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Wann Medikamente bei Polypharmazie im Alter reduzieren und wie?

Kardiologie & Gefäßmedizin

Polypharmazie definiert man als Dauerverschreibung mehrerer Medikamente bei einem Patienten. Die damit verbundenen Risiken sind bedeutsam.1 Ursachen für die Zunahme des geriatrischen Syndroms gibt es viele: Erstens fehlen in den Leitlinien Empfehlungen für multimorbide Patienten.2 Zweitens steigt die Inzidenz an multimorbiden Patienten aufgrund des demografischen Wandels.3 Drittens sind die Methoden für eine Medikamentenreduktion wenig bekannt.4 In diesem Artikel werden die Auswirkungen von Polypharmazie auf die Mortalität und Morbidität analysiert und es wird eine praktische Anleitung zur Medikamentenreduktion gegeben.

Keypoints

  • Polypharmazie kann für ältere Patienten mit Multimorbidität eine Bedrohung darstellen oder ein Vorteil sein. Der Begriff ist per se wertfrei.

  • Eine Bedrohung stellt sie dar, wenn sich eine stabile klinische Situation durch ein neu hinzugekommenes Medikament ändert oder eine Verschlechterung der Organfunktion durch fortschreitendes Alter, neu auftretende Krankheiten oder Umweltveränderungen erfolgt.

  • Ein älterer Organismus, der gebrechlich wird, hat ein höheres Risiko, unerwünschte Nebenwirkungen zu entwickeln.

  • Die Identifizierung von ungeeigneter Medikation mittels valider Instrumente erhöht die Aufmerksamkeit für die Risiken der Polypharmazie und ermutigt Ärzte, in angemessener Weise einzugreifen.

Definition

Polypharmazie wird anhand qualitativer oder quantitativer Parameter definiert.1 Die regelmäßige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten gilt als Grenze. Obwohl kein Konsens darüber besteht, wird diese Zahl häufig in der Literatur verwendet.5 Der Begriff Hyperpolypharmazie beschreibt klinische Situationen, in denen regelmäßig mehr als zehn Medikamente eingenommen werden.6

Patienten mit Polypharmazie haben ein höheres Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen (UW) und erhöhte Mortalität, vor allem, wenn Medikamente falsch verabreicht werden, wirkungslos bei gegebener Indikation sind oder im Vergleich zur innovativsten Medikation unterlegen sind. Medikamente mit Interaktionen oder Wechselwirkungen mit Begleiterkrankungen erhöhen dieses Risiko. Diese Medikamente werden unter dem Begriff der potenziell inadäquaten Medikation (PIM) zusammengefasst. Etwa 26% der älteren Patienten zu Hause und 49% der Patienten in Pflegeheimen nehmen regelmäßig PIM ein.7,8 Zur Identifizierung von PIM können explizite oder implizite Werkzeuge verwendet werden.9,10

Risiken der Polypharmazie

Trotz des grundsätzlichen Benefits einer medikamentösen Therapie zur Morbiditäts- und Mortalitätssenkung bei multimorbiden Patienten und der hilfreichen symptomatischen Wirkung treten bei Einnahme von vielen Medikamenten Arzneimittelwechselwirkungen und Medikationsfehler häufiger auf. Die Vorteile einer medikamentösen Therapie können dadurch zunichtegemacht werden. Die erhöhte Vulnerabilität älterer Patienten, beschrieben mit dem geriatrischen Syndrom Frailty, erhöht diese Risiken.11 Gesundheitsbedrohungen wie Stürze, Gebrechlichkeit, Funktionseinschränkungen, Adhärenzprobleme, UW, eingeschränkte Lebensqualität, kognitive Beeinträchtigung und sogar eine erhöhte Mortalität sind mit Polypharmazie assoziiert.12–15 Auch bei zu Hause lebenden Älteren lassen sich negative Folgen der Polypharmazie nachweisen: In einem systematischen Review fanden Hsu CC et al. Polypharmazie bei 7–45% der älteren Patienten und eine Assoziation mit einem schlechten subjektiven Gesundheitszustand, Einschränkungen der körperlichen Aktivität, Stürze, Depressionen und Schmerzen.5

Ursachen der Polypharmazie

Man unterscheidet Ursachen, die durch das Gesundheitssystem bedingt sind, und Ursachen, die durch den Patienten bedingt sind.16 Auf der einen Seite werden mangelhafte Dokumentation, automatische Verschreibungen laufender Medikamente, Übertragungsfehler und eine nur auf krankheitsspezifische Bedürfnisse ausgerichtete Verschreibung als Ursache genannt.17,18 Auf Patientenseite ist das steigende Alter der größte Risikofaktor für das Auftreten von Polypharmazie. Krankenhausaufenthalte sind bei älteren Patienten häufig und die Anzahl an verschriebenen Medikamenten ist besonders in den letzten Lebensjahren hoch. Die Entlassung nach Hause aus dem Krankenhaus erfolgt oft mit zusätzlichen Medikamentenverordnungen.19 In einer systematischen Übersichtsarbeit zum Polypharmazierisiko bei Frauen wurde ein Gendereffekt zu ungunsten der Frauen nachgewiesen.20 Kognitive Beeinträchtigung, Gebrechlichkeit, Multimorbidität, Pflegebedürftigkeit und bestimmte Erkrankungen (Diabetes, Herzerkrankungen, Neoplasien, metabolische Syndrome und obstruktive Lungenerkrankung) weisen eine höhere Polypharmazierate auf.21–23 Alle Faktoren für eine ungeeignete Medikation (PIM) können anhand des Medication Appropriateness Index von Hanlon J et al. sicher identifiziert werden – eines Fragenbogens mit 10 Fragen über die Indikationsstellung, Applikation, Wechselwirkungen bis zur Frage nach ökonomischer Verschreibweise.24,25

Management Polypharmazie

Gute medizinische Praxis

Verbesserungen bringt die Befolgung des 6-Schritte-Modells zur rationalen Verschreibung:

  • Schritt 1: Definieren Sie das Problem des Patienten.

  • Schritt 2: Spezifizieren Sie das therapeutische Ziel.

  • Schritt 3a: Wählen Sie Ihre Standardbehandlung.

  • Schritt 3b: Überprüfen Sie die Eignung Ihrer Behandlung für den speziellen Patienten mit seiner Funktionalität, Prognose und persönlichen Wünschen.

  • Schritt 4: Beginnen Sie mit der Behandlung.

  • Schritt 5: Geben Sie Informationen, Anweisungen und Warnungen vor UW.

  • Schritt 6: Überwachen Sie die Behandlung und stoppen Sie die Behandlung, wenn nötig.

Das Prinzip der guten medizinischen Praxis geht noch weiter und verschreibt Medikamente nur, wenn ausreichende Kenntnisse über Gesundheit und Funktionsfähigkeit des Patienten vorliegen.26

Die Ärztekammer in England hat 2019 einen Leitfaden publiziert (https://www.gmc-uk.org/guidance): „Medikamente nur auf Grundlage bester Evidenz bereitstellen. Alle möglichen Schritte unternehmen, um Schmerzen und Leiden zu lindern in jeder klinischen Situation. Konsultieren Sie gegebenenfalls Kollegen und respektieren Sie das Recht des Patienten auf eine Zweitmeinung. Überprüfen Sie die Medikamentenliste auf Kompatibilität mit anderen Medikamenten und Beeinträchtigungen mit Komorbidität, einschließlich rezeptfreier Medikamente. Vermeiden Sie die Behandlung von Ihnen selbst oder Patienten mit persönlicher Beziehung.“27 Jedenfalls ist es nötig, anhand der Funktionalität älterer Patienten und angepasst an geriatrische Syndrome zu verschreiben.28

Identifizierung von PIM

Um Medikamente zu identifizieren, die mehr Schaden als Nutzen anrichten, hilft die Suche nach PIM in den langen Medikamentenlisten älterer Patienten. PIM bei älteren Patienten verursachen ein höheres Risiko für Krankenhauseinweisungen, UW und eine schlechtere Lebensqualität.29 Instrumente zur Identifizierung von PIM sind Expertenlisten und klinische Checklisten.9,10 Verantwortungsvolles Verschreiben ist ebenso wichtig wie verantwortungsvolles Absetzen von schädlichen Medikamenten. Es stellte eine therapeutische Intervention zur Reduzierung der Mortalität und der klinischen Risiken durch PIM dar.30,31 Explizite Instrumente zur Identifikation von PIM werden in internationalen Expertenlisten genannt.32–35 Medikamente auf diesen Listen wurden in einem Delphi-Verfahren mit einem Schulnotensystem qualifiziert.32,36 Implizite Methoden können PIM mithilfe von Algorithmen oder Fragebögen identifizieren.25,37 Der beschriebene Medication Appropriateness Index ist ein Beispiel dafür.

Identifizierung von Anticholinergika und Medikamenten mit höherem Risiko

Medikamente mit anticholinergen oder sedierenden Nebenwirkungen gefährden ältere Patienten durch Erhöhung des Sturzrisikos. Sie gefährden die kognitive Funktion. Ein Instrument zur Identifizierung dieser Medikamente ist der sogenannte Drug Burden Index (DBI).38,39 Er bewertet die Belastung des Organismus durch Medikamente mit anticholinerger und sedierender Wirkung. Höhere DBI-Werte wurden mit einer schlechteren körperlichen und kognitiven Funktion bei älteren Menschen assoziiert.44 Die Anticholinergika-Risikoskala ist eine kategorisch geordnete Liste von Medikamenten, die ein erhöhtes Risiko für anticholinerge Nebenwirkungen bei älteren Patienten vorhersagten.45

Medikamentenreduktion

„Wenn mein Arzt sagen würde, dass es möglich ist, wäre ich bereit, eines oder mehrere meiner Medikamente abzusetzen.“ In einer Metaanalyse wurde festgestellt, dass der Anteil der Teilnehmer, der dieser Aussage zustimmt, bei 84% lag.40 Obwohl es machbar und einfach erscheint, schädliche Medikamente abzusetzen, stimmen Patienten oft nicht zu.4 Der Vorgang der Medikamentenreduktion ist ein systematischer Prozess zur Identifizierung und Absetzung von Medikamenten in klinischen Situationen, in denen der potenzielle Schaden den Nutzen im Hinblick auf die Ziele des Patienten, die Funktionalität und Prognose überwiegt.41 Es wird empfohlen, dass ältere Patienten mit Polypharmazie interdisziplinär unter Einbeziehung eines klinischen Pharmazeuten behandelt werden.42 Garfinkel D et al. haben zur Vermeidung von Polypharmazie in einem palliativen Setting einen Algorithmus vorgestellt.43,44 Weiters wurde ein 8-stufiger Algorithmus unter dem Namen ACADEMIA (Akronym), der eine Medikamentenreduktion mit dem folgenden Verfahren anwendet, publiziert:45

  • Assess – Zählung aller aktuell konsumierten Medikamente, auch rezeptfreier Medikamente und Medikamente aus anderen Quellen.

  • Comprehensive Geriatric Assessment – die Funktionalität wird bewertet anhand von Tests, um die Empfindlichkeit für Nebenwirkungen und die allgemeine Prognose abzuschätzen.

  • Adhärenz – Verbesserung durch Verwendung von Kalendern, Einbeziehung des Pflegepersonals oder Famlienangehöriger, Verschreibung eines einfachen Medikamentenregimes.

  • Development – Entwicklung einer neuen Medikamentenliste, abgestimmt auf die persönlichen Wünsche des Patienten.

  • Emergence – Abstimmung der aktuellen Medikation auf Wechselwirkungen, Dosisanpassungen und personliche Präferenzen.

  • Minimierung – Anzahl der Medikamente in einer langen Liste auf das notwendigste Maß bringen.

  • Interdisziplinarität – Zusammenarbeit mit einem klinischen Pharmazeuten.

  • Achtsamkeit – für Reboundphänomene oder weitere Nebenwirkungen.

Alle diese Interventionen zur Verbesserung der Medikation bei älteren Menschen lassen sich in drei Schritten zusammenfassen:37 Erstens, der Verwendung von Modellen zur Beurteilung der Behandlungsziele, der Zeitspanne bis zum Eintreten des Nutzens der Medikation, der Lebenserwartung, des klinischen Status und danach Ausrichtung der Behandlungsziele auf diese Parameter.46 Zweitens, die Bewertung der Medikamente nach Komorbidität, klinischem Status, Funktionalität und Prognose. In diesem Schritt erfolgt die Priorisierung der Medikamentenliste, die Identifikation von Medikamenten, deren Dosis reduziert oder gar abgesetzt werden sollten. Drittens wird eine Dokumentation zur Überwachung dieses Prozesses erstellt.

Kaskaden vermeiden

Um eine Verordnungskaskade zu vermeiden – eine klinische Situation, in der Ärzte gegen unerwünschte Arzneimittelwirkungen ein weiteres Medikament verschreiben –, wurden die häufigsten unerwünschten Wirkungen in einer Broschüre der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie (ÖGGG) aufgelistet. Ein Expertengremium wählte die häufigsten Medikamente aus, die diese Symptome verursachen. Wenn also ein älterer Patient eines dieser Symptome aufweist, sollten Ärzte zunächst an unerwünschte Arzneimittelwirkungen und an eine Medikamentenreduktion denken, bevor ein weiteres Medikament verordnet wird (ISBN-13 978-3708914787).

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