Transkatheter-Aortenklappenimplantation

TAVI im Jahr 2017 – Update der Datenlage

Leading Opinions

Autor:

Prof. Dr. med. Stephan Windecker

Klinikdirektor und Chefarzt Universitätsklinik für Kardiologie Universitätsspital – Inselspital Bern 3010 Bern E-Mail: stephan.windecker@insel.ch

Autor:

PD Dr. med. Stefan Stortecky

Universitätsklinik für Kardiologie, Schweizer Herz- und Gefässzentrum Bern, Universitätsspital – Inselspital Bern

02.03.2017

Die minimal invasive Behandlung der schweren Aortenklappenstenose mittels Katheterbehandlung (TAVI, «transcatheter aortic valve implantation») stellt einen Paradigmenwechsel im Management der häufigsten Klappenerkrankung dar. Fünfzehn Jahre nach der ersten Behandlung eines inoperablen Patienten und sukzessiver Einführung dieser Technologie in die klinische Routine wird TAVI heute an spezialisierten Herzklappenzentren mit sehr guten Resultaten und antizipierbarem Risiko angeboten. Zahlreiche Innovationen im Bereich der Klappenprothesen und eine rasche Miniaturisierung der Führungskatheter haben zu einer Erweiterung des Patientenspektrums geführt, das aktuell in mehr als 95 % der Fälle über einen femoralen Zugangsweg in Lokalanästhesie behandelt werden kann. Aktuelle Studienresultate weisen – auch bei Patienten mit intermediärem Risiko – auf exzellente Ergebnisse hin und geben Hinweise auf einen Überlebensvorteil der transfemoralen TAVI im Vergleich zur konventionellen Chirurgie. Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die aktuelle Datenlage randomisierter Studien, gewährt einen Einblick in die derzeit gängige klinische Praxis und bietet einen Ausblick auf neue Indikationen und zukünftige Behandlungsspektren der minimal invasiven, interventionellen Aortenklappenbehandlung. <hr /> <h2>Indikationen für TAVI – aktuelle Datenlage</h2> TAVI wurde initial aufgrund der Daten des randomisierten Vergleichs der Kathetertherapie mit einer konservativen medikamentösen Therapie bei inoperablen Patienten mit schwerer, symptomatischer Aortenklappenstenose etabliert. Unter Verwendung der ersten Generation der ballonexpandierbaren Edwards-Sapien- Transkatheter-Herzklappe konnte ein absoluter Überlebensvorteil von 20 % zugunsten von TAVI nachgewiesen werden (NNT=5).1 Der Vorteil von TAVI gegenüber der medikamentösen Therapie blieb im Langzeitverlauf über 5 Jahre erhalten bei einer relativen Risikoreduktion von 50 % (HR: 0,50; 95 % CI: 0,39–0,65).2 Der prognostische Effekt wurde in einer Patientenpopulation mit extremem Risiko unter Verwendung der selbstexpandierenden Medtronic CoreValve reproduziert und bestätigte die Behandlungsresultate dieser Hochrisikopopulation.3 Im Anschluss folgte der direkte Vergleich zwischen TAVI und konventionellem chirurgischem Aortenklappenersatz in einem selektionierten Patientengut mit erhöhtem chirurgischem Risiko (STS Score >8). Die Behandlung mit der ballonexpandierbaren Edwards-Sapien-Katheterklappe, die entweder transfemoral (70,1 % ) oder transapikal (29,9 % ) implantiert wurde, zeigte im Vergleich zum konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz vergleichbare klinische Resultate ein Jahr nach Behandlung (HR: 0,93; 95 % CI: 0,71–1,22),4 welche über 5 Jahre aufrechterhalten blieben (HR: 1,04; 95 % CI: 0,86–1,24; PARTNER IA).5 Die klinische Überlegenheit der TAVI gegenüber der konventionellen Chirurgie wurde erstmals in einer Patientenpopulation mit hohem bzw. intermediärem Risiko unter Verwendung der selbstexpandierenden CoreValve-Prothese rapportiert (Mortalität nach zwei Jahren 28,6 % [Chirurgie] und 22,2 % [TAVI], p<0,05).6 Bei der Interpretation der Studien ist es wichtig zu berücksichtigen, dass das Risikoprofil bei Patienten, welche in die CoreValve-High- Risk-Studie eingeschlossen wurden, im Vergleich zur PARTNER-1A-Studie bereits niedriger ausfiel und die Patienten mehrheitlich über einen transfemoralen Zugangsweg (82,8 % ; Abb. 1) behandelt wurden. Der klinische Vergleich zwischen TAVI und Chirurgie bei Patienten mit intermediärem Risiko wurde in der PARTNER- IIA-Studie bei über 2000 Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose gesucht. Nach zwei Jahren war die Behandlung mit der ballonexpandierbaren Katheterklappe der chirurgischen Behandlung