Wie messen wir den Blutdruck 2018?

Jatros

Autor:

PD Dr. Thomas Weber

Kardiologische Abteilung, Klinikum Wels-Grieskirchen Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie (ÖGH) E-Mail: thomas.weber@klinikum-wegr.at

01.03.2018

Die neuen US-amerikanischen Empfehlungen zur Prävention, Erkennung, Abklärung und Behandlung des Bluthochdrucks bei Erwachsenen, bei der Jahrestagung der American Heart Association im November 2017 vorgestellt, haben nicht nur die Blutdruckzielwerte mit 130/80mmHg für große Gruppen der Bevölkerung nach unten revidiert. Es wurde auch die Bedeutung einer standardisierten Blutdruckmessung in der Praxis betont und diese detailliert erklärt, des Weiteren wurde die Notwendigkeit einer „Out of office“-Blutdruckmessung hervorgehoben. Die vorliegende Arbeit thematisiert das Blutdruckmessen per se. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Für richtiges Blutdruckmessen sind die Punkte in Tabelle 1 zu beachten.</li> <li>Die wichtigsten Messmethoden sind die unbeobachtete automatische Office-Blutdruckmessung, das ambulante 24-Stunden-Blutdruckmonitoring, die Blutdruckselbstmessung und in ausgewählten Fällen das Blutdruck-Telemonitoring.</li> <li>Die ÖGH-Empfehlungen von 2013 bezeichnen <120/<80mmHg als optimalen Blutdruck (BD), 120–129/80–84mmHg als normalen BD, 130–139/85–89mmHg als hochnormalen BD und ≥140/≥90mmHg als Hypertonie.</li> <li>Eine Aktualisierung der ÖGH-Empfehlungen ist in Arbeit.</li> </ul> </div> <h2>Definition des Goldstandards, Blutdruckmessgeräte</h2> Hinsichtlich weiterer erforderlicher diagnostischer Schritte abseits des Blutdruckmessens (Basisabklärung, Screening auf asymptomatische Organschäden, Erhebung des kardiovaskulären Risikoprofils, Nachweis sekundärer Hypertonieformen) verweise ich auf die aktuellen österreichischen Empfehlungen1, auf die ÖGH-Homepage2, auf die Fortbildungskurse der ÖGH sowie auf die europäischen3 und US-amerikanischen4 Guidelines. Obwohl bekannt und rezent durch eine große Metaanalyse unter österreichischer Beteiligung5 eindeutig belegt ist, dass die nicht invasive Oberarmblutdruckmessung mit der Manschette im Vergleich zu invasiven Messungen den systolischen Blutdruck (SBD) deutlich unterschätzt und den diastolischen Blutdruck (DBD) deutlich überschätzt, bleibt die Methode nach Riva-Rocci und Korotkoff mit einem Quecksilber-Sphygmomanometer der Goldstandard in der täglichen Routine. Dies beruht auf einer großen Anzahl von Studien aus vielen Jahrzehnten, die mit dieser Messtechnik durchgeführt wurden. Alle anderen Blutdruckmessmethoden und -geräte werden daran validiert. Der systolische Blutdruck (SBD) ist dabei definiert als das Hörbarwerden des ersten Korotkoff-Geräusches, der diastolische Blutdruck (DBD) als das Verschwinden des letzten Korotkoff-Geräusches. Aufgrund der Toxizität von Quecksilber sind diese Messgeräte in vielen Ländern nicht mehr verfügbar, als Weiterentwicklung werden meist oszillometrische BD-Messgeräte verwendet, da sich diese gut für automatisierte Messungen eignen. Bei der oszillometrischen Messung werden die Blutdruckschwankungen in der Blutdruckmanschette (die nur wenige mmHg umfassen) beim Ablassen derselben aufgezeichnet. Die Hüllkurve dieser geringen Blutdruckschwankungen ist im Idealfall diamantenförmig mit einem Maximum, das dem mittleren Blutdruck entspricht. Dieser wird daher oszillometrisch direkt und üblicherweise sehr präzise gemessen, aber meist gar nicht auf dem Display angezeigt. Aus der Hüllkurve der BD-Schwankungen in der Manschette werden mithilfe firmenspezifischer Algorithmen der SBD und der DBD errechnet, wobei sich diese Algorithmen je nach Hersteller unterscheiden. Daher müssen alle automatischen oszillometrischen Blutdruckmessgeräte gegen den Goldstandard geprüft (&bdquo;validiert“) werden. Der erste Schritt zur richtigen Diagnose &bdquo;Bluthochdruck“ ist somit die Verwendung eines validierten Messgerätes. Listen zu den Geräten findet man unter www.hochdruckliga.at und www.dableducational.org, wobei die ÖGH im Allgemeinen Oberarmblutdruckmessgeräten den Vorzug gibt. <h2>Richtiges Blutdruckmessen in der Arztpraxis und bei der Selbstmessung</h2> Da der BD auch beim Gesunden eine starke Schwankungsbreite hat, ist eine Standardisierung bei der Messung erforderlich. Die wichtigsten Punkte finden sich in Tabelle 1. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1801_Weblinks_s32.jpg" alt="" width="1419" height="2566" /> <h2>Was bei der Blutdruckmessung noch zwingend erforderlich ist</h2> Aufgrund der artifiziellen Messbedingungen bei der klassischen Office-BD-Messung und der starken Variabilität des BD sind die Diagnose und Therapiekontrolle des Bluthochdrucks nach Meinung der ÖGH, aber auch anderer Fachgesellschaften mit der alleinigen konventionellen Office-BD-Messung nicht adäquat. Die &bdquo;Out-of-office“-BD-Messung vervielfacht die Zahl der Messungen und liefert einigermaßen unter Alltagsbedingungen gemessene BD-Werte; beides ist für eine korrekte Diagnose und richtige Behandlung unerlässlich. In der US-Empfehlung wird der Out-of-office-Blutdruckmessung (24-Stunden-Blutdruckmessung, Selbstmessung, Telemonitoring) ein Klasse-1A-Empfehlungsgrad gegeben, dies ist der höchstmögliche Empfehlungsgrad, die Empfehlung lautet im Original folgendermaßen: &bdquo;Out-of-office BP measurements are recommended to confirm the diagnosis of hypertension and for titration of BP-lowering medication, . . .“ Die ÖGH empfiehlt schon seit Längerem eine Out-of-office-Messung bei jedem Patienten, um die Diagnose Bluthochdruck abzusichern und eine Über- oder eine Untertherapie zu vermeiden. Unbeobachtete automatische Office-Blutdruckmessung Die unbeobachtete automatische Office-Blutdruckmessung wird seit Längerem von kanadischen Blutdruckexperten empfohlen und hat dort auch Einzug in die Guidelines gehalten. Dabei sitzt der Patient mit angelegtem automatischem BD-Messgerät alleine in einem ruhigen Raum. Nach 5 Minuten wird der Blutdruck automatisch 3-mal im Abstand von einer Minute gemessen und der Mittelwert ausgegeben. Durch die Verwendung im Rahmen der SPRINT-Studie wurde die Methode allgemein bekannt. Sie ergibt durch den Wegfall des &bdquo;Weißkitteleffektes“ meist niedrigere Messwerte als die konventionelle Office-Messung. Die gemessenen Werte liegen eher im Bereich der BD-Selbstmessung oder der Tageswerte der 24-Stunden-BD-Messung. Ambulantes 24-Stunden-Blutdruckmonitoring (ABDM) Durch Verwendung automatischer oszillometrischer Messgeräte, die tagsüber alle 15–20 Minuten und nachts alle 30 Minuten den BD messen, kann in einer einzigen 24-Stunden-Messung eine ausreichend große Anzahl an BD-Messwerten gewonnen werden. Dadurch wird das aktuelle Blutdruckniveau am besten abgeschätzt. Einige Fachgesellschaften, u.a. die österreichische und die britische, empfehlen daher grundsätzlich eine 24-Stunden-BD-Messung vor Einleitung einer Therapie. Limitierend sind die mancherorts immer noch mangelnde Verfügbarkeit sowie manchmal eine gewisse Unannehmlichkeit. Ausgewertet werden 24-Stunden-, Tages- und Nacht-Mittelwerte sowie der nächtliche Blutdruckabfall. Blutdruckselbstmessung (Heim-BD-Messung) Bei Verwendung moderner automatischer BD-Messgeräte (idealerweise mit automatischer Aufzeichnung der Werte), und wenn der Patienten entsprechend geschult ist (siehe Tabelle 1, richtiges Blutdruckmessen), ist die Selbstmessung eine wertvolle Methode in der Diagnosestellung, mehr noch in der Therapiekontrolle bei Bluthochdruck. In der Einstellungsphase sollte mindestens eine Woche lang morgens und abends je 2-mal gemessen werden. Die Messwerte entsprechen im Mittel dem Tagesdurchschnitt der BD-Selbstmessung. Blutdruck-Telemonitoring Verschiedene Formen der Telemedizin können bei ausgewählten Patienten die BD-Einstellung verbessern. <h2>Normalwerte und Grenzwerte</h2> Der Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko ist ab einem SBD von 115mmHg und einem DBD von 75mmHg kontinuierlich, d.h., es lässt sich in epidemiologischen Studien kein echter Schwellenwert erkennen. Jede Festlegung eines Grenzwertes ist daher etwas willkürlich und kann sich bei Vorhandensein neuerer Daten auch ändern, eine solche Festlegung ist aber aus praktischen Gründen durchaus notwendig. Nach Erscheinen der SPRINT-Studie, die 2 verschiedene Zielwerte (<120mmHg versus <140mmHg) des SBD, festgestellt mit der unbeobachteten automatischen Office-Messung, in einem breiten Patientenkollektiv untersuchte und deutliche Vorteile für den niedrigeren Zielwert zeigte, und nach einigen großen Metaanalysen, die dieses Ergebnis bestätigten, ist eine lebhafte Diskussion über Grenz- und Zielwerte entstanden. Die neue US-Guideline4 definiert – auf Basis von Office-Messungen – einen normalen BD als <120/<80mmHg, einen erhöhten BD als 120–129/<80mmHg und Hypertonie als ≥130/≥80mmHg. Die ÖGH-Empfehlungen von 2013 (noch vor den neuen Erkenntnissen veröffentlicht; eine Neuauflage ist in Vorbereitung) bezeichnen <120/<80mmHg als optimalen BD, 120–129/80–84mmHg als normalen BD, 130–139/85–89mmHg als hochnormalen BD und ≥140/≥90mmHg als Hypertonie. Die den Office-BD-Werten entsprechenden Werte der Out-of-office-Messungen sind in Tabelle 2 dargestellt. Dem &bdquo;neuen“ BD-Zielwert von 130/ 80mmHg (Office-Blutdruck) entsprechen in der Selbstmessung sowie beim Tages-Mittelwert der 24-Stunden-BD-Messung ebenfalls 130/80mmHg. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Watschinger B et al.: Journal für Hypertonie 2013; 17: 99-108 2 www.hochdruckliga.at 3 Mancia G et al.: Journal of Hypertension 2013, 31: 1281-1357 4 Whelton PK et al.: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017; https://doi.org/10.1161/HYP.000000 0000000065; HYP.0000000000000065; Originally published November 13, 2017 5 Picone DS et al.: J Am Coll Cardiol 2017; 70: 572-86 Wichtige Links: <a href="http://www.hochdruckliga.at">www.hochdruckliga.at</a> <a href="http://www.dableducational.org">www.dableducational.org</a> </div>

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