COPD: ESC-Taskforce fordert integrierte kardiopulmonale Versorgung

COPD ist mit signifikanten und multiplen kardiovaskulären Risiken assoziiert. Diese müssen erkannt und leitliniengerecht behandelt werden, fordert eine Taskforce der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Dabei gelten für COPD-Patient:innen grundsätzlich die gleichen Maßnahmen und Zielwerte wie für die Normalbevölkerung.

Eine aktuelle Metaanalyse von 140 Studien zeigt, dass COPD mit praktisch allen kardiovaskulären Erkrankungen inklusive Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern sowie mit Niereninsuffizienz und erhöhter Gesamtmortalität assoziiert ist (Abb.1).¹ Insbesondere Exazerbationen erhöhen die Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse deutlich und können dieses Risiko über einen Zeitraum von bis zu einem Jahr steigern. Das ist für die Betroffenen belastend und führt auch zur Sorge, dass eine Komorbidität übersehen werden könnte, erläuterte Prof. Dr. Chris P. Gale von der University of Leeds, Leiter einer Taskforce der ESC, die ein Konsensusdokument für das Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei Patient:innen mit COPD entwickelt. Das ESC-Dokument versteht sich nicht als Leitlinie, stattdessen enthält es Ratschläge auf unterschiedlichem Niveau. Abgedeckt wird das gesamte Spektrum von der Prä-COPD über Public Health bis zu den neuen Therapien (und ihren kardiovaskulären Effekten).

ESC-Empfehlungen unabhängig von einer COPD-Diagnose

Die Empfehlungen der ESC gelten unabhängig von einer COPD-Diagnose für kardiovaskuläre Erkrankungen, das Management eines akuten Koronarsyndroms, Plättchenhemmung, Statintherapie und krankheitsmodifizierende Therapien der Herzinsuffizienz. Das Konsensuspapier fordert ein besseres Monitoring hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankung, integrierte kardiopulmonale Versorgung, frühere Erkennung von Herzinsuffizienz, besseres Risiko-Assessment und mehr Aufmerksamkeit für Exazerbationen. Lipide und Blutdruck sollen nach den Guidelines der ESC eingestellt werden, ein Diabetes mellitus sollte ebenfalls gemäß den aktuellen Empfehlungen behandelt werden.

Werden im Rahmen der COPD-Therapie systemische Steroide eingesetzt, sind die Werte von Blutdruck und Blutglukose zu überwachen. Die Therapie der Lungenerkrankung soll optimiert werden, ein Nikotinstopp ist auch aus kardiologischer Sicht dringend anzuraten. Gale unterstrich, dass es derzeit keine COPD-spezifischen Zielwerte für Lipide, Blutdruck bzw. Diabetesmanagement gibt. Dies könne sich allerdings in Zukunft ändern, damit würden sich die Zielwerte gemäß den ESC-Scores nach unten verschieben.

Herzrhythmusstörungen

Ein spezielles Problem bei COPD stellen Herzrhythmusstörungen dar, die in rund 22% der COPD-Population auftreten und deren Symptome sich häufig mit den COPD-Symptomen überschneiden. Laut ESC sollte die verbreitete Angst vor der Anwendung von Betablockern im Management der COPD aufgegeben werden, wobei allerdings kardioselektive Substanzen zum Einsatz kommen sollen. Die Verwendung von Betablockern ist mit einer Reduktion des Risikos für COPD-Exazerbationen und der Gesamtmortalität verbunden. Kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA) zur Kontrolle pulmonaler Symptome sollen wegen ihres ungünstigen Risikoprofils nach Möglichkeit vermieden werden.

Schwierige Abgrenzung: Exazerbation und akutes Koronarsyndrom

Im Rahmen akuter COPD-Exazerbationen kommt es häufig zum Anstieg von Troponin, erläuterte Gale. Dies muss im klinischen Kontext interpretiert werden, wozu Gale festhielt, dass nicht jeder Troponinanstieg auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hinweist. Wird ein ACS diagnostiziert, so erfolgt die Behandlung unabhängig von der COPD. Plättchenhemmer und Statine sollen unabhängig von der COPD eingesetzt werden. COPD sei kein Grund, ein ACS weniger intensiv zu behandeln, stellte Gale fest.

Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankungen

Bis zu 45% der Patient:innen mit COPD sind von einer Herzinsuffizienz betroffen, die gerade in der multimorbiden COPD-Population möglichst früh erkannt werden sollte. Dies wird dadurch erschwert, dass sich auch hier die Symptome überlappen. NT-proBNP als Marker kann hilfreich sein, ist aber nicht perfekt. Das wichtigste diagnostische Verfahren ist der Herzultraschall. Die Taskforce betont, dass die bei Herzinsuffizienz relevanten Medikamentengruppen (Betablocker, ACE-Inhibitoren, Angiotensin-Rezeptor-Blocker sowie Sacubitril/Valsartan) ungeachtet einer COPD sicher eingesetzt werden können.

Im Falle von Klappenerkrankungen kann COPD die Lage komplizieren, da zum einen Erkrankungen der Aorten- und der Mitralklappe präkapillären Lungenhochdruck und Regurgitation durch die Trikuspidalklappe verursachen können und zum anderen eine bestehende COPD das Operationsrisiko erhöht und damit Eingriffen zur Klappenrekonstruktion bzw. zum Klappenersatz im Weg stehen kann.

Im Übrigen gelten auch bei COPD-Patient:innen die ESC-Empfehlungen für das Management von Klappenerkrankungen. Entscheidungen sollen daher multidisziplinär getroffen werden.

Hinsichtlich der Bildgebung ist die Sonografie erste Wahl. Alternativ wird eine MRT empfohlen. Als ausgesprochen nützlich können sich CT-Scans erweisen, die im Rahmen der COPD-Diagnostik aufgenommen wurden, so Gale. Diese zeigen beispielsweise kardiale Kalzifikationen und eine Vergrößerung der Pulmonalarterie und helfen daher bei der Risikoabschätzung.

Schwierige Kombination: COPD und Pulmonalembolie

Aufgrund überlappender Symptome kann die Diagnose einer akuten Pulmonalembolie (PE) bei COPD-Patient:innen erschwert sein. D-Dimer ist bei COPD häufig erhöht und daher weniger aussagekräftig als in der Normalbevölkerung. Für BNP und Troponin gibt es keine etablierten Cut-offs. Die bevorzugte Bildgebung ist „computed tomography pulmonary angiography“ (CTPA). Kann eine CTPA nicht durchgeführt werden, kann der Nachweis einer proximalen tiefen Venenthrombose mittels Kompressionsultraschall der Beine bei bestehendem PE-Verdacht eine Antikoagulation ohne weitere diagnostische Bestätigung rechtfertigen, erläuterte Gale.

Bei einer Hochrisiko-PE mit hämodynamischer Instabilität ist eine rasche Reperfusion erforderlich, in der Regel mittels systemischer Thrombolyse. Treten eine PE und eine akute COPD-Exazerbation gemeinsam auf, so muss eine Sauerstoffsättigung von 88–92% angestrebt werden. Nichtinvasive Beatmung muss vorsichtig titriert werden, um Hypotonie zu vermeiden.

Zusammenfassung

Gale betonte auch, dass bereits in der Phase der Prä-COPD das kardiovaskuläre Risiko erhöht sein kann. Entsprechende Abklärung und kardiovaskuläres Risikomanagement gemäß den ESC-Guidelines werden empfohlen.

Die wirksame Behandlung einer bereits bestehenden COPD reduziert auch das kardiovaskuläre Risiko. Inhalative Dreifachtherapien mindern das Risiko für Exazerbationen und kardiopulmonale Ereignisse („major adverse cardiovascular and respiratory events“; MACRE). Für Biologika konnten deutliche Reduktionen von Exazerbationen nachgewiesen werden. Ob sie MACRE und Mortalität beeinflussen, muss noch geklärt werden.

Alles in allem fordert der Konsensus integrierte kardiopulmonale Versorgung basierend auf früheren COPD-Diagnosen, kardiopulmonaler Risikobewertung und kardiopulmonalem Risikomanagement, mit dem Ziel, MACRE zu verhindern.

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