AV-Knoten-Ablation und CRT bei Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern

Bis zu 65% der Patienten mit Herzinsuffizienz haben auch Vorhofflimmern. Aus Daten mehrerer Registerstudien ist bekannt, dass Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz prognostisch relevant ist. Deswegen empfiehlt es sich, prinzipiell schon frühzeitig mit einer antiarrhythmischen Therapie zu beginnen.

Vorhofflimmerablation in den ESC-Guidelines 2021

Nachdem die Vorhofflimmerablation in den europäischen Leitlinien zum Management von Patienten mit Herzinsuffizienz, die im Jahr 2016 publiziert worden waren, noch gar nicht bedacht gewesen war, erhielt diese nun in den ESC-Guidelines aus dem Jahr 2021 eine Klasse-IIa-Empfehlung („should be considered“). Der Grund hierfür sind vor allem zwei rezente Studien, welche einen prognostischen Vorteil durch eine Vorhofflimmerablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz zeigen konnten.

CASTLE-AF-Studie und CABANA-Studie

Zum einen war in der CASTLE-AF-Studie die Vorhofflimmerablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) der medikamentösen Therapie überlegen.

Zum anderen zeigte eine Substudie der CABANA-Studie, in der das Outcome der Patienten mit Herzinsuffizienz (vorrangig Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion; HFpEF) untersucht wurde, für die Vorhofflimmerablation gegenüber der rein medikamentösen Therapie einen prognostischen Vorteil.

Einen Sonderfall stellt die sogenannte Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie dar. Besteht klinisch der Verdacht hierfür, so sollte laut den ESC-Guidelines zum Management von Patienten mit Vorhofflimmern aus dem Jahr 2020 in jedem Fall eine Vorhofflimmerablation durchgeführt werden, um eine erneute Verschlechterung der ventrikulären Pumpfunktion abzuwenden (Klasse-I-Empfehlung = „is recommended“).

AV-Knoten-Ablation & Device-Implantation („ablate & pace“)

Bei therapierefraktärem Vorhofflimmern und auch unzureichender medikamentöser Frequenzkontrolle sollten jedenfalls laut aktuellen Herzinsuffizienz-Guidelines (wie auch schon 2016 empfohlen) eine AV-Knoten-Ablation und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) – „ablate & pace“ – in Erwägung gezogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung = „may be considered“).

Eine alternative Methode zur CRT bei geplanter AV-Knoten-Ablation stellt hier die Möglichkeit des „His-bundle-Pacings“ (HBP) dar, welche nun in die aktuellen ESC-„Pacing“-Guidelines von 2021 erstmals Einzug gehalten hat (Klasse-IIb-Empfehlung). HBP sollte vor allem dann in Erwägung gezogen werden, wenn der intrinsische QRS-Komplex vor geplanter AV-Knoten-Ablation schlank ist oder andererseits keine geeignete Zielvene für eine CRT gefunden werden kann. In jedem Fall wird bei einer geplanten AV-Knoten-Ablation noch die zusätzliche Implantation einer Backup-Elektrode im rechten Ventrikel empfohlen.

Eine weitere, noch jüngere Methode des „conduction system pacing“ neben dem HBP ist das „left bundle branch area pacing“. Diese Methode könnte gegenüber dem HBP eventuell einige Vorteile bringen (u.a. besseres Sensing-Verhalten, niedrigere Reizschwellen), allerdings sind Langzeitdaten bezüglich des Sondenverhaltens noch ausständig. Auch ist nicht klar, inwieweit Extraktionen dieser Sonden eventuell ein Problem darstellen könnten. Aufgrund der noch nicht so aussagekräftigen Datenlage hat das „left bundle branch area pacing“ in den aktuellen „Pacing“-Richtlinien noch keine eindeutige Empfehlung bekommen.

Fazit

Das richtige Management von Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ist jedenfalls komplex und erfordert eine enge Zusammenarbeit von Herzinsuffizienzspezialisten und Rhythmologen.