Hochgradige asymptomatische Karotisstenose: wie vorgehen?

Schlaganfall verhindern bei asymptomatischer hochgradiger Karotisstenose: Medikamente, Stent, Operation oder eine Kombination – was bringt den besten Effekt? Die CREST-2-Studie beantwortet die Frage.

Als hochgradige Stenose gilt eine Verengung des Gefäßdurchmessers der Karotis um mindestens 70%. Aus höhergradigen Ablagerungen können sich Teilchen lösen und im Gehirn zu Gefäßverschlüssen und damit Schlaganfällen führen. Aus diesem Grund ist ab einer Verengung von 70% ein Stent-Eingriff oder eine Operation zur Entfernung der Gefäßablagerungen abzuwägen, um das Risiko für einen Gefäßverschluss zu reduzieren. Unklar war bislang, ob die Ergänzung einer intensiven medikamentösen Therapie durch eine Revaskularisierung einen größeren Nutzen bringt als die medikamentöse Therapie allein. Denn auch der Eingriff selbst kann Plaque-Bestandteile freisetzen, weshalb die Intervention ebenfalls ein gewisses Schlaganfallrisiko birgt.

Zwei Studien untersuchten Medikamente versus Eingriff

CREST-2 bestand aus zwei parallel durchgeführten, randomisierten, beobachterverblindeten Studien an 155 Zentren in fünf Ländern.¹ Eingeschlossen wurden Patient:innen mit einer asymptomatischen Karotisstenose ≥70%. In der Stent-Studie wurden 1245 Patienten entweder einer intensiven medikamentösen Therapie allein oder einem Karotisstenting (CAS) plus medikamentöser Therapie zugeteilt. In der zweiten Studie (Endarteriektomie-Studie) wurden 1240 Patient:innen analog zwischen alleiniger medikamentöser Therapie und Karotisendarteriektomie (CEA) plus medikamentöser Therapie randomisiert.

Primärer Endpunkt war die Kombination aus Schlaganfall oder Tod innerhalb der ersten 44 Tage sowie ipsilateralem ischämischem Schlaganfall im weiteren Follow-up von bis zu vier Jahren.

Die Ergebnisse

In der Gruppe, die rein medikamentös behandelt worden war, stellten sich bei insgesamt 6% der Teilnehmenden Schlaganfall oder Tod ein. In der Gruppe, die zusätzlich ein Stenting erhielt, waren es lediglich 2,8%, das Risiko für Schlaganfall oder Tod war also mehr als halbiert. Allerdings war das Stenting mit einem unmittelbaren Eingriffsrisiko verbunden: Innerhalb der ersten 44 Tage traten in der Stentgruppe 7 Schlaganfälle und ein Todesfall auf, während in der medikamentös behandelten Gruppe weder Schlaganfälle noch Todesfälle beobachtet wurden. Der langfristige Vorteil entstand somit trotz des initialen prozeduralen Risikos.

In der Gruppe mit Karotisendarteriektomie sank die Zahl der von Schlaganfall und Tod Betroffenen gegenüber der medikamentös behandelten Gruppe um 30%.

Schlussfolgerungen

Der Konsens in der Fachwelt lautet nun: Asymptomatische Patient:innen mit einer mindestens 70-%-Stenose sollen bei vertretbarem Risiko und guter Lebenserwartung zusätzlich zu einer intensiven medikamentösen Therapie weiterhin mit CAS oder CEA behandelt werden – allerdings „abhängig von der Anatomie der Aortenbögen, der Beschaffenheit der Halsgefäße und der Qualität der Ablagerungen“, so Priv.-Doz. Dr. Barbara Andrassy-Rantner, München, von der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG). Denn Plaque ist nicht gleich Plaque. „Es gibt Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Plaques“, erläutert die Gefäßexpertin. Weiche, cholesterinhaltige oder eingeblutete Ablagerungen sind gefährlicher als stabile Verkalkungen, weil sie an der Oberfläche aufbrechen und ins Gehirn verschleppt werden können. „Bei 70-prozentiger Karotisstenose mit robustem Kalk schätzen wir daher das Schlaganfallrisiko eher niedrig ein“, so Andrassy-Rantner. „Bei weichen, eingebluteten Ablagerungen dagegen würde man eher zu einer Intervention raten.“ Die Plaques-Beschaffenheit, davon ist die DGG-Expertin überzeugt, wird den Stenosegrad langfristig bei der Beurteilung der Halsschlagader ablösen. Der Stenose-Grad bleibe aber weiterhin wichtig, um den Krankheitsverlauf beurteilen zu können.

Vor diesem Hintergrund rät die aktuelle AWMF-S3-Leitlinie ab einer Verengung von 60% zu gefäßmedizinischer Kontrolle der Plaques – in erster Linie per Ultraschall, anschließend gegebenenfalls noch präziser mittels MRT oder CT.

Moderne medikamentöse Therapie ist unerlässlich

Vor allem aber, und das ist laut Andrassy-Rantner eines der wichtigsten Resultate der Studie, ist eine optimale medikamentöse Therapie unerlässlich. „Die gegenwärtige konservative Behandlung ist so effektiv, dass sie auch Komplikationsraten bei den Eingriffen reduziert.“ Insgesamt habe CREST-2 dargelegt, auf welch niedriges Schlaganfallrisiko man trotz Karotisstenose heutzutage mit modernsten Wirkstoffen und Lebensstilmaßnahmen kommen kann. (red)