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Bandverletzungen der Fingergelenke: aktuelle Diagnostik und Therapie

Fingergelenke zählen zu den empfindlichsten und kleinsten Gelenken unseres Bewegungsapparates. Aufgrund ihrer Kleinheit und zugleich der anatomischen Komplexität wird ihren Verletzungen und den ihnen folgenden Konsequenzen anfänglich oft nicht die Aufmerksamkeit geschenkt, derer es bedürfte. Dies hat oft schwerwiegende Folgen.

Typischerweise treten Verletzungen der Fingergelenke bei sportlichen Tätigkeiten wie dem alpinen Skisport sowie vor allem bei Ballsportarten auf.1,2 Hierbei kommt es zu Hyperextensionstraumata mit oder ohne forcierter Rotationskomponente. Nach Bandverletzungen erreichen die Fingergelenke sowohl bei konservativer als auch bei operativer Versorgung erst nach 3–4Monaten ihre ursprüngliche maximale Stabilität.3 Patienten suchen meist erst einen Arzt auf, wenn es zu Bewegungseinschränkungen kommt, die bereits die gesamte Motorik der Hand limitieren. Dies stellt den behandelnden Arzt oft vor eine schwierige Situation. Deshalb und aufgrund der Häufigkeit der Verletzungen müssen diese frühzeitig erkannt und korrekt therapiert werden. Neben exakten anatomischen Kenntnissen muss hierfür das Verletzungsmuster verstanden werden und eine fokussierte Diagnostik erfolgen.

Stürze auf den extendierten Finger sowie axiale Stauchungstraumata stellen den typischen Unfallmechanismus dar. Je nach einwirkenden Kräften resultieren hieraus die typischen Verletzungsmuster. Zu diesen zählen Rupturen der Kollateralbänder, Luxationen und Kapselbandverletzungen.

Anatomie

Metakarpophalangealgelenk

Die MP-Gelenke sind im Gegensatz zum sehr straffen PIP-Gelenk in Streckstellung in mehreren Ebenen beweglich und weitgehend bandinstabil. Erst in Beugung werden die Kollateralbänder über die nach palmar verbreiterten Kondylenrollen gezogen und gestrafft. Das Gelenk ist ein Kondylengelenk mit Kurvenradien höherer Ordnung und über die Ansteuerung der intrinsischen Muskulatur für die Feinmotorik und Positionierung der Finger verantwortlich. Erst in Beugung wird das Gelenk in eine sogenannte „closed packed position“ gezogen, verriegelt und für Grobgriffe vorbereitet. Es wird von den Kollateralbändern zu beiden Seiten angesteuert; die einzelnen Bandanteile bestehen aus dem eigentlichen und dem akzessorischen Kollateralband:

  • Das Lig. collaterale accessorium ist sowohl in Extension als auch in Flexion angespannt.

  • Die Lig. collaterale radiale und ulnare sind in Extension entspannt, wodurch eine Abduktions- und Adduktionsbewegung ermöglicht wird. Bei zunehmender Beugung kommt es zu einem Anspannen der Bandfasern und in der Folge zu einer Verminderung des Bewegungsspiels in der Koronarebene.4

Die Fibrocartilago palmaris verstärkt die palmare Gelenkskapsel und ist mit der Basis der Grundphalanx fest verwachsen. Funktionell gesehen hat die palmare Platte zwei Hauptaufgaben: Als eine Art Labrum glenoidale vergrößert sie die Gelenkspfanne an der Basis des Grundglieds und stabilisiert so den Metacarpalekopf. Weiters beteiligen sich ihre palmaren Anteile an der Bildung der fibrösen Anteile der Beugesehnenscheiden.

Die Fibrocartilago palmaris dient zusammen mit den Lig. collaterale accessorium als Hyperextensionsschutz. Von dorsal wird das Gelenk von der Streckaponeurose umgeben. Zusammen mit dem intrinsischen muskulotendinösen Apparat wird eine dynamische Stabilisierung ermöglicht.

