Nuklearkardiologie 2020 – was gibt es Neues bei der KHK-Abklärung?

Die Myokardperfusionsszintigrafie zur Abklärung der koronaren Herzkrankheit (KHK) ist und bleibt die Basisuntersuchung der Nuklearkardiologie. Jedoch hat sich im letzten Jahr durch die neuen Leitlinien der ESC (European Society of Cardiology) der Stellenwert der Nuklearmedizin bei der KHK-Abklärung im Verhältnis zu den anderen zur Verfügung stehenden Methoden etwas geändert. Dies soll im Folgenden erläutert werden.

Über die Abklärung der koronaren Herzkrankheit (KHK) hinausgehend, sind andere wichtige kardiologische Fragestellungen hinzugekommen: So hat die Nuklearmedizin in der Abklärung der Verdachtsdiagnose Endokarditis durch die überarbeiteten Endokarditis-Leitlinien der ESC an Bedeutung gewonnen. Ebenso ist z.B. die Knochenszintigrafie ein wichtiger diagnostischer Baustein im Rahmen der Abklärung eines Amyloidoseverdachts geworden. Der zweite Teil dieser Übersicht, verfasst von Prof. Tatjana Traub-Weidinger und Dr. Tim Wollenweber, den Sie im Anschluss an unseren Artikel lesen können, widmet sich diesen spannenden und vielfältigen kardiologischen Aspekten aus der Perspektive der Nuklearmedizin.

Stellenwert der Myokardszintigrafie bei koronarer Herzkrankheit

Mit den 2019 veröffentlichten neuen ESC-Leitlinien zum Management der stabilen koronaren Herzkrankheit oder, wie sie neu benannt wurde, des chronischen Koronarsyndroms, hat sich auch der Stellenwert der Myokardszintigrafie im Rahmen der KHK-Abklärung geändert.¹ Dies ist vor allem der wachsenden Bedeutung und letztlich auch der besseren Verfügbarkeit der Computertomografie (CT) zuzuschreiben. Nicht weil die CT die Szintigrafie verdrängt hätte – diese falschen Schlüsse könnten beim schnellen Lesen der Leitlinien gezogen werden –, im Gegenteil, die beiden Methoden sind noch mehr als bisher als komplementär anzusehen. Im Konkreten wird bei Verdacht auf KHK empfohlen, die klinische Vortestwahrscheinlichkeit hinsichtlich einer KHK zu erheben. Hierbei hat die CT primär durch die sehr einfache und prognostisch sehr aussagekräftige Bestimmung des Kalziumscores, wie unter anderen durch die SCOT-HEART-Studie und die PROMISE-Studie belegt werden konnte, an Bedeutung gewonnen.^2–4 Die CT zur Bestimmung des Kalziumsscores wird nun bereits in einem sehr frühen Stadium der KHK-Stufendiagnostik eingesetzt, um die individuelle klinische Vortestwahrscheinlichkeit zu definieren (Abb. 1).

Abb. 1: Empfohlenes Vorgehen bei der nicht invasiven Abklärung bei Verdacht auf KHK und stabilen Symptomen. Ausgehend von der Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) wird unter Einbezug der unten stehenden Kriterien die klinische VTW erhoben. Je nach Ergebnis soll dann die Strategie (CT oder Ischämietest) gewählt werden, wobei bei sehr hoher VTW auch der Weg direkt zur Koronarangiografie in Betracht gezogen werden kann (hier nicht abgebildet). In Anlehnung an die Leitlinien der ESC 2019¹

Welche weiteren diagnostischen Schritte wählen?

In einem zweiten Schritt stellt sich in Abhängigkeit von der erhobenen klinischen Vortestwahrscheinlichkeit die grundsätzliche Frage: Koronar-CT-Angiografie (bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit: Ziel KHK-Ausschluss) oder nicht invasive Ischämiediagnostik (vorzugsweise bei höherer Vortestwahrscheinlichkeit).

Hier ist die Myokardszintigrafie neben dem Stress-Echo und dem Stress-MRT zur Evaluierung des Ischämieausmaßes gleichwertig, wobei die Wahl der genannten Methoden laut ESC-Leitlinien in erster Linie von der Verfügbarkeit und der Expertise in der jeweiligen Institution abhängen soll. Alle genannten Methoden basieren auf dem Prinzip, durch einen Stresstest Ischämie zu induzieren. Der Ischämietest ist bereits als Vorbereitung auf die möglichen nächsten Schritte zu sehen, nämlich die Fragen von Ischämielokalisation und Ischämieausmaß zu klären. Zum Teil kann auch die Frage der erhaltenen Myokardvitalität mitbeantwortet werden.

Die PROMISE-Studie⁴ konnte zeigen, dass beide Strategien prinzipiell zur Beantwortung der KHK-Abklärung (CT vs. funktioneller Imaging-Test) gleich gut sind, wiewohl die Anzahl der Herzkatheter nach Koronar-CT signifikant höher war als nach Ischämietest.

Warum ist das Wissen um das Ischämieausmaß so wichtig?

Mehrere Studien konnten zeigen, dass erst eine Ischämieausdehnung von circa 10% des Gesamtmyokards prognostisch relevant ist, also einer koronaren Intervention in Hinblick auf eine Prognoseverbesserung (hinsichtlich Myokardinfarkt/Tod) bedarf.⁵ Die COURAGE-Studie verglich die Strategie optimale medikamentöse Therapie (OMT) versus OMT + Revaskularisation und fand nach 7 Jahren Nachbeobachtungszeit keinen signifikanten Unterschied in Hinblick auf das Überleben oder auf die Rate an kardiovaskulären Ereignissen zwischen den beiden Therapiestrategien.⁶ Die Schlussfolgerung aus der COURAGE-Studie war, dass bei vielen der koronaren Interventionen vermutlich nicht signifikante Läsionen behandelt werden.

SPECT oder PET – welches System wann einsetzen?

Die Streitfrage unter den Nuklearmediziner lautet SPECT oder PET: Letztlich ist die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) der Goldstandard für die Beurteilung der Myokardperfusion, da durch diese die Perfusion im Myokard quantifiziert werden kann und die Bilder nahezu artefaktfrei sind. Außerdem konnte gezeigt werden, dass die visuelle Beurteilung der PET-Bilder und die Quantifizierung der myokardialen Durchblutung einschließlich der Mikrovaskulatur durch Bestimmung der koronaren Flussreserve zwei unabhängige Prädiktoren für kardiale Ereignisse darstellen.⁷ Die Quantifizierung der myokardialen Durchblutung, die in dieser Genauigkeit derzeit nur durch PET möglich ist, wird außerdem zur Diagnostik der mikrovaskulären KHK eingesetzt. Diese wiederum ist besonders bei Frauen mit blanden Koronarien und typischen Angina-pectoris-Beschwerden ein häufiges Krankheitsbild, das ebenfalls prognostisch bedeutsam ist.⁸

Die Verfügbarkeit der PET ist allerdings weltweit eingeschränkt, da die Untersuchung sehr zeitaufwendig und teuer ist und der Druck der onkologischen PET-Untersuchungen so groß ist, dass man meist auf die schnelleren neuen CZT-SPECT-Systeme ausweicht (CZT = Cadmium-Zinc-Telluride; SPECT = Single-Photon-Emissions-Computer-Tomografie), zumal diese bereits erste Ansätze einer verwertbaren Quantifizierung zeigen. Die bessere Verfügbarkeit und kurze Untersuchungszeit machen die neuen Kameras daher für den Alltag attraktiv und sehr gut einsetzbar. Die Bildaufnahmen können je nach Protokoll auf eine Zeit von circa 3 bis 5 Minuten reduziert werden und im Sitzen wie auch im Liegen durchgeführt werden (Abb.2), was die CZT-SPECT-Untersuchung auch im Vergleich zum schnellen CT konkurrenzfähig macht.

Abb. 2: CZT-Kamera im AKH Wien, Nuklearmedizin, die im Sitzen wie auch im Liegen die Aufnahmen durchführen kann. Die Aufnahmezeit kann je nach Protokoll auf 3–5 Minuten reduziert werden. Diese Fotos wurden mit freundlicher Zustimmung der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien, aufgenommen.

Warum ist das Wissen um die Vitaliät so relevant?

Die Vitalitätsdiagnostik ist vor Wiedereröffnung eines Gefäßes, das verschlossen ist und ein akinetisches Areal versorgt, unerlässlich, da nur signifikant erhaltene Myokardvitalität eine Voraussetzung für die Verbesserung der systolischen Linksventrikelfunktion nach Revaskularisation ist.^9–11 Zur Beurteilung der Vitalität ist Fluordeoxyglucose (F-18-FDG)-PET neben dem MRT und der Stressechokardiografie der Goldstandard. Alternativ ist bei fehlender Verfügbarkeit unter den SPECT-Tracern das Thallium-201 den Technetium-99m markierten Radionukliden vorzuziehen, da es eine höhere Sensitivität bei dieser Fragestellung aufweist.¹² Nicht zu vergessen ist allerdings die höhere Strahlenbelastung durch Thallium.