Adipositas und ihre Folgen für die Niere

Die Adipositas ist zu einem der wichtigsten weltweiten Gesundheitsprobleme geworden. Diese hat direkte und indirekte Folgen für die Niere. Neben der Gefahr einer Glomerulopathie und der Beschleunigung des Nierenfunktionsverlustes birgt die Kombination aus Adipositas und Nierenerkrankungen ein ganz erhebliches kardiovaskuläres Risiko («cardiovascular-kidney-metabolic [CKM] syndrome»).

Die Adipositas hat sich weltweit zu einem der wichtigsten Gesundheitsprobleme entwickelt. Die Akkumulation von Fett, welches zu einem Body-Mass-Index (BMI) von über 25kg/m² führt, wird als Übergewicht bezeichnet. Bei einem BMI über 30kg/m² spricht man von Adipositas (WHO: Obesity. https://www.who.int/health-topics/obesity#tab=tab_1 ). Weltweit nimmt die Zahl der Patienten mit Adipositas zu, dabei hat sich der Anteil bei Kindern zwischen 1990 und 2022 vervierfacht, bei Erwachsenen mehr als verdoppelt (WHO, 2024).

Zugrunde liegt der Adipositas ein chronisch-rezidivierender, progressiver Erkrankungsprozess.¹ Ständig vorhandene Nahrungsmittel (häufig mit hoher Energiedichte oder in Form von gesüssten Getränken) treffen auf Individuen mit geringer physischer Aktivität und mit einem begünstigenden genetischen Hintergrund. Es kommt zu einem chronischen Ungleichgewicht zwischen Energiezufuhr und Verbrauch, bei dem Energie in Fettzellen abgelagert wird. Dies hat direkte und indirekte negative Folgen für verschiedene Organe wie Arterien, Herz, Leber, Muskel, Pankreas und die Niere.

Eine Vielzahl von Faktoren begünstigt die Gewichtszunahme in unserer modernen Gesellschaft wie beispielsweise ein sitzender und bewegungsarmer Lebensstil, ubiquitäre Verfügbarkeit von häufig preiswerten Nahrungsmitteln mit hoher Kaloriendichte.² Ob die ständige Beschäftigung mit modernen Telefonen zur Gewichtszunahme beiträgt, bleibt derzeit eine Hypothese. Die Zeit, die am Monitor verbracht wird, ist assoziiert mit «Stress» und verschiedenen hormonellen Veränderungen, die wiederum zu Lust auf zucker- und fettreiche Nahrungsmittel führen können.

Mit der Gewichtszunahme entwickelt sich eine Abwärtsspirale, da mit dem Übergewicht das Bewegungsausmass abnimmt und damit die Energiemenge, welche zu keiner Gewichtszunahme führt, kleiner wird. Negative Folgen für die Niere können indirekt (via Hypertonie, Diabetes, vaskuläre Schäden), aber auch direkt durch die Adipositas entstehen.

Metabolische Nierenerkrankungen

In den letzten Jahren nehmen Publikationen zu metabolischen Folgen an der Niere rasch zu. Bansal und Chonchol benützen den Begriff der «metabolic dysfunction-associated kidney disease (MDAKD)».³ Hierunter fassten sie renale Erkrankungen, welche durch die Folgen abdomineller (viszeraler) Adipositas und deren metabolische Störungen entstehen, zusammen. Darunter fällt die Adipositas-bedingte Glomerulopathie (als direkte renale Folge der Adipositas), die diabetische Nephropathie (als indirekte Folge nach Entstehung der diabetischen Stoffwechsellage) und die Progressionsbeschleunigung von Nierenerkrankungen durch die Adipositas. Am besten untersucht ist bisher die autosomal-dominante Form der polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD). Als vierte Form wird eine «fatty kidney» beschrieben. Es geht um direkte Folgen der Akkumulation von Fettzellen an und um die Niere. Diese Entität erscheint noch wenig differenziert, daher gehen wir darauf nicht näher ein.

In einer Zusammenfassung einer Konsensuskonferenz beschrieben Rico-Fontalvo und Kollegen fünf Formen von Adipositas-assoziierter, chronischer Nierenerkrankung («obesity-related CKD», Ob-CKD).⁴ Ob-CKD Typ 1 beschreibt die funktionellen Folgen der Adipositas an der Niere mit Hyperfiltration und potenzieller Albuminurie (ohne morphologische Manifestation). Ob-CKD Typ 2 beinhaltet die morphologischen Veränderungen der Adipositas-assoziierten Glomerulopathie (siehe nächster Abschnitt). Ob-CKD Typ 3 beschreibt die Kombination aus Adipositas und weiteren renalen Erkrankungen (z.B. diabetische Nephropathie, genetische Erkrankungen oder Glomerulopathien). Ob-CKD Typ 4 bedeutet Adipositas bei dialysepflichtigen Patienten und Ob-CKD Typ5 steht für Adipositas bei Nierentransplantatempfängern.

Ob sich diese Einteilung klinisch durchsetzen wird, bleibt abzuwarten, insbesondere da zur Differenzierung der ersten drei Typen eine Nierenbiopsie notwendig ist. Klinisch relevant ist die Tatsache, dass die Behandlung der Adipositas bei Patienten mit Nierenerkrankung zukünftig einen wichtigen Stellenwert haben wird.

Direkte Folgen der Adipositas an der Niere – die Adipositas-assoziierte Glomerulopathie

Als direkte Folge der Adipositas wird die Adipositas-assoziierte Glomerulopathie beschrieben.⁵ Es handelt sich um eine klinisch-pathologische Entität, welche mittels Nierenbiopsie diagnostiziert wird. Es kommt zu einer Glomerulomegalie, einer vorwiegend perihilären fokal-segmentalen Sklerose und elektronenmikroskopisch zeigt sich ein milder Fussfortsatzverlust und eine Abnahme der Podozytenzahl. Als Zeichen der Hyperperfusion sieht man eine deutliche Dilatation des Vas afferens.⁵ Die Prävalenz ist unklar. Etwa 4–10% der adipösen Patienten weisen eine Proteinurie auf. Eine schwere Proteinurie ist mit 10–48% relativ häufig, jedoch tritt nur selten (0–6%) ein nephrotisches Syndrom auf. Daher macht das Fehlen eines nephrotischen Syndroms trotz starker Eiweissausscheidung bei einem adipösen Patienten die Diagnose wahrscheinlich. Zur Sicherung der Diagnose und differenzialdiagnostischen Abgrenzung ist eine Nierenbiopsie notwendig.

Indirekte Folgen der Adipositas

Mit der Adipositas nimmt die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von Bluthochdruck, Diabetes, Dyslipidämie und deren Kombination als metabolisches Syndrom zu. Nimmt man normalgewichtige Personen als Referenz, so haben Patienten mit Adipositas WHO-Grad 3 ein 4,8-fach erhöhtes Risiko, eine Hypertonie, ein 5,1-fach erhöhtes Risiko, einen Diabetes, und ein 2-fach erhöhtes Risiko, ein metabolisches Syndrom zu entwickeln.⁶ Da Diabetes und Bluthochdruck wichtige Risikofaktoren für die Schädigung der Niere sind, ist es nicht verwunderlich, dass die Adipositas in der Normalbevölkerung mit der Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung und Albuminurie assoziiert ist.^7,8 Welche Bedeutung hierbei die Adipositas-assoziierte Glomerulopathie spielt, ist nicht klar, da gerade ältere Patienten mit Diabetes und Hypertonie selten biopsiert werden.

Das «cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) syndrome»

Das Zusammentreffen von Nierenerkrankungen, Adipositas, Diabetes, Hypertonie und Herzerkrankungen wird unter dem Begriff CKM-Syndrom zusammengefasst und 2023 wurden detaillierte Therapieempfehlungen für die vier Stadien dieses Syndroms beschrieben (Tab. 1, Abb. 1).⁹ Das Syndrom fasst sowohl Patienten mit Risiko als auch solche mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen zusammen. Im Stadium 0 (ohne Adipositas) wird auf präventive Massnahmen zum Erhalt der kardiovaskulären Gesundheit hingewiesen. Diese werden unter den «Life’s Essential 8» zusammengefasst, welche eine ausgewogene Ernährung, physische Aktivität, Nikotinabstinenz, ausgewogenen Schlaf und Kontrolle von Gewicht, Lipiden, Glukose und Blutdruck beinhalten.⁹ Im Stadium 1 (Übergewicht/Adipositas mit/ohne Glukoseintoleranz) kommen therapeutisch die systematische Beratung zu Ernährung und Bewegung, bei einem BMI über 30kg/m² Medikamente («Glutide») sowie bei einem BMI über 40kg/m² die bariatrische Chirurgie zum Einsatz.

Im Stadium 2 bestehen Komponenten des metabolischen Syndroms und einer chronischen Nierenkrankheit von mittlerem/hohem Risiko. In diesem Stadium werden neben RAS-Blockade in Abhänigigkeit von der Albuminurie SGLT2-Hemmer und Finerenon zusammen mit intensiver Behandlung der Hypercholesterinämie empfohlen. Im Stadium 3 und 4 kommen je nach Manifestation ASS 100, Betablocker und SGLT2-Hemmer zum Einsatz. CKD mit hohem Risiko entspricht in dieser Einteilung dem Nachweis einer klinisch asymptomatischen kardiovaskulären Erkrankung.⁹

Adipositas und Progressionsrisiko

Die Adipositas stellt ein Progressionsrisiko für vorhandene Nierenerkrankungen dar. Dies ist derzeit am besten für die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung gezeigt. In retrospektiven Analysen grosser Studien war Adipositas mit einem stärkeren Zystenwachstum, höherem Progressionsrisiko und einer geringeren Therapiewirkung von Tolvaptan assoziiert.¹⁰ Es ist wahrscheinlich, dass die Adipositas auf andere Nierenerkrankungen einen ähnlichen negativen Effekt hat.

Therapie der Adipositas

Zur Gewichtsreduktion stehen uns die Säulen der Ernährungsberatung und Diät, Bewegungstherapie, die medikamentöse Therapie und die bariatrische Chirurgie zur Verfügung. Es handelt sich immer um eine Kombinationstherapie, wobei die (lebenslange) Ernährungsumstellung und die Bewegungstherapie die Grundpfeiler und sowohl die Medikamente wie auch die bariatrische Chirurgie fakultative Massnahmen darstellen.

Eine Metaanalyse der randomisierten Studien zu GLP-1-Rezeptor-Agonisten fand einen signifikanten Einfluss auf die Kombination der renalen Endpunkte.¹¹ Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie führte Semaglutid zu einer signifikanten Reduktion des primären Endpunktes (renaler Composite). Dieser wurde von 23,2 auf 18,7% gesenkt und es müssten 20 Patienten über drei Jahre behandelt werden, um einen schweren renalen Endpunkt zu vermeiden.¹² Es ist derzeit noch nicht klar, ob renale Endpunkte durch die Kombination mit einem SGLT2-Hemmer weiter verbessert werden und ob die Therapie gar einen Effekt auf die Albuminurie bei adipösen Patienten ohne Diabetes hat.

Die bariatrische Therapie kommt bei einem BMI über 40kg/m² zum Einsatz. Es wurde in Fallserien und einer grösseren Fallkontrollstudie nahegelegt, dass sich der Nierenfunktionsverlust nach bariatrischer Operation verlangsamt.¹³

Literatur: