Ein Update: die adulte Hüftdysplasie

Die Hüftdysplasie zählt zu den häufigsten Ursachen der sekundären Coxarthrose beim jungen Erwachsenen. Charakteristisch ist eine zu kleine und zu steile Hüftpfanne, die über eine chronische Überlastung des Pfannenrandes zu Instabilität, chondrolabralen Schäden und schliesslich zur Arthrose führt. Eine sorgfältige radiologische Diagnostik und die periazetabuläre Osteotomie als gelenkerhaltender Eingriff bilden die Grundlage einer erfolgreichen Behandlung.

Definition

Die (residuelle) Hüftdysplasie ist eine Erkrankung, bei der eine reduzierte azetabuläre Gelenkfläche in Kombination mit einer Fehlorientierung der Pfanne zu einer erheblichen Instabilität und in der Folge zur Arthrose führt. Bildlich lässt sich die dysplastische Pfanne mit einem Hut vergleichen, der «zu klein und zu steil» ist: Die Facies lunata überdacht den Femurkopf nur unzureichend, und die Lastübertragung konzentriert sich auf einen zu kleinen, lateralisierten Bereich des Pfannenrandes.

Pathomechanik

Der entscheidende Faktor ist die Verkleinerung der lasttragenden Gelenkfläche (Facies lunata). Steppacher et al. konnten zeigen, dass die tatsächlich tragende Knorpelfläche bei dysplastischen Hüften deutlich reduziert ist, wodurch der intraartikuläre Druck ansteigt.¹ Hinzu kommt die Fehlorientierung der Pfanne: Neben der verminderten lateralen und anterioren Überdachung spielt die azetabuläre Version eine zentrale Rolle. Eine kombinierte Beurteilung von Inklination und Version ist essenziell, da eine begleitende Retroversion das Impingement-Risiko erhöht und die operative Planung verändert.²

Die chronische Überlastung des Pfannenrandes führt zu einer typischen Schadenskaskade: Das Labrum hypertrophiert zunächst kompensatorisch, bevor es zu chondrolabralen Läsionen und «Inside-out»-Schäden des azetabulären Knorpels kommt.^3,4 Unbehandelt mündet dieser Prozess in die sekundäre Coxarthrose. Die natürliche Anamnese ist ungünstig: Praktisch alle dysplastischen Hüften mit Subluxation werden vor dem 45. Lebensjahr endoprothetisch versorgt, und Hüften mit einem lateralen CE-Winkel <16° oder einem Azetabulumindex >15° entwickeln nahezu ausnahmslos eine Arthrose.^5–7 Dabei gilt: je kleiner der CE-Winkel, desto grösser das Arthroserisiko.

Zusätzlich ist die Hüfte im Kontext der sagittalen Becken- und Wirbelsäulenausrichtung zu betrachten. Diese Hip-Spine-Relation beeinflusst die funktionelle Überdachung und muss in die Beurteilung einbezogen werden.⁸

Ätiologie und Risikofaktoren

Die Ätiologie ist multifaktoriell. Die stärksten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hüftdysplasie sind das restriktive Wickeln, ein begleitender Klumpfuss, die Beckenendlage, eine positive Familienanamnese sowie das Oligohydramnion; weibliches Geschlecht, hohes Geburtsgewicht und Erstgeburt erhöhen das Risiko in geringerem Ausmass.⁹ Auffällig ist das Nebeneinander von nicht beeinflussbaren (genetischen, konstitutionellen) und potenziell modifizierbaren Faktoren: Das restriktive Wickeln mit gestreckten und adduzierten Hüften weist mit einer Odds-Ratio von 6,74 die höchste Effektstärke auf und erklärt einen wesentlichen Teil der ausgeprägten geografischen Variation der Inzidenz.

Für die orthopädische Sprechstunde bedeutet dies: Die adulte Form ist häufig eine residuelle Dysplasie nach unauffälliger Säuglingshüfte oder eine im Säuglingsalter unerkannte Dysplasie.Sie wird nicht selten erst bei belastungsabhängigen Leistenschmerzen im jungen Erwachsenenalter symptomatisch, weshalb bei entsprechender Anamnese und Risikokonstellation grosszügig eine Beckenübersicht indiziert werden sollte.

Bildgebung

Konventionelles Röntgen

Grundlage jeder Beurteilung ist ein korrekt eingestelltes Beckenübersichtsröntgen im Liegen. Fehlrotation und -kippung des Beckens verfälschen sämtliche Messwerte, weshalb auf eine standardisierte Aufnahmetechnik zu achten ist.¹⁰ Zentrale Parameter sind der laterale CE-Winkel (normal 23–33°, Dysplasie <22°, Borderline 20–25°), der Azetabulumindex (normal 3–13°), das Verhältnis von Vorder- zu Hinterwand, die Shenton-Linie sowie der Verlauf des Pfannendachs (Abb.1).¹¹ Ergänzend liefern die Gluteus-minimus-Indentation als Zeichen der Instabilität sowie eine umfassende Referenzwerttabelle für Dysplasie, Normalbefund, tiefe Hüfte und Protrusio eine differenzierte Einordnung.¹¹

© Inselspital Bern

Abb. 1: Schematische Darstellung der anterioren und posterioren Hüftkopfüberdachung («rule of thirds») sowie der wesentlichen radiologischen Parameter im a.p. Beckenröntgen zur Beurteilung einer Hüftdysplasie

Besondere Aufmerksamkeit verdient die Borderline-Dysplasie (CE 20–25°), da hier Instabilität und Impingement nebeneinander bestehen können und die Therapieentscheidung entsprechend anspruchsvoll ist. Entscheidend ist deshalb, nicht nur die laterale, sondern auch die anteriore und posteriore Überdachung zu erfassen. Dafür hat sich die «rule of thirds» bewährt (Abb.1):

Ausgehend von einer Linie durch die Schenkelhalsachse wird deren Schnittpunkt mit der Vorder- bzw. Hinterwand bestimmt. Die anteriore Überdachung wird in Dritteln des Femurkopfradius, die posteriore in Dritteln des Femurkopfdurchmessers beurteilt und jeweils als defizient, normal oder exzessiv klassifiziert (Abb.1). Die Methode ist am konventionellen Röntgenbild ohne Zusatzbildgebung anwendbar und deckt eine isoliert anteriore Unterdeckung oder eine begleitende Retroversion auf. Beides beeinflusst die Korrekturplanung der PAO wesentlich.¹²

Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie (MRT) sollte kompromisslos in hoher Qualität erfolgen. Optimal ist eine auf die Hüfte fokussierte Untersuchung mit radiären Schnitten, intraartikulärem Kontrastmittel (Arthro-MRT), Traktion sowie, wenn verfügbar, biochemischem Knorpelmapping.³ Die radiäre Arthro-MRT erlaubt die zirkumferenzielle Beurteilung von Labrum und Knorpel. Anhand definierter Kriterien, wie Rezentrierung, Minimus-Indentation, Os acetabuli, asphärischen Kopfes, Dezentrierung, Inside-out-Läsion, grossen Labrums, Ganglion und hypertropher M. iliocapsularis, lässt sich das Ausmass der Instabilität objektivieren.¹³ Der aktive Nachweis einer Dezentrierung ist dabei prognostisch und therapeutisch entscheidend.

Chirurgische Therapie

Der gelenkerhaltende Goldstandard ist die Berner periazetabuläre Osteotomie (PAO) nach Ganz.¹⁴ Sie erlaubt eine dreidimensionale Reorientierung der Pfanne mit Verbesserung der Überdachung bei gleichzeitigem Erhalt der Durchblutung und der Integrität des hinteren Pfeilers. Eine isolierte Hüftarthroskopie ist bei der Dysplasie kontraindiziert, da sie die ohnehin instabile Hüfte zusätzlich destabilisiert.

Die Langzeitergebnisse sind gut, hängen aber wesentlich vom Alter bei Operation ab. In einer Kohorte von 918 periazetabulären Osteotomien mit einer Nachbeobachtung von bis zu 40 Jahren unterschied sich das Gelenküberleben zwischen den Altersgruppen hoch signifikant (p<0,001): Je jünger die Patient:innen zum Operationszeitpunkt waren, desto länger blieb das native Gelenk erhalten (Abb.2). Als optimales Operationsalter wurden rund 28 Jahre ermittelt. Die idealen Kandidat:innen weisen einen Arthrosegrad Tönnis 0, ein Alter unter 40 Jahren sowie keine femorale Begleitprozedur oder Voroperation auf; für dieses Kollektiv beträgt das Gelenküberleben nach 35 Jahren rund 65%. Umgekehrt ist eine bereits fortgeschrittene Arthrose (Tönnis ≥2) ein wesentlicher Risikofaktor für ein frühes Versagen.

© Inselspital Bern

Abb. 2: Kaplan-Meier-Kurven zum Gelenküberleben nach periazetabulärer Osteotomie (n=918) nach Alter bei Operation. Jüngere Patient:innen zeigten ein signifikant längeres Hüftgelenküberleben bis zur Hüfttotalendoprothese (p<0,001). Unten: 40-Jahres-Verlauf einer im Alter von 15 Jahren operierten Patientin

Begleitende femorale Pathologien

Die Dysplasie ist keine rein azetabuläre Erkrankung. Häufig besteht eine exzessive femorale Antetorsion, die zu einem posterioren extraartikulären Impingement führen kann und bei der Planung zwingend zu berücksichtigen ist.¹⁵ Ebenso müssen der femorale Offset und die Sphärizität des Kopfes beurteilt werden; bei Bedarf ist eine begleitende Offset-Korrektur indiziert. Ein neueres Konzept ist der Fossa-Foveolar-Mismatch, der zentrale Knorpelläsionen erklären kann und in die individuelle Prognosestellung des Patienten einfliesst.¹⁶

Zusammenfassung

Die adulte Hüftdysplasie (CE <22°) ist stark mit der frühen Coxarthrose assoziiert. Grundlage der Diagnostik sind ein sorgfältig eingestelltes Röntgenbild und eine hochwertige MRT mit gezielter Suche nach einer Dezentrierung. Die PAO ist der chirurgische Goldstandard und erzielt bei idealen Kandidat:innen ein 35-Jahres-Gelenküberleben von etwa 65%. Femorale Torsions- und Offsetstörungen dürfen dabei nicht übersehen werden.