Proximales Interphalangealgelenk

Entgegen der häufigen Behauptung handelt es sich bei den Interphalangealgelenken nicht um klassische Scharniergelenke. Wäre das Mittelgelenk ein Scharniergelenk, wäre als optimiertes Bandsystem nur eine dünne Bandstruktur mit sich im Gelenkspalt kreuzenden Fasern möglich. Dies widerspricht jedoch komplett der gegebenen Anatomie. Durch ein komplexes Kapselbandsystem, das den von Eaton und Littler geprägten Terminus „PIP-Box“ trägt, erfolgt die perfekte Führung des Gelenks in jeder Stellung. Es wird gebildet von:

  • der palmaren Platte

  • dem eigentlichen Kollateralband

  • dem akzessorischen Kollateralband (Abb. 1,2)

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Abb. 1: Mittelgelenk mit reseziertem Grundgliedkopf: 1 = knöcherner Ursprung mit Seitenband und akzessorischem Seitenband, 2 = Zügelbänder, 3 = palmare Platte, 4 = Mittelzügel (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. M. Langer)

Der Ursprung des eigentlichen Kollateralbandes liegt sehr weit dorsal an der Trochlea, von wo es trapezförmig nach distal zum palmaren Basisdrittel des Mittelglieds zieht. Es besteht aus einem sich überkreuzenden oberflächlichen und tiefen Faserbündel. Bei Streckung sind die oberflächlichen Fasern entspannt, bei Beugung gespannt. Im Gegensatz dazu sind die tiefen Fasern bei Streckung gespannt und in Beugung entspannt. Das akzessorische Kollateralband und die palmare Platte bilden eine funktionelle Einheit, die zugleich als Überstreckungsschutz des Gelenks dient.

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Abb. 2: 1 = Seitenband, 2 = akzessorisches Seitenband, 3 = Zügelbänder, 4 = palmare Platte, 5 = Mittelzügel (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. M. Langer)

Eigentliches und akzessorisches Kollateralband und palmare Platte setzen gemeinsam mit verstärkten Faserzügen an den lateralen Ecken der Mittelgliedbasen, den sogenannten „Critical Corners“, an.5 Dies dient vor allem als Schutz gegen seitliche und überstreckende Kräfte. Die von proximal hosenträgerartig in die palmare Platte einstrahlenden „checkrein ligaments“ sind ein weiterer zusätzlicher Überstreckungsschutz.6 Somit wird ersichtlich, dass mindestens zwei aneinandergrenzende Strukturen des Kapselbandkomplexes gerissen sein müssen, damit es zu einer Dislokation in der Frontalebene kommen kann.7

Distales Interphalangealgelenk

Die Aufbau des distalen Interphalangealgelenks entspricht dem des Interphalangealgelenks. Das Gelenk wird radial und ulnar von einem Kollateralband stabilisiert und die palmare Platte wird von der tiefen Beugesehne verstärkt.

Diagnostik

Grundlage jeder Diagnostik und zielführenden Therapie ist die Anamnese. Je nach einwirkenden Kräften und Gelenksstellung resultieren typische Verletzungsmuster. Anschließend muss eine genaue klinische Untersuchung der einzelnen Gelenke erfolgen. Hinsichtlich der Genauigkeit ist diese immer noch allen bildgebenden Verfahren überlegen. Sie sollte immer in Seitenvergleich erfolgen. Klinisches Zeichen einer Kapselbandverletzung im Bereich der Fingergelenke ist eine Hämatomverfärbung, kombiniert mit einer massiven Schwellung und Ergussbildung. Bei vollständiger Zerreißung des Kapselbandapparats kann der Gelenkserguss jedoch ausbleiben, da das Hämatom in das umgebende Weichteilgewebe diffundiert. Eine Palpation mit der Fingerkuppe bietet aufgrund des großen Druckpunkts keine aussagekräftige Information. Es hat sich bewährt, die exakte Druckempfindlichkeit mit einem Stift zu evaluieren. Damit kann exakt überprüft werden, an welcher Stelle das Gelenk schmerzhaft ist.

Die Bandüberprüfung am Metakarpalgelenk muss immer in Beugestellung erfolgen. Instabilitäten in Streckstellung sind Zeichen einer Verletzung des akzessorischen Seitenbandes sowie der palmaren Platten. Radiale und ulnare Instabilitäten in Beugestellung sind Zeichen einer Verletzung des eigentlichen Kollateralbands. Im Bereich des proximalen und distalen Interphalangealgelenks erfolgt die Bandüberprüfung in Beugestellung. Ein fehlender harter Anschlag ist ein wegweisender Befund für eine komplette Bandruptur. Angrenzende Gelenke müssen immer in die Untersuchung miteinbezogen werden.

Bandrupturen lassen sich in 3 Schweregrade einteilen:

  1. Schmerzen, keine Instabilität

  2. Aufklappbarkeit mit festem Bandanschlag und stabilem Bewegungsausmaß

  3. Instabil, kein fester Bandanschlag

Bildgebung

Röntgenaufnahmen sind immer notwendig, um knöcherne Verletzungen auszuschließen. Sie sollten exakt eingestellt in a.p. und seitlichem Strahlengang erfolgen. Weiters sollten bei Verdacht Drehaufnahmen zum Ausschluss von Frakturen und knöchernen Bandausrissen gemacht werden. Bei komplexen Fällen sollten CT-Untersuchungen erfolgen. Die MRT-Untersuchung gibt nur bei der Fragestellung der Seitenbandverletzung zusätzliche Informationen. Insbesondere die Sonografie gewinnt bei der Diagnostik von Bandläsionen immer mehr an Bedeutung.

Therapie

Grundgelenk

Rupturen der Kollateralbänder im Bereich des Metakarpophalangealgelenks, insbesondere des ulnaren Bandes, sind selten. Nichtsdestoweniger können sie auftreten und werden vor allem bei Kontakt- und Ballsportarten immer häufiger beobachtet. Hierbei ist der Mittelfinger am häufigsten betroffen.8 Rupturen treten in der Regel an der Basis der Grundphalanx auf und gehen oft mit Einrissen des sagittalen Bands der Streckaponeurose einher.2,8 Nur in 20% der Fälle kommt zu einem ursprungsnahen Ausriss.2

Konservative Therapie

Bei Teilrupturen erfolgt eine konservative Therapie. Hierbei wird der betroffene Finger für 3Wochen mittels „Buddy Loop“ an den benachbarten Finger geschient. Es muss so früh wie möglich eine belastungsfreie Bewegungstherapie erfolgen, um Bewegungseinschränkungen entgegenzuwirken. Nach 3Wochen erfolgt eine klinische Überprüfung. Es ist von essenzieller Bedeutung, den Patienten darüber aufzuklären, dass Schmerzen bei maximaler Beugung bis zu einem halben Jahr weiterbestehen können.

Operative Therapie

Rupturen im Sinne von knöchernen Bandausrissen sowie Stener-like-Läsionen benötigen eine operative Therapie. Stener-like-Läsionen treten an den Mittelgelenken wesentlich seltener auf als am Daumengrundgelenk, dennoch müssen sie ausgeschlossen werden.9

Der operative Zugang erfolgt bei Zeige- und Kleinfinger über eine mittseitliche Inzision. Im Bereich des Mittel- und Ringfingers wird eine dorsale Inzision zwischen den MP-Gelenken empfohlen. Um die Ruptur korrekt darstellen zu können, muss anschließend das Sagittalband inzidiert werden. Ansatz- und ursprungsnahe Rupturen sollten mittels Fadenanker versorgt werden. Es wird empfohlen, die Reinsertion in einer 60°-Beugestellung durchzuführen.

Anschließend muss unbedingt das Sagittalband exakt rekonstruiert werden, um eine Zentrierung der Streckaponeurose zu gewährleisten.8,10 Knöcherne Ausrisse, sollten diese eine ausreichende Größe aufweisen, werden mit Schrauben oder Krallenplatten reponiert und stabilisiert.

Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung mittels Buddy-Loop an den benachbarten Finger für 6 Wochen. Eine sofortige funktionelle Nachbehandlung ist unabdingbar, um frühzeitig den ursprünglichen Bewegungsumfang wiederzuerlangen.

Bei veralteten Rupturen kann in einem gewissen Zeitfenster (8 Wochen) eine primäre Rekonstruktion angestrebt werden. Ist das Kollateralband nicht mehr aufpräparierbar, können auch lokale Bandplastiken mit abgespaltener Palmaris-longus-Sehne durchgeführt werden. Dies ist bei gravierenden Instabilitäten des Zeigefingers nach ulnar mit Superposition des Zeigefingers auf den Mittelfinger sinnvoll.8,10–12.

Läsionen der palmaren Platte

Isolierte Läsionen der palmaren Platte treten auf Höhe der Fingergrundgelenke kaum auf. Es erfolgt eine konservative Therapie im Sinne einer adäquaten Schmerztherapie und Kühlung.

Luxationen

Luxationen der Fingergrundgelenke sind aufgrund ihrer besonders geschützten Lage und der perfekten Stabilisierung durch den Kapselbandkomplex selten. Die Grundgelenkluxationen werden nach der Luxationsrichtung klassifiziert. In der Vielzahl der Fälle erfolgt die Luxation nach dorsal. Durch eine forcierte Hyperextension kommt es zu einer Ruptur der palmaren Platte an ihrer schwächsten Stelle im Bereich der proximalen Insertion.

Einfache Luxationen können in Lokalanästhesie reponiert werden. Hierbei sollte das Handgelenk gebeugt sein, um die Spannung der Beugesehnen zu reduzieren. Anschließend erfolgt ein axialer Zug am Finger, wodurch die Reposition gelingt.

Ist das Repositionsmanöver frustran, so ist es sehr wahrscheinlich, dass es zu einer Interposition der palmaren Platte oder anderer Strukturen innerhalb des Gelenks gekommen ist. In diesem Fall muss operativ offen reponiert werden. Hierfür wird ein palmarer Zugang empfohlen. Dieser ermöglicht eine direkte Einsicht in das Gelenk und die eingeschlagenen Strukturen.

Postoperativ erfolgt die Therapie ähnlich der der operativen Seitenbandrekonstruktionen mit frühfunktioneller Behandlung mittels Buddy-Loop-Taping.

Proximales Interphalangealgelenk

Je nach Richtung und Intensität der einwirkenden Kräfte entstehen unterschiedliche Verletzungsmuster. Hierbei kommt es immer zu einer einzelnen oder kombinierten Verletzung der Seitenbänder, der palmaren Platte und der Streckaponeurose.

Bei singulären Seitenbandläsionen wird in der Regel konservativ therapiert. Voraussetzung dafür ist ein aktives und stabiles Bewegungsausmaß.13 Es erfolgt eine frühfunktionelle Therapie. Hierbei wird der verletzte Finger mittels Buddy-Loop für 3Wochen an den benachbarten Finger geschient.14 Bei sehr starker Schmerzsymptomatik kann auch eine primäre Schienung mittels Stack’scher PIP-Schiene für eine Woche erfolgen. Nach 3Wochen erfolgt eine klinische Bandüberprüfung. Bei zufriedenstellendem Ergebnis kann mit einer Belastung begonnen werden.

Bei knöchernen Seitenbandausrissen kann bei ausreichender Größe des Fragments eine operative Versorgung mittels Schrauben oder Platten erfolgen. Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung für 3 Wochen mittels Stack’scher PIP-Schiene. Anschließend sofortiger Beginn einer intensiven aktiven Bewegungstherapie.

Verletzungen der palmaren Platte der PIP-Gelenke sind die häufigste Gelenksverletzung der Hand.15 Sie führen zu einer massiven Schwellung mit Gelenkssteifigkeit mit einem langen Heilungsprozess, der von den Patienten oft nur schwer verstanden wird. Ziel ist es, so schnell wie möglich wieder die schmerzfreie volle Beweglichkeit zu erhalten.

Singuläre Verletzungen der palmaren Platte entstehen durch eine Hyperexten-sionsbewegung. Ihre Einteilung erfolgt nach Eaton in 4 Grade:16

  • Grad 1: Ruptur der palmaren Platte ohne Fraktur und Luxation

  • Grad 2: Ruptur der palmaren Platte mit dorsaler Luxation ohne Fraktur

  • Grad 3: Ruptur der palmaren Platte mit Luxationsfraktur (<40% des Gelenkdurchmessers)

  • Grad 4: Ruptur der palmaren Platte mit Luxationsfraktur (>40% des Gelenkdurchmessers)

Eine übersehene Verletzung der palmaren Platte oder eine unzureichende Therapie können zur bleibenden Bewegungseinschränkungen führen.7

Konservative Therapie

Singuläre Typ-1-Verletzungen der palmaren Platte werden konservativ mittels Stack’scher PIP-Schiene für 3Wochen behandelt. Ebenso sollten alleinige knöcherne palmare Plattenausrisse mit einer Fragmentgröße <3mm konservativ nach demselben Schema therapiert werden.

Operative Therapie

Eine chirurgische Intervention ist bei proximalen Ausrissen mit resultierender Schwanenhalsdeformität sowie bei distalen Ausrissen mit deutlichem disloziertem Knochenfragment angezeigt. Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung für 3Wochen mittels angepasster Fingerhülse unter Freilassung des Endgelenks. Hierdurch wird ein Verkleben des Tractus laterale verhindert. Anschließend muss eine intensive Handtherapie erfolgen, um so schnell wie möglich wieder das volle Bewegungsausmaß zu erhalten. Die Schwellungszustände halten bis zu 1Jahr an. Eine bleibende Restverdickung des Mittelgelenks ist häufig zu beobachten.

PIP-Gelenksluxationen werden nach ihrer Luxationsrichtung beschrieben. Hierbei ist die palmare Luxation deutlich seltener als die dorsale.1,14 Dorsale Luxationen werden noch einmal in 3 Subtypen eingeteilt:15

  • Typ 1: Deformität in Hyperextension mit gegenseitigem Kontakt der Gelenksflächen

  • Typ 2: Bajonett-Fehlstellung

  • Typ 3: Luxationsfraktur

Typ 1 und 2 können bei erfolgreichem Repositionsmanöver konservativ behandelt werden. Die Reposition erfolgt unter Traktion zusammen mit einem nach palmar gerichteten Impuls unter Lokalanästhesie.17 Ist nach erfolgreicher Reposition das Gelenk stabil unabhängig von der Gelenkstellung, so kann eine frühfunktionelle Therapie mittels Buddy-Loop-Taping an den benachbarten Finger für 3Wochen erfolgen.15 Bei Instabilitäten ab 30° Beugestellung erfolgt Ruhigstellung in 0° Extensionsstellung für 3Wochen mittels Fingerhülse. Anschließend sollte für weitere 3Wochen ein Buddy-Loop-Taping stattfinden. Kinder zeigen hierbei deutlich bessere Ergebnisse als Erwachsene.18 Eine operative Versorgung ist bei Typ-3-Verletzungen sowie bei nicht reponierbaren Luxationen und bei Instabilitäten innerhalb der ersten 30° angezeigt.7,15 Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung für 3Wochen in 0° Streckstellung mittels Fingerhülse. Es kann frühzeitig (nach einer Woche) mit einer passiven Bewegungstherapie durch einen erfahrenen Handtherapeuten begonnen werden. Weitere Schienung mittels Buddy-Loop für 3Wochen. Aktive Therapie sollte ab der 4.Woche erfolgen. Palmare Luxationen führen häufig zu Verletzungen des Strecksehnenmittelzügels und müssen konsequent in statischer oder dynamischer Streckstellung ruhiggestellt werden.

Distales Interphalangealgelenk

Die häufigste und dennoch seltene Verletzung des DIP-Gelenks ist die dorsale Luxation. Eine chirurgische Intervention ist nur bei frustranem Repositionsversuch angezeigt. Hierbei verhindert meist die eingeschlagene palmare Platte die Reposition.19 Ebenso kann es zu einem Unterfangen der Kondylen des Mittelkopfes unter die tiefen Beugesehnen kommen.20 Die operative Revision erfolgt über eine palmare Inzision nach Bruner.

Palmare Luxationen reponieren sich meistens von selbst. Anschließend erfolgt eine Ruhigstellung in Streckstellung für 6Wochen.7

Fazit für die Praxis

Ligamentäre Verletzungen der Fingergelenke sind aufgrund von deren exponierter Lage häufig. Sie treten vor allem bei jungen, sportlich aktiven Menschen auf. Werden sie primär übersehen, steht man vor einer unbefriedigenden Situation, der vor allem bei nicht rezenten Fällen schwer Abhilfe geschaffen werden kann.

Eine grundlegende Kenntnis der anatomischen Strukturen und der Biomechanik der Gelenke ist Voraussetzung für eine zielgerichtete klinische Untersuchung, die weiterhin das Herzstück der Diagnostik bildet. Eingriffe am Kapselbandapparat der Fingergelenke sind technisch schwierig und dem erfahrenen Handchirurgen vorbehalten.

Ziel der Behandlung ist ein schmerzfreies, frei bewegliches und stabiles Gelenk. Die Indikation zur operativen Therapie ist genau und sparsam zu stellen, um dem Verletzungstrauma nicht ein Behandlungstrauma hinzuzufügen.5 Der weitaus größte Anteil aller Fälle (80%) ist eine Domäne der konservativen Therapie. Hier sollte immer eine frühfunktionelle Therapie angestrebt werden. Schwellungszustände sind keine Seltenheit und halten bis zu einem halben Jahr an. Eine bleibende Restverdickung der Fingergelenke ist häufig zu beobachten. Die Patienten sind über diesen Umstand aufzuklären.

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