Drogen und Anabolika: vom Sportplatz auf die Intensivstation

Anabolika und Drogen sind im Sport verboten. Athlet:innen nehmen dennoch immer wieder solche Substanzen ein – und riskieren neben Disziplinarverfahren vor allem auch ihre Gesundheit oder sogar ihr Leben. Wie Toxidrome sowie weitere sportassoziierte intensivmedizinische Syndrome wie Hitzeschock, Stress-Kardiomyopathie und Rhabdomyolyse behandelt werden, erklärte PD Dr. med. Daniel Andrea Hofmänner, Oberarzt am Institut für Intensivmedizin des Universitätsspitals Zürich, am FOMF Notfallmedizin Update Refresher.

Die Dopingliste ist lang und wird jährlich aktualisiert und publiziert.¹ «Das Dokument enthält alle auch für die Notfallmedizin relevanten Informationen über verbotene und nicht verbotene Substanzen im Sport», erklärte Hofmänner.

Unterschieden wird zwischen jederzeit und nur im Wettkampf verbotene Substanzen sowie zwischen spezifischen/nichtspezifischen und Missbrauchssubstanzen. Die Gruppe der spezifischen Substanzen umfasst Wirkstoffe, bei denen die Wahrscheinlichkeit gross ist, dass sie auch für andere Zwecke als die Leistungssteigerung im Sport konsumiert werden. Dazu gehören Genussmittel und Drogen. Typische Missbrauchssubstanzen sind Drogen wie Kokain, Heroin, Amphetamine oder THC, die auch ausserhalb des sportlichen Kontexts konsumiert werden. Gemäss Dopingliste sind sie nur im Wettkampf verboten.

Das Einhalten der Dopingvorschriften liegt primär in der Verantwortung der Athlet:innen («strict liability»). Wird aus medizinischen Gründen ein Medikament benötigt, das auf der Dopingliste steht, muss abgeklärt werden, ob es eine erlaubte Alternative gibt. Für einige verbotene Substanzen können Ausnahmenbewilligungen erteilt werden, wenn sie aus gesundheitlich-therapeutischen Gründen notwendig sind. «Vorsichtig sein sollte man auch bei Nahrungsergänzungsmitteln, denn sie können mit verbotenen Zusätzen verunreinigt sein», so Hofmänner.

Intravenöse Infusionen/Injektionen von insgesamt mehr als 100ml jeglicher Substanz innerhalb eines Zeitraums von 12 Stunden vor dem Wettkampf gelten als verbotene Methode. Ausgenommen sind Infusionen, die berechtigterweise im Rahmen von Spitalbehandlungen, chirurgischen Eingriffen oder klinisch-diagnostischen Untersuchungen verabreicht werden müssen.

Jederzeit verbotene Substanzen

«Die Einnahme von Anabolika ist immer, also auch ausserhalb von Wettkämpfen, verboten», erklärte Hofmänner. Zu dieser Stoffgruppe gehören primär androgene Steroide, aber auch andere anabole Substanzen, wie Androgen-Rezeptor-Modulatoren. Zu den ebenfalls jederzeit verbotenen Substanzen gehören auch EPO und auf die Erythropoese wirkende Substanzen, Peptidhormone (luteinisierendes Hormon [LH], Gonadotropin-releasing-Hormon [GnRH],Kortikotropine, Wachstumshormon [GH] etc.), Wachstumsfaktoren (z.B. GH-Sekretagoga, GHRH etc.), Beta-2-Agonisten (Ausnahme: inhalierte Beta-2-Agonisten in bestimmten Dosierungen bei medizinischer Indikation), Hormon- und Stoffwechsel-Modulatoren (z.B. Insulin, Insulinmimetika, antiöstrogene Substanzen) und Diuretika.

Nur im Wettkampf verbotene Substanzen

Im Wettkampf verboten sind Stimulanzien, Narkotika, Cannabinoide sowie Glukokortikoide. Für Letztere gibt es abhängig von der Verabreichungsform Ausnahmebewilligungen, wenn sie zur Behandlung einer gewissen Krankheit eingenommen werden.

Intensivmedizinische Syndrome

Toxidrome

Ein häufiges Toxidrom ist das sympathomimetische Syndrom. «Klassische Auslöser sind Stimulanzien wie Amphetamine, Ecstasy, Methylphenidat, Crystal Meth oder Kokain, die möglicherweise zur Leistungssteigerung eingenommen wurden. Im Zusammenhang mit körperlicher Aktivität können diese Substanzen zu einem sympathomimetischenSyndrom führen», erklärte der Referent. Klinisch stehen Unruhe, Agitation und Schwitzen als Ausdruck einer Sympathikus-Überstimulation im Vordergrund. Als weitere Symptome können Kopfschmerzen, Myokardischämien (v.a. bei Kokain, das koronare Vasospasmen induzieren kann) und Arrhythmien auftreten. Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sowie die Temperatur sind erhöht und es ist eine Mydriase vorhanden. Begleitphänomene wie Hyperflexie oder Zähneknirschen sind möglich.

«Die Therapie des sympathikomimetischen Syndroms ist primär supportiv», so Hofmänner. Neben der Stabilisierung von Atmung und Kreislauf werden zur Sedation in erster Linie Benzodiazepine eingesetzt. «Erinnert sei hier auch an das Engramm ‹keine Betablocker bei Kokainkonsum›», betonte er. Ist eine Hyperthermie vorhanden und besteht eine IPS-Indikation, müssen die Patient:innen zusätzlich gekühlt werden.

Ein weiteres typisches Toxidrom, ist das anticholinerge Syndrom, das durch die Einnahme resp. Überdosierung von Scopolamin, trizyklischen Antidepressiva oder H2-Blockern auftreten kann. «Das klinische Bild unterscheidet sich etwas vom sympathomimetischen Syndrom. Es treten eher zentrale Phänomene wie Verwirrtheit und Krampfanfälle auf», erklärte Hofmänner. Typisch sei auch eine gerötete und trockene Haut sowie Obstipation und Harnverhalt. Ansonsten können wie beim sympathomimetischen Syndrom eine Hyperthermie und Herzrhythmusstörungen sowie eine Mydriase auftreten. Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sind erhöht.

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Abb. 1: Bei der Stress-Kardiomyopathie (Tako-Tsubo-Syndrom) bekommt der linke Ventrikel aufgrund des apikalen Balloonings die Form einer Tintenfischfalle (japanisch: Tako-Tsubo)

Auch beim anticholinergen Syndrom ist die Behandlung primär supportiv: ABC sichern, Benzodiazepine, kühlen. Zusätzlich können als spezifische Therapie Physiostigmin und Cholinesterase-Hemmer eingesetzt werden.

Theoretisch kann bei Sportler:innen auch ein Opioid-/hypnotisches Syndrom vorkommen, wenn sie Opioide, Benzodiazepine oder Barbiturate konsumieren. Klinisch zeigt sich das gegenteilige Bild zu den beiden vorgenannten Syndromen. Es liegt eine Vigilanzminderung vor, man findet miotische Pupillen, Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sowie die Temperatur sind vermindert.

Zusätzlich zur Stabilisierung von Atmung und Kreislauf kommen therapeutisch Antidots zum Einsatz: Naloxon bei Opiatkonsum, Flumazenil bei Benzodiazepinkonsum. «Wenn nicht bekannt ist, welche Substanz konsumiert wurde, setzen wir beide Antidote kombiniert oder nacheinander ein und beobachten den klinischen Effekt», so der Referent.

Hitzeschock kann lebensgefährlich sein

Ein häufiger Grund dafür, dass Sportler:innen vom Sportplatz auf die Notfallstation gebracht werden müssen oder sogar sterben, ist der Hitzeschock. Die Regulation der Körpertemperatur ist komplex, es muss ständig ein Gleichgewicht zwischen Wärmebelastung und Wärmeabgabe gehalten werden. Die Wärmebelastung stammt von Stoffwechselprozessen und der Aufnahme von Umgebungswärme. Der wichtigste Mechanismus zur Wärmeabgabe ist das Schwitzen. Dessen Effektivität nimmt jedoch bei einer Luftfeuchtigkeit von >60% kontinuierlich ab. «Den Hitzeschock muss man als systemisches Problem verstehen. Der ganze Stoffwechsel wird aktiviert, es kommt aber auch zu einer ausgeprägten systemischen, zytokinvermittelten Entzündungsreaktion, der Produktion von Hitzeschockproteinen und zu einer Umverteilung des Blutes von der splanchnischen Zirkulation zu Haut und Muskeln», erläuterte Hofmänner. Diese ausgeprägte Ganzkörperreaktion kann zu einem Multiorganversagen führen oder eine disseminierte intravasale Gerinnung induzieren.

Die Behandlung ist supportiv und besteht primär aus der Kühlung des Körpers, die in schweren Fällen über mehrere Tage bis Wochen notwendig sein kann.

Stress-Kardiomyopathie (Tako-Tsubo-Syndrom)

Mögliche Auslöser der Stress-Kardiomyopathie oder des Tako-Tsubo-Syndroms sind starker emotionaler oder körperlicher Stress, Amphetamine und Kokain. Das klinische Bild reicht von einer akuten Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock und geht mit einem Lungenödem, erhöhtem Laktat, Zentralisierung und einer Marmorierung der Haut (Mottling) einher.

Bei der Stress-Kardiomyopathie entwickelt sich ein apikales Ballooning, das dem linken Ventrikel die Form einer Tintenfischfalle (auf Japanisch: Tako-Tsubo) gibt. Diagnostisch wird eine Echokardiografie gemacht, die Koronarangiografie ist in der Regel bland, und das Labor zeigt erhöhte Herzenzyme.

Die Behandlung ist supportiv und besteht im Wesentlichen aus einer Herzinsuffizienztherapie. In schweren Fällen kann eine Verlegung auf die IPS notwendig sein.

Rhabdomyolyse

Bei übermässiger körperlicher Anstrengung kann es zu einer Rhabdomyolyse kommen. Auslöser können auch Anabolika oder myotoxische Medikamente (Statine) sein. Typische Zeichen sind eine erhöhte Kreatinkinase und ein erhöhtes Myoglobin. In der Folge kann ein akutes Nierenversagen auftreten. Auch Herzrhythmusstörungen sind möglich, wenn Kalium und Phosphat stark erhöht sind.

Die Therapie ist symptomatisch und besteht in erster Linie aus Hydratation. Bei akutem Nierenversagen kommt ein Nierenersatzverfahren zum Einsatz, gegebenenfalls ergänzt durch die Anwendung eines Cytosorb-Filters. «Dieser bindet hydrophobe Substanzen und wäscht so die Kreatinkinase und das Myoglobin direkt aus dem Kreislauf aus», erklärte Hofmänner.