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Typ-2-Diabetes, chronische Niereninsuffizienz und Mortalität
<p class="article-intro">Im Rahmen der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie stellte die Arbeitsgruppe des VIVIT Instituts neue Daten zu den Auswirkungen von Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung auf die Mortalität bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung vor. Patienten mit bereits etablierter kardiovaskulärer Erkrankung haben ein sehr hohes Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse, das Risiko ist aber nicht bei allen gleich hoch. Es ist deshalb für die Abschätzung der Prognose sehr wichtig, Risikofaktoren in diesem Patientenkollektiv zu untersuchen.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Kardiovaskulär erkrankte Patienten mit Niereninsuffizienz haben ein hohes Risiko zu versterben.</li> <li>Dieses Risiko ist besonders hoch, wenn zusätzlich ein Diabetes mellitus vorliegt. Die meisten Todesfälle gehen zulasten kardiovaskulärer Ereignisse.</li> <li>Eine konsequente Senkung des LDL-Cholesterins kann das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wie auch bei Patienten mit Diabetes reduzieren.</li> <li>Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sollten ein LDL-C von zumindest <70mg/dl erreichen.</li> <li>Entsprechend den aktuellen Leitlinien kann der LDL-C-Zielwert bei niedrigem Ausgangswert des LDL-C aber auch tiefer liegen.</li> </ul> </div> <p>Vorangegangene Publikationen unserer Arbeitsgruppe zeigten ein sehr hohes Risiko von kardiovaskulär erkrankten Patienten mit Diabetes.<sup>1</sup> Wir zeigten darüber hinaus auch eine starke Assoziation von eingeschränkter Nierenfunktion und zukünftigen Ereignissen bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung.<sup>2</sup></p> <h2>Studie mit über 2000 Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung</h2> <p>In der aktuellen auf der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vorgestellten Arbeit untersuchten wir über 2000 Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung. Davon waren mehr als 1700 Patienten mit angiografisch nachgewiesener koronarer Herzerkrankung und über 300 Patienten mit sonografisch nachgewiesener peripherarterieller Verschlusskrankheit. Diese Patienten wurden prospektiv über sieben Jahre verfolgt, und die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse wurde erfasst.</p> <p>Wir bildeten 4 Gruppen von Patienten: Patienten, die weder Diabetes noch eine chronische Niereninsuffizienz (definiert als eine GFR <60ml/min/1,73m²) hatten, Patienten, die beides hatten, Typ-2-Diabetes und eine chronische Nierenerkrankung, und Patienten, die entweder einen Typ-2-Diabetes, aber keine chronische Nierenerkrankung, oder eine chronische Nierenerkrankung, aber keinen Typ-2-Diabetes hatten.</p> <p>Die Mortalität war höher bei Patienten mit Diabetes als bei Patienten ohne Diabetes, sie war ebenso höher bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung als bei Patienten ohne chronische Nierenerkrankung. Die Prognose bei Diabetespatienten ohne chronische Nierenerkrankung war signifikant besser als bei jenen, die keinen Diabetes, aber eine chronische Nierenerkrankung hatten. Chronische Nierenerkrankung führte also zu einem stärkeren Mortalitätsanstieg als Diabetes. Die Mortalität war am höchsten bei Patienten mit der Kombination von Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung: Über den Zeitraum von sieben Jahren verstarb etwa die Hälfte dieser Patienten.</p> <h2>Sehr hohes Mortalitätsrisiko</h2> <p>Diese Arbeit zeigt, dass ein sehr hohes Mortalitätsrisiko bei kardiovaskulär erkrankten Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht, besonders dann, wenn zusätzlich noch Diabetes mellitus Typ 2 vorliegt. Im untersuchten kardiovaskulären Hochrisikokollektiv war die Mehrzahl der Todesfälle kardiovaskulär bedingt. Hinter der hohen Mortalität steckte also das hohe kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung.</p> <p>Das ist durchaus plausibel: Die häufigste Ursache für eine chronische Nierenerkrankung bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung ist eine vaskuläre Nephropathie. Eine Abnahme der Nierenfunktion spiegelt eine systemische Verschlechterung der Gefäßsituation wider. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist also, zumindest im untersuchten Kollektiv, ein starker Marker für einen schlechten Gefäßstatus und damit für eine schlechte kardiovaskuläre Prognose und letztendlich für eine erhöhte Mortalität.</p> <h2>Optimales Management der Patienten entscheidend</h2> <p>Unsere Daten unterstreichen die Bedeutung eines optimalen kardiovaskulären Risikomanagements bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, im Besonderen bei Patienten mit der Kombination von chronischer Nierenerkrankung und Diabetes. Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang eine konsequente Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C). Nach Subgruppenanalysen zahlreicher Studien zur LDL-C-Senkung zeigte die SHARPStudie<sup>3</sup> explizit eine signifikante Reduktion des kardiovaskulären Ereignisrisikos bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung durch die Gabe der Kombination von Simvastatin und Ezetimib. Während eine günstige Beeinflussung der kardiovaskulären Prognose bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, also bei Dialysepatienten, fraglich ist, profitieren Patienten mit Niereninsuffizienz der Stadien III und IV (also mit einer GFR zwischen 15 und 59ml/min/1,73m²) klar von einer LDL-C-senkenden Therapie.</p> <p>Die in unsere Studie eingeschlossenen Patienten hatten bereits aufgrund der etablierten kardiovaskulären Erkrankung ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Wichtig ist es, im kardiovaskulären Risikomanagement zu berücksichtigen, dass entsprechend den aktuellen Leitlinien der ESC<sup>4</sup> auch ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz als sehr hoch eingestuft wird, wenn die GFR <30ml/min/1,73m² liegt, und zumindest als hoch, wenn die GFR zwischen 30 und 59ml/min/1,73m² liegt. Bei Diabetes wird das Risiko auch bei Patienten ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung als sehr hoch eingestuft, wenn ein Endorganschaden wie eine diabetische Nierenerkrankung oder zumindest ein weiterer schwerwiegender kardiovaskulärer Risikofaktor vorliegt; bei den meisten anderen Patienten mit Diabetes wird es als hoch eingeschätzt.</p> <p>Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sollten ein LDL-C <70mg/dl erreichen bzw. zumindest eine Halbierung des LDL-C, wenn das unbehandelte LDL-C zwischen 70 und 135mg/dl liegt; bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollte ein LDL-C <100mg/dl erreicht werden bzw. zumindest eine Halbierung des LDL-C, wenn das unbehandelte LDL-C zwischen 100 und 200mg/dl liegt.</p></p>
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<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Saely CH et al.: Type 2 diabetes and the progression of visualized atherosclerosis to clinical cardiovascular events. Int J Cardiol 2013; 167(3): 776-80 <strong>2</strong> Rein P, Saely CH et al.: Usefulness of serial decline of kidney function to predict mortality and cardiovascular events in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2014; 113(2): 215-21 <strong>3</strong> Baigent C et al.: The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377(9784): 2181-92 <strong>4</strong> Catapano AL et al.: 2016 ESC/ EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058</p>
</div>
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