Die transiliosakrale Verschraubung bei Sakrumfrakturen

Das Spektrum der Sakrumfrakturen reicht von Hochrasanztrauma bis hin zu osteoporotischen Fragilitätsfrakturen. Sakrumfrakturen treten isoliert, bei Beckenringfrakturen sowie bei Verletzungen des spinopelvinen Übergangs auf. Für all diese Entitäten eignet sich die transiliosakrale Schraubenosteosynthese, die trans-IS Schraube.

Die transiliosakrale (trans-IS) Verschraubung hat in den vergangenen Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen und ersetzt vielerorts die klassische Versorgung mittels kurzer iliosakraler Schrauben. Gleichzeitig stellt sie bei ausgewählten Frakturen eine weniger invasive Alternative zur lumbopelvinen Stabilisierung (LPS) dar. Durch die transsakrale Verankerung über beide Iliosakralgelenke kann eine höhere biomechanische Stabilität erzielt werden, wodurch sich das Indikationsspektrum erweitert. Besonders bei polytraumatisierten oder geriatrischen Patient:innen ergeben sich Vorteile durch die perkutane Technik, die Möglichkeit der Operation in Rückenlage sowie die meist kurze Operationsdauer.

Im deutschsprachigen Raum überholen inzwischen Fragilitätsfrakturen des Beckens und des Sakrums in ihrer Häufigkeit die Hochrasanzfrakturen. Die aktuelle S1-Leitlinie „Verletzungen des Beckenringes“ empfiehlt bei Fragilitätsfrakturen bevorzugt minimalinvasive Verfahren mit Fokus auf Schmerzreduktion und rascher Mobilisierung. Die anatomische Rekonstruktion steht dabei häufig nicht im Vordergrund. Die trans-IS Schraube erfüllt diese Anforderungen und ermöglicht in vielen Fällen eine stabile Versorgung bei geringer operationsassoziierter Morbidität.

Technik der trans-IS Schraubenimplantation

Die Implantation der trans-IS Schraube kann sowohl in Rücken- als auch in Bauchlage erfolgen. Die konventionelle Implantation mittels Bildwandler basiert entweder auf alternierenden Inlet- und Outlet-Projektionen oder auf der alleinigen lateralen Darstellung des Sakrums. Ergänzend kommen zunehmend navigierte und Roboter-assistierte Verfahren zum Einsatz. Diese verbessern die Präzision der Schraubenplatzierung und reduzieren die Strahlenbelastung für das OP-Personal. Ein eindeutiger Vorteil hinsichtlich klinisch relevanter Fehllagen oder Revisionsraten konnte bisher jedoch nicht nachgewiesen werden.

© Groote Schuur Hospital, University of Cape Town

Abb. 1: Beckenringfraktur Typ C mit Iliosakralgelenkssprengung, Reposition durch die Schraube

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Abb. 2: Beckenringfraktur Typ C mit Sakrumfraktur und Iliosakralgelenks-sprengung, isoliert posteriore Versorgung mittels zweier trans-IS Schrauben aufgrund von tolerabler Dislokation ventral

Im Falle von IS-Gelenks-Sprengungen lässt sich im Vergleich zu klassischen kurzen Schrauben auch mit der Schraubentrajektorie der trans-IS Schraube das Gelenk reponieren (Abb.1). Bei klassischen Open-Book-Verletzungen mit rein ligamentären Verletzungen kann mit einer Symphysenplatte und einer trans-IS Schraube bedenkenlos früh vollbelastend mobilisiert werden. In den meisten Fällen genügt die Implantation einer einzelnen trans-IS Schraube. Zwei Schrauben können jedoch bei eingeschränkter Knochenqualität oder in manchen Fällen bei isoliert posteriorer Versorgung instabiler Beckenringverletzungen sinnvoll sein, um die Primärstabilität weiter zu erhöhen (Abb.2).

Eine Entfernung der trans-IS Schraube ist meistaufgrund der guten Weichteildeckung und erhaltenen Mobilität im lumbosakralen Übergangnicht notwendig.

Voraussetzungen und Limitationen der trans-IS Schraube

Voraussetzung für die sichere Implantation der trans-IS Schrauben ist ein ausreichender knöcherner Schraubenkorridor. Bei Penetration des Sakrums ventralseitig besteht das Risiko einer Verletzung der L5-Nervenwurzel und von Gefäßverletzungen. Sakrale Dysmorphismen werden entsprechend als Limitation der transsakralen Verschraubung angesehen. Anatomische Untersuchungen und klinische Erfahrungen zeigen jedoch, dass in den meisten Fällen ein geeigneter S2-Korridor vorhanden ist. Somit ist ein sakraler Dysmorphismus häufig keine Kontraindikation für die trans-IS Schraubentechnik, da meist auf S2 ausgewichen werden kann. Eine Ausnahme stellt die spinopelvine Dissoziation dar, die weiter unten noch thematisiert werden wird.

Limitationen der trans-IS Schraube ergeben sich insbesondere bei komplexen Trümmerfrakturen des Sakrums mit Beteiligung des Spinalkanals oder der Neuroforamina. In diesen Situationen kann eine Frakturkompression problematisch sein, sodass eine überbrückende lumbopelvine Stabilisierung biomechanische und neurologische Vorteile bietet. Auch bei initialen neurologischen Defiziten kann eine offene Reposition mit zusätzlicher Dekompression erforderlich werden. Zur optimalen Indikationsstellung und zum Operationszeitpunkt einer Dekompression existiert jedoch weiterhin nur begrenzte Evidenz.

Spinopelvine Dissoziation

Typisch ist bei spinopelvinen Dissoziationen eine U- oder H-förmige Frakturkonfiguration mit Knickbildung in der sagittalen Ansicht und Unterbrechung der Kontinuität zwischen Wirbelsäule und Becken. Zentrale Denis-III-Frakturen mit querverlaufenden Frakturausläufern wurden traditionell durch die Roy-Camille-Klassifikation beschrieben. Diese Frakturen wurden als „suicidal jumperʼs fracture“ beschrieben, da sie typischerweise durch Hochrasanztrauma mit Sturz aus großer Höhe auf das Gesäß verursacht werden. Inzwischen ist dieser Begriff aber obsolet, da diese Frakturen auch durch einfache Stürze als Fragilitätsfrakturen entstehen können.

Durch die Querfraktur des Sakrums ergibt sich häufig die erwähnte U- oder H-förmige Frakturkonfiguration, die zu einer spinopelvinen Dissoziation führt. Diese Sakrumfrakturen sind grundsätzlich eine Operationsindikation und können mittels trans-IS Schraube oder LPS behandelt werden. Bei ausreichender Knochenqualität ist dann auch für spinopelvine Dissoziationen eine Schraube meist ausreichend.

Generell gilt:Liegt die Querfraktur unterhalb des Schraubenkorridors, so lässt sich das Becken durch die trans-IS Verschraubung an die Wirbelsäule fixieren. Eine Beteiligung der Facettengelenke L5/S1 spricht hingegen für eine höhergradige Instabilität des lumbopelvinen Übergangs. In diesen Fällen hat die LPS biomechanische Vorteile gegenüber der isolierten trans-IS Verschraubung. Zwar zeigt die LPS in biomechanischen Untersuchungen die höchste Stabilität, klinisch relevante Vorteile lassen sich jedoch nicht eindeutig nachweisen. Prospektive Daten deuten darauf hin, dass die trans-IS Verschraubung bei vorhandenem Schraubenkorridor Vorteile hinsichtlich Operationsdauer und postoperativer Mobilisierung bieten kann.

Isolierte posteriore Osteosynthese bei Beckenringfrakturen

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Abb. 3: Beckenringfragilitätsfraktur mit isoliert posteriorer Versorgung mittels einer trans-IS Schraube bei ausgeprägter ventraler Dislokation und hohem Operationsrisiko bei Multimorbidität und Übergewicht

Da der überwiegende Anteil der Kraftübertragung biomechanisch über den posterioren Beckenring erfolgt, gewinnt die isoliert posteriore Stabilisierung von Beckenringfrakturen zunehmend an Bedeutung. Insbesondere trans-IS Schrauben eignen sich aufgrund ihrer hohen Stabilität und geringen Invasivitäthierfür. Eine isolierte dorsale Versorgung kann bei tolerabler ventraler Dislokation sinnvoll sein. Ebenso profitieren Patient:innen, bei denen frühe Mobilisierung und Schmerzreduktion im Vordergrund stehen, insbesondere bei Fragilitätsfrakturen.

Zusätzlich können Risikofaktoren für Komplikationen offener ventraler Verfahren, wie Adipositas, relevante Begleiterkrankungen oder Voroperationen, die Entscheidung zugunsten einer isolierten posterioren Stabilisierung beeinflussen (Abb.3). Auch bei Frauen im gebärfähigen Alter wird diskutiert, ob isoliert dorsale Verfahren Vorteile bieten könnten, wobei hierzu derzeit keine ausreichende Evidenz vorliegt.