

Außerdem bringt eine straffe Pseudoarthrose nach Typ-II-Fraktur keine vermehrten Schmerzen oder funktionellen Einschränkungen mit sich. Weder im NDI noch in der mRS oder der „Smiley Webster Pain Scale“ (SWPS) zeigt sich ein Unterschied zwischen straffer Pseudoarthrose und knöchern durchbauter Densfraktur.⁵ Eine straffe Pseudoarthrose kann ebenso wie eine knöcherne Durchbauung eine ausreichende Stabilität erzielen, was gut mit einer Funktionsaufnahme im CT überprüft werden kann (Abb. 3).⁵

Zusammenfassung

Es gibt weiterhin Kontroversen um die Behandlung von Typ-II-Frakturen. Allgemein kann aber gesagt werden, dass älteren Patienten gut konservativ behandelt werden können. Sie berichten trotz der hohen Pseudoarthroserate nicht über vermehrte Schmerzen und zeigen eine gute Funktionalität. Eine operative Versorgung stellt bei älteren Personen mit schlechter Knochenqualität außerdem eine Schwierigkeit dar, da sich eine ventrale Verschraubung schlecht oder manchmal gar nicht im Knochen fixieren lässt. Eine dorsale Fusion wiederum zieht eine Einschränkung der Kopfbeweglichkeit nach sich und ist mit höherer Zugangsmorbidität behaftet. Auch was die Mortalität betrifft, gibt es keine klaren Tendenzen zu einer bestimmten Behandlungsmodalität. Auch in Auswertungen der Daten des Donauspitals zeigt sich kein statistisch signifikanter Hinweis dafür, dass eine konservative Therapie eine höhere Sterblichkeit nach sich zieht.

Literatur: