Disseminierte adulte Xanthogranulome als diagnostische Herausforderung

Da gerade im Erwachsenenalter disseminierte Xanthogranulome diagnostische Unsicherheiten verursachen können, ist eine frühzeitige histopathologische Sicherung essenziell. Aufgrund der Seltenheit dieser Erkrankungen existieren keine Therapieleitlinien. Die Behandlung erfolgt oftmals individuell und orientiert sich an Fallberichten, Krankheitsverlauf, kosmetischer Beeinträchtigung und dem subjektiven Leidensdruck.

Fallbericht

Eine erwachsene Patientin stellte sich im Februar 2025 erstmals mit einem akut aufgetretenen papulösen Exanthem vor. Klinisch imponierten Hunderte disseminierte, gelbliche bis hautfarbene Papeln, die innerhalb weniger Wochen spontan aufgetreten waren. Die Effloreszenzen betrafen vor allem den Stamm und die Extremitäten (Abb.1A+B). Pruritus oder Schmerzen bestanden ebenso wenig wie Allgemeinsymptome. Relevante internistische Vorerkrankungen oder potenzielle – z.B. medikamentöse – Auslöser fehlten.

© Dr Rudolf Hametner/Stephan Wagger

Abb. 1: Disseminierte, gelbliche bis hautfarbene Papeln (A) vor der Therapie mit MEK-Inhibitor, (B) nach der Therapie mit MEK-Inhibitor

Zur Diagnosesicherung erfolgte eine histopathologische Abklärung, die eine umschriebene, dichte, fibrohistiozytäre dermale Proliferation mit einem gemischten Infiltrat aus Fibrohistiozyten, Schaumzellen und lymphozytären Begleitinfiltraten nachwies. Charakteristisch waren auch die zahlreichen Touton-Riesenzellen. Immunhistochemisch zeigte sich eine Negativität für CD1a bei gleichzeitiger Positivität für CD163, womit eine Langerhanszell-Histiozytose (LCH) ausgeschlossen und die Diagnose von disseminierten adulten Xanthogranulomen gesichert werden konnte.¹

Diese sehr seltene Entität unterscheidet sich in ihrem Verlauf deutlich von den im Kindesalter häufigeren juvenilen Xanthogranulomen, die meist solitär auftreten und zu Spontanremission neigen.

Zum Ausschluss einer möglichen systemischen Beteiligung, die bei anderen Non-Langerhans-Zell-Histiozytosen (NLCH) beschrieben sind, wurden weiterführende internistische Untersuchungen durchgeführt. Ergänzend erfolgte eine molekulargenetische Diagnostik mittels eines Hotspot-Panels zur Untersuchung möglicher Mutationen v.a. im MAPK-Signalweg.

Laborchemische Analysen sowie bildgebende Diagnostik ergaben keine Hinweise auf eine Organmanifestation oder eine assoziierte hämatologische Erkrankung.

Therapeutisch stellen disseminierte adulte Xanthogranulome aufgrund fehlender evidenzbasierter Leitlinien eine Herausforderung dar.

Nach einem Therapieversuch mit Doxycyclin² ohne jegliche Befundbesserung erfolgte aufgrund der ausgeprägten kutanen Dissemination und des Fehlens einer Spontanregression sowie wegen eines hohen Leidensdrucks im Juli 2025 ein individueller Heilversuch mit dem MEK-Inhibitor Trametinib. Diese Entscheidung orientierte sich an neueren Erkenntnissen über molekulare Alterationen im MAPK-Signalweg bei histiozytären Erkrankungen sowie an aktuellen Fallserien.³

Zum Zeitpunkt des Therapiebeginns lagen die Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung mittels Hotspot-Panel noch nicht vor.

Unter der Therapie mit Trametinib kam es innerhalb von drei Monaten zu einem deutlichen Abflachen der bestehenden Läsionen um circa 50%. Neue Papeln traten nicht auf. Aufgrund therapieassoziierter Nebenwirkungen wurde die Therapie zunächst dosisreduziert und nach insgesamt drei Monaten mangels weiterer wesentlicher Befundbesserung beendet. Seit Absetzen der Therapie zeigte sich bis November 2025 kein weiteres Fortschreiten der Erkrankung, der klinische Zustand blieb stabil. Ergänzend wurde in Anlehnung an therapeutische Konzepte beim Xanthoma disseminatum⁴ eine lipidsenkende Therapie mit Fenofibrat und Atorvastatin begonnen. Aufgrund schlechter Verträglichkeit erfolgte ebenfalls eine Reduktion der Einnahmefrequenz. Auch unter dieser Medikation blieb der Befund unverändert stabil.

In der durchgeführten molekulargenetischen Analyse konnten keine Mutationen in den mit diesem Panel getesteten Genabschnitten des MAPK-Signalwegs nachgewiesen werden.

Diese Diskrepanz zwischen negativer Testung und therapeutischem Erfolg lässt sich dadurch erklären, dass Hotspot-Panels lediglich einige bekannte, häufige Mutationen erfassen und daher klonale Alterationen im MAPK-Signalweg, die außerhalb der getesteten Bereiche liegen, trotz funktionell relevanter Aktivierung unentdeckt bleiben können. Der klinisch relevante Therapieerfolg unter MEK-Inhibition mit einem Abflachen der Läsionen spricht daher trotz des Fehlens eines Mutationsnachweises für das Vorliegen einer bislang nicht detektierten MAPK-Signalweg-assoziierten molekularen Alteration.

Kutane Non-Langerhanszell-Histiozytosen (NLCH)

Kutane NLCH stellen eine seltene und heterogene Gruppe histiozytärer Erkrankungen dar, die durch eine Proliferation von dermalen Makrophagen gekennzeichnet sind. Immunhistochemisch fehlen typische Marker der Langerhanszell-Histiozytose wie CD1a oder Langerin, während Makrophagenmarker wie CD68 oder CD163 exprimiert werden.¹

Das klinische Spektrum reicht von solitären, benignen Läsionen bis hin zu ausgedehnten, disseminierten Befunden mit potenziellem Organbefall (z.B. Larynx). Zu den wichtigsten Entitäten zählen juvenile und adulte Xanthogranulome, das Xanthoma disseminatum sowie seltenere Formen, wie die progressive noduläre Histiozytose oder die multizentrische Retikulohistiozytose. Die Einteilung in unterschiedliche Krankheitsentitäten erfolgt in Zusammenschau des klinischen Bildes mit der Morphologie der Makrophagen. Klinische und histologische Übergänge sind beschrieben, die Einteilung ist aufgrund der Seltenheit dieser Krankheitsgruppe noch nicht endgültig geklärt.

Gerade im Erwachsenenalter können disseminierte Xanthogranulome diagnostische Unsicherheiten verursachen, da sie klinisch eruptiven Xanthomen oder auch kutanen Metastasen ähneln können. Für die dermatologische Praxis ist daher die frühzeitige histopathologische Sicherung essenziell.

Therapeutisch ist die chirurgische Exzision bei NLCH auf solitäre oder wenige Läsionen beschränkt und bei disseminierten Verlaufsformen – wie im vorliegenden Fall mit Hunderten kutanen Papeln – nicht zielführend. Der Fokus liegt hier auf systemischen oder medikamentösen Ansätzen sowie auf einem engmaschigen klinischen Monitoring.

Pathogenetisch mehren sich Hinweise auf klonale Prozesse mit Beteiligung des MAPK-Signalwegs, was den Erfolg zielgerichteter Therapien in ausgewählten Fällen erklärt.³