Behandlung von HI-Komorbiditäten: Ventrikelleistung verbessern?

Die Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung, die besonders häufig mit Komorbiditäten vergesellschaftet ist. Diese können die Symptome der Herzinsuffizienz verstärken, nachahmen oder die Resilienz des Patienten herabsetzen und dadurch mehr als relevant für die Lebensqualität und HI-Outcomes sein. Generell scheint ihre Behandlung jedoch nicht unbedingt zu einer direkten Verbesserung der Herzleistung zu führen – die LVEF ist aber vielleicht eben doch nicht alles.

Die Herzinsuffizienz (HI) ist eine systemische Erkrankung.Je mehr Komorbiditäten vorhanden sind, desto schlechter ist die Prognose und desto mehr Lebensjahre werden eingebüßt.^1,2 Was als Komorbidität zu bezeichnen ist, ist unklar definiert. Unter anderem ist es relativ, welche Erkrankungseigenschaften eine Komorbidität von der Indexerkrankung abgrenzen. Mitunter ist eine sogenannte Komorbidität nicht weniger schwerwiegend als die Indexerkrankung, sodass sich die Frage stellt, welche der Erkrankungen Komorbidität und welche Indexerkrankung ist – selbst wenn die Indexerkrankung eine doch so schwerwiegende Erkrankung wie die HI ist. Man kann den Erkrankungszustand eines Individuums auch als ein komplexes Zusammenspiel von pathophysiologischen Veränderungen verstehen, dessen einzelne Teilkomponenten als eigenständige Komorbiditäten wahrgenommen werden können. Die Zusammenhänge können dabei bekannt, aber teilweise auch unverstanden oder verborgen sein. Komorbiditäten können Risikofaktoren für die Entstehung der Herzinsuffizienz sein oder die Progression der Herzinsuffizienz mit antreiben. Hierbei dürften sich die HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion) und die HFpEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion) auch nochmals deutlich unterscheiden: Während bei der HFrEF meist ein direkter Myokardschaden nachweisbar ist und die Komorbiditäten modulierend auf die Herzinsuffizienz einwirken oder gar ihre Folge sind, scheint die nichtspezifische HFpEF ein Produkt aus dem Milieu der Komorbiditäten zu sein. Somit sollten Komorbiditäten auch vom Standpunkt der HI aus optimal behandelt werden. Durch optimiertes Management einiger Komorbiditäten kann die Lebensqualität der Patienten verbessert werden, aber auch HI-Hospitalisierungen können verhindert werden. Ob dabei auch eine funktionelle oder morphologische kardiale Verbesserung („reverse remodeling“) erzielt werden kann, wird in der Literatur nicht häufig berichtet. Die häufigen Komorbiditäten der Herzinsuffizienz werden in kardiale und nichtkardiale eingeteilt. Im Folgenden wird die Evidenz für die direkte Verbesserung der Herzleistung durch die Behandlung nicht kardialer Komorbiditäten erörtert.

„Reverse remodeling“

„Reverse remodeling“ ist das Gegenteil des „adverse remodeling“ und bezeichnet die auch teilweise Wiederherstellung der kardialen Struktur oder Funktion in Richtung normales Herz. Klassischerweise werden zur Abschätzung Parameter der Geometrie und Funktion der Herzhöhlen, aber auch Biomarker wie natriuretische Peptide herangezogen. Es ist bekannt, dass das „reverse remodeling“ mit einer besseren Prognose vergesellschaftet ist.³ Zu den Faktoren, die mit einem „reverse remodeling“ assoziiert sind, zählen das weibliche Geschlecht, jüngeres Alter, eine nichtischämische Ätiologie, eine kürzere Dauer der Erkrankung oder weniger „late gadolinium enhancement“ (LGE) im cMRT.⁴

Die Behandlung oder Selbstheilung akuter, potenziell transienter Ursachen, die sekundär zu einem dauerhaften Myokardschaden oder kardialer Funktionseinschränkung führen können, bewirkt tatsächlich eine Verbesserung der zwischenzeitlich eingeschränkten kardialen Leistung (z.B. Rhythmisierung bei tachykardem Vorhofflimmern und dadurch bedingter Kardiomyopathie, Revaskularisierung bei akutem Koronarsyndrom und drohendem kardiogenem Schock, spontane Ausheilung bei Myokarditis). Im Gegensatz dazu ist über die Auswirkung auf das „reverse remodeling“ bei chronischer Herzinsuffizienz durch die Behandlung von Komorbiditäten nur wenig bekannt. Die Behandlung einiger der sogenannten nicht kardialen Komorbiditäten wie Hypertonie oder chronischer Niereninsuffizienz zeigen eine große Überschneidung mit der Herzinsuffizienztherapie (Betablocker, ACEi/ARB/ARNi, MRA, SGLT2i), weswegen ihre Behandlung nicht als isolierte Behandlung der Komorbiditäten betrachtet werden kann.

Adipositas

Übergewicht ist ein Risikofaktor für die Entstehung einer HFpEF wie auch einer HFrEF. Bei bestehender Herzinsuffizienz zeigt sich jedoch das Bild des „obesity paradox“ – je höher der BMI, desto länger das Überleben.⁵ Insbesondere bei Patienten mit HFpEF und Diabetes scheint das Paradoxon jedoch abgeschwächt, allerdings zeigt sich auch hier ein weitgehend unverändertes Mortalitätsrisiko über einen weiten BMI-Bereich.⁶ Es ist also unklar, welche Effekte von einer beabsichtigten Gewichtsreduktion bei übergewichtigen HI-Patienten zu erwarten sind. In einigen eher kleinen klinischen Studien zeigte sich eine Zunahme der Leistungsfähigkeit ohne eine eindeutige Verbesserung der LVEF.⁷ Mit Spannung werden nun die Ergebnisse der STEP-HFpEF-Studie erwartet, die die Wirkung der Gewichtsreduktion durch Semaglutid bei HFpEF-Patienten mit Adipositas untersucht.⁸

Diabetes

Neben den SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) sollten bei HI-Patienten hauptsächlich Metformin und Insulin eingesetzt werden. Obwohl wir wissen, dass bei HI-Patienten unter ARNi der Insulinbedarf sinkt, gibt es bis dato nur wenige Daten dazu, wie sich die kardiale Funktion unter Diabetestherapie mit Ausnahme der SGLT2i verhält. Metformin scheint bei Herzinsuffizienz sicher zu sein und neben den neutralen Ergebnissen der meisten Studien gibt es auch einige, die einen günstigen Effekt auf die Mortalität nachgewiesen haben. Randomisierte Studien fehlen hier aber.⁹ Eine Metaanalyse deutete weiters darauf hin, dass Metformin einen günstigen Effekt auf die linksventrikuläre Masse und eventuell auf die LVEF haben kann.¹⁰ Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass die positive Wirkung des Metformins über den AMPK-Signalweg mediiert wird.¹¹ Insulin hingegen scheint bei HI in retrospektiven Analysen mit einer erhöhten Mortalität und einer höheren Wahrscheinlichkeit für Hospitalisation assoziiert zu sein, sodass Patienten, bei denen eine Insulintherapie notwendig ist, zu Beginn engmaschig beobachtet werden sollten.¹² Über die Auswirkung des Insulins auf die kardiale Funktion ist wenig bekannt. Interessanterweise scheint es sich um nicht generell blutzuckersenkende Effekte zu handeln.

Eisenmangel

Ein Eisenmangel, definiert nach HI-Kriterien, liegt bei mehr als 50% der Patienten mit HI vor und ist unabhängig von der Anämie mit einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit und einer schlechten Prognose verbunden. In mehreren klinischen Studien zeigte eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose (FCM) oder Eisenisomaltosid günstige Effekte auf die Leistungsfähigkeit und reduzierte die Wahrscheinlichkeit für Herzinsuffizienzhospitalisationen bei Patienten mit LVEF ≤40% und ≤45%.^13,14 Aber obwohl der Eisenmangel mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist, reduziert das Wiederauffüllen der Eisenspeicher die Mortalität interessanterweise nicht.¹⁵ Wie Eisen auf HI wirkt, steht derzeit noch zur Debatte. Günstige Effekte auf die mitochondriale Funktion im Skelettmuskel wurden hier beschrieben.¹⁶ Eine kleine Studie zeigte auch Hinweise auf eine kardiale Eisenrepletion im cMRT, wobei auch eine leichte Verbesserung der LVEF nach 30 Tagen zu beobachten war.¹⁷

Training

Training und kardiale Rehabilitation sind zu wenig genutzte Therapieoptionen für HI-Patienten.¹⁸ Klinische Studien und Metaanalysen zeigen, dass Training die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität verbessert. So manche Metaanalyse zeigte auch eine Reduktion der Hospitalisierungsraten. Unsicherheit besteht jedoch darin, ob auch eine Reduktion der Mortalität erzielt werden kann.¹² Die Leitlinien geben eine Klasse-IA-Empfehlung für Training.¹² In einer Metaanalyse konnte auch eine Verbesserung der LVEF sowohl durch „moderate-intensity continuous training“ (MICT) als auch durch „high-intensity interval training“ (HIIT), vor allem bei MICT >6 Monate um +6,3%, erzielt werden.¹⁹ Hier liegt die Schwierigkeit darin, Bewegung als dauerhafte und oft neue Verhaltensweise zu implementieren.

Fazit

Insgesamt scheint es, dass durch die Behandlung der Komorbiditäten der chronischen HI keine großen direkt kardialen Effekte zu erwarten sind. Weiters besteht eine Diskrepanz zwischen den Effekten auf das Outcome und dem kardialen „reverse remodeling“. Dies kann einerseits dadurch bedingt sein, dass sich die Symptome von Komorbiditäten mit HI-Symptomen überschneiden (Symptomverbesserung/Verringerung der Wahrscheinlichkeit für Hospitalisierung, aber keine Verbesserung des „reverse remodeling“), andererseits aber auch dadurch, dass die LVEF ein eher schlechter Prädiktor für das Outcome ist.

Literatur: