Behandlungspfade bei Fersenbeinfraktur

Die Vielzahl unterschiedlicher Frakturtypen am Fersenbein erfordert spezifische Therapieansätze. Am Unfallkrankenhaus Linz wurde daher auf Grundlage umfangreicher Frakturanalysen eine neue Klassifikation entwickelt, die als Basis für die Behandlungspfade unseres minimalinvasiven Behandlungskonzepts dient.

Einführung

Konservative Behandlungsmethoden ermöglichen bei Fersenbeinfrakturen weder eine adäquate Reposition noch eine ausreichende Stabilisierung. Da es sich meist um intraartikuläre Frakturen handelt, deren Fehlverheilung in der Regel mit erheblichen Funktionseinschränkungen einhergeht, sollten sie ausschließlich bei unverschobenen Frakturen oder bei medizinischen Kontraindikationen gegen eine Operation angewandt werden. Die klassische chirurgische Versorgung mit ausgedehntem lateralem Zugang wiederum ist mit einer hohen Komplikationsrate, wie Infektionen und Hautnekrosen, verbunden. Es wurden deshalb Techniken mit kleineren Inzisionen entwickelt, allen voran der Sinus-tarsi-Zugang.

Eine weitere Verringerung der Komplikationsrate kann mit perkutanen Methoden erreicht werden. Dabei steigen die Anforderungen an den Chirurgen aber deutlich: Es besteht keine direkte Sicht auf die Fraktur, die Kontrolle des Repositionsergebnisses und der Lage der Osteosynthese kann schwierig sein. Um diese Nachteile auszugleichen, ist eine umfassende präoperative Planung anhand einer Frakturanalyse im CT inklusive 3D-Rekonstruktionen zwingend erforderlich. Die unterschiedlichen Frakturformen benötigen dabei angepasste operative Techniken und individuelle Therapieentscheidungen, die wir in Behandlungspfaden abbilden können.

Frakturtypen

Fersenbeinfrakturen lassen sich nach der Unfallursache in 2 Hauptgruppen unterteilen. Die erste Gruppe („klassische“ Frakturen) bilden Verletzungen nach Sturz aus mehr oder weniger großer Höhe mit vorwiegend axialer Krafteinwirkung. Sie stellen die überwiegende Anzahl an Fällen dar. Dabei dringt der Talus wie ein Keil in das Fersenbein ein. Dieses wird im zentralen Korpusbereich mit einer leicht nach dorsal-plantar geneigten frontalen Frakturlinie gebrochen. Es kommt neben dem Höhenverlust auch zu der typischen Knickung der dorsalen Fersenbeinanteile und damit zur Verringerung des bekannten Böhlerwinkels. Diese Frakturlinie wird als „primary fracture line“ bezeichnet.

Je nach Fußstellung und dem unterschiedlichen Winkel der Kraftachse kommt es dann meist zu einer „secondary fracture line“. Diese läuft entweder distal-kranial vor oder horizontal nach dorsal in den Tuber calcanei aus und definiert damit die 2 Grundtypen der Fraktur: „depression type“ und „tongue type“ nach Essex-Lopresti (1952).

Wichtig ist, dass bei diesen Frakturen die ligamentären Strukturen und die Sehnen unverletzt bleiben. Das sind die Achillessehne, die Plantarfaszie, die Peronealsehnen, Flexor hallucis und digitorum sowie die Tibialis-posterior- und -anterior-Sehnen. Auch der laterale Bandapparat inklusive des fibulokalkanearen Bands bleibt fast immer intakt, ebenso die medialen Bänder, vor allem aber auch das Springligament als wichtiger Stabilisator des Sustentaculums. Diese Strukturen sind in der perkutanen gedeckten Reposition von entscheidender Bedeutung und werden in der Technik der sogenannten Ligamentotaxis verwendet.

Die zweite Gruppe („atypische“ Frakturen) ist inhomogen und beinhaltet Verletzungen nach direktem Trauma, Verrenkungsbrüche, Ausrissverletzungen, „fracture dislocation“-Brüche oder isolierte Sustentaculumfrakturen.

Behandlungsregime

Im UKH Linz wird seit 2007 ein fast vollständig durchgehendes minimalinvasives Behandlungsregime durchgeführt, basierend auf Arbeiten und Publikationen von Prof. Peter Fröhlich aus Ungarn und eigenen Forschungen im WetLab. Die wesentlichen Prozeduren wie die Frakturanalyse, Op-Lagerung, Bildwandlertechnik, Repositions- und Osteosynthesemethoden sowie die Nachbehandlung sind standardisiert. Bei offenen Operationsverfahren lassen sich die Fragmente unter Sicht und mit direktem Zugriff reponieren, stabilisieren und kontrollieren. Die gedeckte perkutane Technik erfordert im Vergleich dazu zwingend einen wesentlich höheren Planungsaufwand und genaueste Kenntnisse der Fraktursituation. Die geeignete Operationstechnik muss anhand einer präoperativen ausführlichen Frakturanalyse ausgewählt werden. Dabei ist es sinnvoll, die verschiedenen Frakturtypen nach ihren Charakteristiken in Gruppen einzuteilen. Nur durch diese Klassifizierung ist es möglich, standardisierte Behandlungspfade zu definieren und die klinischen Ergebnisse wissenschaftlich zu evaluieren.

Übersicht über Behandlungspfade

Das gezeigte Flowchart (Abb. 1) ist der aktuelle Stand der therapiebezogenen Klassifikation in unserer minimalinvasiven Technik (Stand Jänner 2025). Es basiert auf den Auswertungen von 450 Frakturen und Behandlungsverläufen seit 2007 im Unfallkrankenhaus Linz. Subgruppen zur Systematik von Essex-Lopresti wurden durch Arbeiten von Christian Rodemund definiert und der Bereich der Frakturen wurde um andere Unfallursachen (atypische Frakturen) ergänzt. Eine Empfehlung des Repositionsmanövers wurde hinzugefügt.

Frakturklassen und Therapieempfehlung in minimalinvasiver Technik

„Tongue type“-Gruppe

PFL-Fraktur

Dies ist die einfachste „tongue type“-Verletzung. Wir sehen eine „primary fracture line“, die beginnend im Subtalargelenk nach plantar verläuft, aber keine „secondary fracture line“. Dadurch wird ein großes Gelenks-Tuber-Fragment gebildet. Je nach Verletzungsintensität gibt es unverschobene, aber auch stark verkippte Frakturen. Ganz typisch ist eine knöcherne Ausrissfraktur der Plantarfaszie am mediodorsalen Tuber mit Dislokation nach distal. Die Weichteile im dorsalen Fersenbereich sind im Gegensatz zu einer ähnlich aussehenden „Entenschnabelfraktur“ weniger gefährdet.

Die operative Versorgung lässt sich in den meisten Fällen problemlos gedeckt durchführen. Das große stabile Fragment kann gut mit einer großen Repositionszange reponiert und anschließend verschraubt werden. Die mediale Ausrissfraktur soll nicht adressiert werden. Sie zeigt klinisch keine Probleme, umgekehrt kann ein Repositionsversuch mit medialer Inzision und Verschraubung schwierig sein. Die funktionelle Nachbehandlung erfolgt ohne Gipsruhigstellung, Bodenkontakt ist nach 3 Wochen, Belastung ab 6 Wochen erlaubt. In sehr seltenen Fällen ist die plantare Fersenbeinkortikalis fragmentiert, dann wird die Reposition nach Westhues durchgeführt.

„Tongue type“-A

Zusätzlich zur „primary fracture line“ zeigt sich bei dieser Art der Fraktur eine „secondary fracture line“, die nach dorsal vom Subtalarbereich in den Tuber verläuft, typischerweise horizontal. Damit entstehen ein posterior-kraniales Fragment, häufig verkippt, mit Verminderung des Böhlerwinkels, und ein posterior-plantares Fragment, das bei zunehmender Frakturschwere in Varus und Verkürzung geht. Zusätzlich finden sich oft ein laterales „Blow-out“-Fragment und Frakturen im Processus anterius.

Die erste Überlegung betrifft das posterior-plantare Fragment. Sollte es nach medial verschoben und vor allem verkürzt sein, muss der erste Schritt sein, es mit einer Distraktion zu korrigieren und damit die Gesamtlänge des Fersenbeins wiederherzustellen. Dadurch erhalten wir auch Platz im Subtalargelenksbereich und damit die Möglichkeit, das Gelenksfragment ohne Anwendung von größerer Gewalt in das Gelenk einzupassen. Die Reposition des „tongue type“-Fragmentes erfolgt in der Methode nach Westhues (Abb. 3a–c). Dabei wird von dorsal nach einer Stichinzision eine Schanz-Schraube in das Fragment eingeführt, möglichst tief bis zum Frakturspalt, um guten Halt zu finden. Mit diesem Hebel kann das Fragment nun gut und kräftig angehoben werden und wird im Gelenksbereich angepasst. Dabei muss auf eine eventuelle Rotationsfehlstellung geachtet werden. Wichtig ist es, niemals mit einem Distraktionspin und Distraktor das „tongue type“-Fragment selbst zu adressieren. Damit blockiert man sich die Möglichkeit einer subtilen Einstellung der Achsen, Rotation, Verschiebung und Verkippung für ein anatomisches Ergebnis.

„Tongue type“-B

Zusätzlich zum Frakturmuster der „Tongue type“-A-Gruppe finden sich hier noch Frakturen im zentralen subtalaren Bereich. Die ersten Behandlungsschritte sind wieder die Korrektur der Achse und Länge mit dem Distraktor sowie das Aufrichten des „tongue type“-Fragmentes in der Technik nach Westhues. Zur Reposition der zentralen Anteile eignet sich ein plantarer lateraler Zugang am besten. Nach einer Stichinzision wird die plantare Kortikalis mit einem Bohrer eröffnet. Unter Kontrolle in der lateralen und der Broden-Ansicht können die imprimierten Fragmente nun mit einem Stößel angehoben werden. Die Repositionskontrolle erfolgt vor allem in der Broden-Ansicht.

„Depression type“-Gruppe

„Depression type“- A

Bei diesem Typ zeigen sich eine „primary fracture line“ sowie eine „secondary fracture line“, die vor dem Tuber calcanei auslaufen und ein posterolaterales Fragment bilden. Dieses ist imprimiert und rotiert. Häufig gibt es auch ein laterales „Blow-out“-Fragment. Dieser Typ geht immer mit Verkürzung und Varus einher. Die Behandlung umfasst die Korrektur von Varus und Verkürzung mit dem Distraktor, danach laterale Stichinzision und Heben des Fragmentes mit dem Raspatorium von lateral. Es werden Sustentaculum- und statische Schrauben eingesetzt (Abb. 4a–c).

„Depression type“- B

Dieses Frakturmuster ist eine Folge stärkerer Gewalt mit zusätzlichen zentralen Frakturfragmenten. Es zeigen sich eine verstärkte Kompression und Fragmentdeviation, oft mit lateralem Impingement oder einer Außenknöchelfraktur.

An erster Stelle steht bei der Behandlung wieder die Distraktion. Die Herstellung von Länge und Achse verbessert auch die Position der zentralen Teile. Für die Reposition des posterolateralen Fragmentes empfiehlt sich ein Zugang von posterolateral neben der Achillessehne. Es kann mit einem starken Pin in den Frakturspalt eingegangen werden, danach kann das Fragment angehoben werden. Bei Reposition von lateral besteht die Gefahr, dieses Fragment nach medial zu drücken. Danach wird plantar aufgebohrt und ein Stößel eingebracht. Damit werden die zentralen subtalaren Anteile angehoben, welche anschließend verschraubt werden (Abb. 5a–c).

Trümmerfrakturen

Der Grundtyp („tongue/depression type“) einer Trümmerfraktur lässt sich praktisch immer definieren, ist aber für die Repositionstechnik nicht sehr relevant. Wir sehen eine weitere Fragmentierung im zentralen und medialen Bereich, eventuell eine Kippung des Sustentaculums – aber nie eine völlige Dislokation. Oft ist der Talus in das Fersenbein eingebrochen. Trümmerfrakturen sind für uns eine wesentliche Indikation für ein gedecktes Verfahren. Bei „einfacheren“ Brüchen ist das Ziel immer eine anatomische Reposition, das ist bei diesen Frakturen speziell für den Gelenkbereich aber nicht möglich. Wir können jedoch Höhe, Länge und Achse wiederherstellen, eine Verbreiterung oder ein Impingement korrigieren und die Hauptfragmente für eine frühfunktionelle Therapie und eine gute knöcherne Heilung stabilisieren. Ganz wesentlich ist auch hier die Frakturanalyse, insbesondere eine individuelle 3D-Rekonstruktion, um die Hauptfragmente für die Reposition und Schraubenfixierung zu definieren. Die wichtigste Hilfe ist die Distraktion. Es ist eine Weichteiltechnik, welche mit den bei dieser Fraktur unverletzten Sehnen, Bänder und Faszien arbeitet. Durch den Zug an diesen richten sich die Fragmente in der Fersenbeinform wieder aus und können dann mit Raspatorien, Stößeln und Pins weiter eingestellt werden. Das gedeckte Verfahren hat den Vorteil eines frühzeitigen Operationszeitpunktes und minimaler Risiken und es wird das gesamte Knochenmaterial in situ belassen.

Atypische Frakturen

Frakturen nach direktem Trauma

Die Frakturmuster werden direkt vom Unfallmechanismus bestimmt. Die Verletzungen werden, soweit möglich, nach unseren minimalinvasiven Prinzipien und allgemeinen unfallchirurgischen Techniken versorgt. Oft finden sich offene Frakturen mit dringlicher Operationsindikation.

Verrenkungsbrüche

Diese Verletzungen entstehen oft durch Einklemmungen in Fahrradpedalen bei Verkehrsunfällen oder beim Hängenbleiben im Steigbügel nach Sturz beim Reiten. Meist findet sich eine Trümmerzone im Bereich des Processus anterior. Zu beachten ist, dass es häufig zu einer Subluxation im subtalaren Gelenksbereich mit Knorpel- und Bandschäden kommt. Diese Verletzungen sind schwer zu diagnostizieren, können aber den Heilungsverlauf deutlich verschlechtern und zu subtalaren Arthrosen führen.

Entenschnabelfrakturen („duckbill/duckbeak fracture“)

Dieser Frakturtyp ist eine typische Ausrissverletzung im dorsalen Tuberbereich mit deutlicher Fragmentverkippung. Teile der Achillessehne sind offensichtlich beteiligt und üben einen starken Zug nach kranial aus. Der eigentliche Ansatzbereich der Sehne liegt aber meist distal der Fraktur. Diese Fraktur sollte nicht mit einer PFL-Fraktur verwechselt werden. Sie ist extraartikulär oder direkt am Gelenksrand, betrifft meist ältere weibliche Patientinnen, oft mit Osteoporose, und es besteht eine sehr hohe Gefahr für eine Drucknekrose im dorsalen Achillessehnenbereich. Die Operationsindikation ist dringlich. Reposition und vor allem Stabilisierung können schwierig sein, wir sehen häufig sekundäre Dislokationen. Eine Schraubenosteosynthese muss immer bikortikal erfolgen, manche Operateure verwenden umgebogene Platten oder zusätzlich Ankersysteme für die Sehne. Bei Fragmentierung der Knochenteile ist auch an eine Resektion zu denken, analog zu einer Haglund-Operation (Abb. 6a–d).

„Fracture dislocation“

Als „fracture dislocation“ bezeichnet man den Abbruch des Fersenbeinkörpers vom Sustentaculum mit Subluxation nach lateral und distal. Meist befindet sich eine Trümmerzone im Bereich des Processus anterior. Es kommt zu einem deutlichen lateralen Impingement, oft mit Fraktur des Knöchels sowie immer mit einem starken Knorpelschaden. Operativ erfolgt die Reposition unter Zug und Druck sowie mit Einsatz des Distraktors. Die anatomische Reposition zum Sustentaculum ist intraoperativ schwierig zu beurteilen, eventuell ist das Verwenden einer großen Repositionszange von medial zu lateral angezeigt. Bei der Osteosynthese muss die Lage der Schrauben im Sustentaculum genau überprüft werden. Sollte das Fragment sehr klein sein, sind ein medialer Zugang und eine Operation in Bauchlage zu überlegen.

Isolierte Sustentaculumfraktur

Die Frakturlinie verläuft bei diesem Typ lateral des Sustentaculums ohne wesentliche Verschiebung des Fersenbeinkörpers. Sie kann diagnostisch leicht übersehen werden, eine Broden-Aufnahme oder ein CT ist erforderlich. Eine operative Versorgung ist angezeigt, sonst besteht die Gefahr einer Pseudarthrose. Die OP wird meist über einen medialen Zugang durchgeführt.

Literatur: