(Neue) Blutdruckziele im klinischen Alltag?

Die Diskussion um optimale Blutdruckwerte erhält durch eine aktuelle Analyse aus den USA eine neue Dynamik: Im klinischen Alltag war ein systolischer Blutdruck zwischen 130 und 139mmHg mit der niedrigsten Gesamtmortalität assoziiert. Die Daten werfen damit erneut die Frage auf, wie gut sich Ergebnisse randomisierter Studien in die Routineversorgung übertragen lassen.

Große Kohorte mit hoher klinischer Relevanz

Die kürzlich in Hypertension publizierte Analyse von Yamada et al. untersuchte elektronische Gesundheitsdaten hypertensiver US-Veteranen zwischen 2016 und 2021.¹ Der Fokus lag auf routinemäßig gemessenen Praxisblutdruckwerten und deren Zusammenhang mit der Gesamtmortalität. Anders als in randomisierten Studien wie SPRINT oder ACCORD erfolgten die Blutdruckmessungen nicht unter standardisierten Studienbedingungen, sondern unter Alltagsbedingungen der Versorgung.Die Kohorte war klinisch hochrelevant: Das Durchschnittsalter betrug 66 Jahre, 37% hatten Diabetes mellitus, knapp 22% kardiovaskuläre Vorerkrankungen und fast 19% chronische Niereninsuffizienz. Damit repräsentierte die Population deutlich stärker die reale internistische Versorgung als klassische Zulassungs- oder Interventionsstudien.

Niedrigste Mortalität bei 130–139mmHg

Die Mortalitätsanalyse zeigte eine J-förmige Assoziation zwischen systolischem Blutdruck und Sterberisiko. Die niedrigste Mortalität fand sich bei systolischen Werten von 130–139mmHg. Sowohl höhere als auch sehr niedrige Blutdruckwerte waren mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Patient:innen mit systolischen Werten <110 mmHg wiesen sogar die höchste Mortalität auf.

Die Autor:innen interpretieren diese Ergebnisse ausdrücklich nicht als Widerlegung intensiver Blutdrucksenkung, sondern als Hinweis auf die Diskrepanz zwischen Studienbedingungen und Versorgungsrealität.

Warum Studien und Alltag voneinander abweichen

Genau hier liegt der methodisch entscheidende Punkt: Große randomisierte Studien wie SPRINT basieren auf streng standardisierten Blutdruckmessungen – inklusive Ruhephase, automatisierter Messung und standardisiertem Setting. Im klinischen Alltag erfolgen Messungen hingegen häufig unter Zeitdruck, ohne standardisierte Vorbereitung und mit erheblicher Variabilität.

Bereits frühere Analysen zeigten, dass Routinemessungen im Durchschnitt um 4–7mmHg höher liegen können als standardisierte Studienmessungen. Damit entsteht ein relevantes Interpretationsproblem: Ein Praxiswert von 135mmHg könnte physiologisch näher an einem standardisierten Studienwert von unter 130mmHg liegen als bislang angenommen.

Multimorbidität verändert die Risikobewertung

Hinzu kommt die Frage der externen Validität. Die Mortalitätsraten realer Versorgungskohorten unterscheiden sich massiv von jenen randomisierter Studien. Während in SPRINT jährliche Mortalitätsraten um 1–1,4% beobachtet wurden, lag sie in der Veteranenkohorte bei über 5% pro Jahr. Das spricht für eine deutlich höhere Krankheitslast, mehr Multimorbidität und potenziell geringere Toleranz aggressiver antihypertensiver Strategien.

Die Rolle des diastolischen Blutdrucks

Auch pathophysiologisch bleibt die Diskussion komplex. Eine intensive systolische Senkung reduziert häufig gleichzeitig den diastolischen Blutdruck. Besonders bei älteren Patient:innen mit koronarer Herzkrankheit könnte eine zu starke diastolische Absenkung die koronare Perfusion beeinträchtigen. Die Evidenz hierzu bleibt allerdings widersprüchlich. Während Beobachtungsdaten ein erhöhtes Risiko bei sehr niedrigen diastolischen Werten nahelegen, zeigten SPRINT-Analysen weiterhin Vorteile intensiver Therapie selbst bei niedrigen diastolischen Blutdruckwerten.

Bedeutung für die Versorgung in Österreich

Für die Versorgungspraxis in Österreich ergibt sich daraus keine Abkehr von aktuellen ESC- oder ESH-Leitlinien, die weiterhin eine systolische Zielkontrolle unter 130mmHg empfehlen – insbesondere bei hohem kardiovaskulärem Risiko. Die Studie unterstreicht jedoch die Notwendigkeit einer individualisierten Interpretation von Zielwerten bei älteren, multimorbiden Patient:innen im Versorgungsalltag. Besonders relevant erscheint dabei weniger die Frage eines „richtigen“ Zielwertes als jene nach der Qualität der Blutdruckmessung selbst. Ohne standardisierte Messmethodik bleibt jede Zielwertdiskussion methodisch limitiert. (red)