mindestens ebenbürtig (Tod oder schwerer Hirnschlag: TAVI 19,3 % vs. Chirurgie 21,1 % ; HR: 0,89; 95 % CI: 0,73–1,09). Bei näherer Analyse der Studiengruppen kristallisierte sich ein relevanter Unterschied zwischen dem transfemoralen und dem transapikalen Zugangsweg heraus, mit einem Vorteil zugunsten der transfemoralen Intervention. Im direkten Vergleich mit der konventionellen Chirurgie war die transfemorale TAVI mit der ballonexpandierbaren Edwards-Sapien-Klappe (1550 Patienten) mit einer relativen Risikoreduktion von 21 % überlegen (Tod oder schwerer Hirnschlag HR: 0,79; 95 % CI: 0,61–1,00).7 Ein aktueller, nicht randomisierter Vergleich der neuesten Generation der Edwards-Sapien-3-Klappe mit einem konventionell chirurgisch behandelten Patientengut aus der PARTNER-IIA-Studie deutete ebenfalls auf eine Überlegenheit der TAVI-Methode gegenüber der konventionellen Chirurgie bei Patienten mit intermediärem Risiko hin.8 Eine aktuelle Zusammenfassung aller randomisierten Studien zum Vergleich von TAVI und konventioneller Chirurgie in einer Metaanalyse von Siontis et al zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil zugunsten von TAVI (HR: 0,87; 95 % CI: 0,76–0,99), der besonders ausgeprägt war bei Patienten, die einer transfemoralen TAVI unterzogen wurden (HR: 0,80; 95 % CI: 0,69–0,93), sowie bei Frauen (HR: 0,68; 95 % CI: 0,50–0,91; Abb. 2).9 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1701_Weblinks_s34_abb1.jpg" alt="" width="1437" height="966" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1701_Weblinks_s34_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1139" /> <h2>Indikationen für TAVI – Empfehlungen der Fachgesellschaften</h2> Die aktuell gängigen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2012 empfehlen die TAVI bei inoperablen (Klasse I, Evidenzgrad B) und selektionierten symptomatischen Hochrisikopatienten (Klasse IIa, Evidenzgrad B) mit schwerer Aortenklappenstenose, basierend auf den initialen randomisierten Ergebnissen von PARTNER IB und IA.10 Eine Aktualisierung dieser Leitlinien unter Berücksichtigung der neusten Studienlage und des erweiterten Indikationsspektrums wird für Ende August 2017 erwartet. Einen ersten Einblick in Änderungen der aktuellen Praxis geben die Empfehlungen, die durch das «British Medical Journal» publiziert wurden.11 Der transfemorale Zugangsweg erhält in diesen Empfehlungen aufgrund der bisherigen Evidenz den Vorzug gegenüber dem transapikalen Zugangsweg. Bei betagten Patienten (>85 Jahre) wird die transfemorale TAVI als Therapie der Wahl empfohlen. Während bei Patienten unter 75 Jahren die chirurgische Therapie der TAVI vorgezogen wird, sprechen sich diese Empfehlungen für eine Evaluation der transfemoralen TAVI-Methode bereits ab dem 75. Lebensjahr aus. <h2>Zukünftige Indikationen für TAVI – Patienten mit niedrigem Risiko</h2> Das fortgeschrittene Alter oder eine niedrige Lebenserwartung gehörten zu den Hauptgründen innerhalb des Euro Heart Survey (46 % der Patienten), um Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose und Operationsindikation die entsprechende Therapie vorzuenthalten. Die prinzipielle Durchführbarkeit von TAVI bei älteren Patienten mit niedrigem Risiko gemäss STS-Abb. 2: Vergleich zwischen TAVI und chirurgischem Aortenklappenersatz (SAVR; nach Siontis et al9) Score konnte in einer frühen Analyse des Berner TAVI-Registers gezeigt werden. Bei 33 älteren Patienten mit einem STS-Risiko von <3 % wurde 30 Tage nach einer transfemoralen Intervention weder ein Todesfall noch ein Hirnschlag, ein Myokardinfarkt oder eine schwere Gefässkomplikation nachgewiesen.12 Dabei ist darauf hinzuweisen, dass aktuelle Scores für die konventionell chirurgisch behandelten Patienten entwickelt wurden und nur unzureichend das Risiko der mittels transfemoraler TAVI behandelten Patienten reflektieren. Des Weiteren werden zahlreiche Patienten, die gemäss der Risikoberechnung mit einem Score formal ein niedriges Risiko aufweisen, dennoch einer TAVI zugeführt, da wesentliche klinische Charakteristika, die ein erhöhtes chirurgisches Risiko beinhalten (wie z.B. eine Porzellan-Aorta, schwere Lebererkrankungen etc.), nicht in die Risikoscores einfliessen. Weitere Einblicke in eine Niedrigrisikopopulation gewährte die multizentrische NOTION-Studie, die erstmals Patienten (n=280) unselektioniert für TAVI oder Chirurgie zuteilte. Zwölf Monate nach der Intervention waren hier keine Unterschiede zwischen konventioneller Chirurgie und TAVI nachweisbar (Mortalität 7,5 % vs. 4,9 % , p=0,38).13 Studien mit Fokus auf niedriges Risiko oder jüngere Patienten sind aktuell in der Planungs- bzw. Durchführungsphase. <h2>Weitere Indikationen für TAVI – Patienten mit degenerativen chirurgisch implantierten Aortenklappenprothesen</h2> Patienten mit vorangegangener Aortenklappenoperation wurden bisher von randomisierten Studien ausgeschlossen, sodass sich die aktuelle Evidenz über die TAVI-Behandlung bei degenerativer Aortenklappenbioprothese auf Beobachtungsstudien beschränkt. Ein gross angelegtes multinationales Valve-in-Valve-Register konnte bei insgesamt 459 Patienten aus 55 Zentren in Europa, Australien, Neuseeland, dem mittleren Osten und den USA die Durchführbarkeit der Implantation einer TAVI-Prothese in eine degenerative chirurgische Bioprothese nachweisen. Mit einer Überlebensrate von 83,2 % , ein Jahr nach Valve-in-Valve-Intervention, und niedriger Komplikationsrate waren die Studienergebnisse vergleichbar mit einer Patientenpopulation mit nativer Aortenklappenstenose. Neben den unterschiedlichen chirurgischen Herzklappentypen gab die Patientenpopulation auch Aufschluss über verschiedene Degenerationsmechanismen, wie die Prothesenstenose, bei der überschiessende Pannusbildung, thrombotische Auflagerung oder auch eine Verkalkung im Bereich der Klappentaschen zu einer Stenosierung der Prothese führen, oder auch die Protheseninsuffizienz, die bei Einrissen im Bereich der Klappentaschen oder nach abgeheilter Endokarditis auftreten kann. In dieser Beobachtungsstudie zeigten sich relevante klinische Unterschiede im Rahmen der Subgruppenanalyse nach Degenerationsmodus (Überleben nach 12 Monaten, Prothesenstenose vs. -insuffizienz 76,6 % vs. 91,2 % ; HR: 3,07; 95 % CI: 1,33–7,08)14 und der Grösse der chirurgischen Bioprothese. Patienten mit einer kleinen biologischen Aortenklappenprothese (<21mm) hatten ein schlechteres Outcome verglichen mit Patienten mit einer grösseren Aortenklappenbioprothese (HR: 2,04; 95 % CI: 1,14– 3,6).14 <h2>Zukünftige Indikationen für TAVI – Patienten mit primärer Aorteninsuffizienz</h2> Die aktuell zugelassenen TAVI-Katheterklappen sind primär für die Behandlung der schweren, degenerativen Aortenklappenstenose konzipiert, und nur wenige klinische Ergebnisse liegen bei Patienten mit nativer Aortenklappeninsuffizienz vor. In einer kürzlich publizierten systematischen Übersicht konnte die bisherige publizierte Erfahrung bei 237 Patienten mit primärer Aortenklappeninsuffizienz zusammengefasst werden.15 In dieser Patientenkohorte wurde die Mehrzahl der Patienten mit einer selbstexpandierenden Klappenprothese behandelt (79 % ), mit einem prozeduralen Erfolg zwischen 74 % und 100 % . Diese Variabilität ist auf die fehlende Verkalkung mit nur unzureichenden Fixpunkten während der Klappenimplantation, die geringere Verankerungsmöglichkeit für die meisten gängigen TAVI-Prothesen sowie den grösseren Klappenannulus-Durchmesser zurückzuführen. Trotz akzeptabler Resultate mit einer periprozeduralen Mortalität von 7 % , einer Schrittmachernotwendigkeit von 11 % und einer Konversionsrate zur konventionellen Chirurgie von 2,5 % bleibt die Behandlung der schweren Aortenklappeninsuffizienz mittels TAVI eine Off-label- Intervention, die nur bei sorgfältig selektionierten Patienten in Betracht kommt. <h2>Zukünftige Indikationen für TAVI – asymptomatische Patienten</h2> Während der prognostische Vorteil eines chirurgischen Aortenklappenersatzes erst nach dem Auftreten von klassischen Symptomen (belastungsabhängige Angina pectoris oder Synkope, limitierende Dyspnoe, kardiale Dekompensation) gegeben ist, geben aktuelle Daten Anlass zur Frage, ob nicht auch asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose von einer frühzeitigen Intervention profitieren könnten (Abb. 3).16 Hintergründe für eine vorzeitige Behandlungsstrategie bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose umfassen unter anderem: <ul> <li>progressives Fortschreiten der Grunderkrankung ohne Beeinflussung durch eine medikamentöse Therapie</li> <li>Reduktion des Risikos für den plötzlichen Herztod oder anderer Komplikationen vor Symptombeginn</li> <li>Vorsorge eines irreversiblen Myokardschadens durch langfristige linksventrikuläre Drucküberlastung</li> <li>niedriges perioperatives Risiko</li> </ul> Die chirurgische Behandlung asymptomatischer Patienten wird aktuell durch die Europäischen Richtlinien bei folgenden Befundkonstellationen empfohlen: <ul> <li>pathologische Belastungstoleranz (abnorme Blutdruckantwort in der Ergometrie mit fehlendem Blutdruckanstieg oder Blutdruckabfall unter Belastung – Klasse-IIa-Indikation, Evidenzgrad C)</li> <li>echokardiografische Flussbeschleunigung mit einer maximalen Geschwindigkeit von =5,5m/s über der Aortenklappe (Klasse IIa, Evidenzgrad C)</li> <li>rascher Anstieg der maximalen Flussgeschwindigkeit über der Aortenklappe von =0,3m/s/Jahr (Klasse IIa, Evidenzgrad C)</li> <li>Anstieg des mittleren Gradienten >20mmHg im Stressecho (Klasse IIb, Evidenzgrad C)</li> <li>schwerste linksventrikuläre Hypertrophie (Klasse IIb, Evidenzgrad C)</li> <li>irreversible und anhaltende Erhöhung von BNP (B-Typ natriuretisches Peptid; Klasse IIb, Evidenzgrad C).</li> </ul> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1701_Weblinks_s34_abb3.jpg" alt="" width="1419" height="1027" /> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Die minimal invasive Behandlung der schweren Aortenklappenstenose mittels TAVI wurde durch eine rasch fortschreitende und innovative Entwicklung geprägt, welche hinsichtlich Indikation und Resultate einen bedeutenden Paradigmenwechsel in der Behandlung der schweren Aortenstenose nach sich zieht. Innovationen im Bereich der Klappenprothesen und die Miniaturisierung der Führungskatheter haben zu einer raschen und anhaltenden Verbesserung der Ergebnisse mit den einzelnen Klappensystemen geführt und die Indikation auf die Behandlung von Patienten mit intermediärem Risiko erweitert. Wichtig ist die Einhaltung von nachhaltigen Qualitätskriterien. Neben der zunehmenden Erfahrung der Operateure mit den einzelnen Klappensystemen und der Infrastruktur eines spezialisierten Herzklappenzentrums hat eine sorgfältige präoperative Patientenevaluation mit verschiedenen Bildgebungsstandards eine bedeutende Rolle, um die periprozeduralen Resultate zu optimieren und das Risiko für Komplikationen zu minimieren.</div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Leon MB et al: Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607 2 Kapadia SR et al: 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2485-91 3 Popma JJ et al: Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-81 4 Smith CR et al: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98 5 Mack MJ et al: 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2477-84 6 Adams DH et al: Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014; 370: 1790-8 7 Leon MB et al: Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate- risk patients. N Engl J Med 2016; 374: 1609-20 8 Thourani et al: Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet 2016; 387: 2218-25 9 Siontis GC et al: Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2016; 37: 3503-12 10 Vahanian A et al: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: S1-44 11 Vandvik PO et al: Transcatheter or surgical aortic valve replacement for patients with severe, symptomatic, aortic stenosis at low to intermediate surgical risk: a clinical practice guideline. BMJ 2016; 354: i5085 12 Wenaweser P et al: Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J 2013; 34: 1894-905 13 Thyregod HG N et al: Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis: 1-year results from the all-comers NOTION randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2184-94 14 Dvir D et al: Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA 2014; 312: 162-70 15 Franzone A et al: Transcatheter aortic valve replacement for the treatment of pure native aortic valve regurgitation: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 2308-17 16 Taniguchi T et al: Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2827-38 </div>

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