Hepatopulmonales Syndrom und portopulmonale Hypertonie
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Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) und die portopulmonale Hypertonie (PoPH) stellen zwei pathophysiologisch gegensätzliche pulmonalvaskuläre Komplikationen bei Lebererkrankungen dar. Beide Krankheitsbilder beeinflussen Prognose und Transplantabilität maßgeblich, eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend für ein optimales Management der Betroffenen.
Keypoints
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Das HPS ist durch intrapulmonale Vasodilatation, die PoPH durch Vasokonstriktion und vaskuläres Remodeling gekennzeichnet.
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Frühe Diagnostik ist entscheidend: Bei Verdacht oder vor Lebertransplantation sollten gezielte Screening-Untersuchungen erfolgen.
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Die Rolle der Lebertransplantation unterscheidet sich grundlegend: Beim HPS ist sie die einzige kurative Therapie, während bei der PoPH zunächst eine erfolgreiche hämodynamische Optimierung durch PAH-spezifische Therapie erforderlich ist.
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MELD unterschätzt das Risiko: Weder die Hypoxämie beim HPS noch die Schwere der PoPH spiegeln sich zuverlässig im MELD-Score wider – beide Erkrankungen können daher eine MELD-Ausnahmeregelung zur Priorisierung auf der Warteliste erfordern.
Hepatopulmonales Syndrom
Definition und Epidemiologie
Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist eine pulmonalvaskuläre Komplikation akuter oder chronischer Lebererkrankungen sowie portaler Hypertension. Es ist durch intrapulmonale Vasodilatation (IPVD) mit konsekutiver Störung der arteriellen Oxygenierung gekennzeichnet.1
Das HPS tritt vor allem bei Leberzirrhose auf, kann jedoch auch bei akutem Leberversagen oder portosystemischen Shunts beobachtet werden. Die Prävalenz bei Kandidat:innen für eine Lebertransplantation liegt zwischen 5% und 32%.1,2
Pathogenese
Die Pathogenese des HPS beruht auf einer intrapulmonalen Vasodilatation und Angiogenese mit Ventilations-Perfusions-Mismatch, Diffusions-Perfusions-Defekt und intrapulmonalen Rechts-links-Shunts.1,3 Eine zentrale Rolle spielt eine vermehrte Freisetzung von Endothelin-1 durch die geschädigte Leber. Über Endothelin-B-Rezeptoren auf pulmonalen Endothelzellen wird die endotheliale Stickstoffmonoxid-Synthase (eNOS) aktiviert, was zu einer gesteigerten Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) und damit zu einer Vasodilatation führt.3
Die portale Hypertension begünstigt zudem die bakterielle Translokation: Freigesetzte Endotoxine rekrutieren Monozyten und Makrophagen in die Lunge, die über Stickstoffmonoxid- und Kohlenmonoxid-Produktion die Vasodilatation verstärken und über den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor A (VEGF-A) die pulmonale Angiogenese fördern.3 Weitere Mediatoren wie PlGF und BMP9 werden als potenzielle therapeutische Zielstrukturen untersucht.3
Klinik
Leitsymptom des HPS ist eine progrediente Belastungs- oder Ruhedyspnoe. Charakteristisch sind Platypnoe (Zunahme der Dyspnoe im Stehen) und Orthodeoxie (Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks in aufrechter Position). Viele Patient:innen bleiben jedoch lange asymptomatisch. Klinische Hinweise sind Spider-Nävi, Trommelschlegelfinger, Zyanose und ausgeprägte Hypoxämie.1,2
Diagnostik
Die Diagnose erfordert das Vorliegen von
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einer Lebererkrankung mit oder ohne portaler Hypertension,
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einer intrapulmonalen Vasodilatation und einer Oxygenierungsstörung. Letztere ist definiert als PaO2<80mmHg oder
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ein alveoloarterieller Sauerstoffgradient (AaDO2) ≥15mmHg (≥20mmHg bei Patient:innen >64 Jahre) unter Raumluft. Die Schweregradeinteilung erfolgt anhand des PaO2-Werts.4
Die transthorakale Echokardiografie (TTE) mit agitierter Kochsalzlösung gilt als sensitivster Test zum Nachweis der IPVD. Eine Opazifizierung des linken Vorhofs drei bis sechs Herzzyklen nach Opazifizierung des rechten Vorhofs spricht für einen intrapulmonalen Rechts-links-Shunt. Alternativ kann die 99mTc-MAA-Lungenperfusionsszintigrafie mit Ermittlung der Brain-to-Lung-Ratio eingesetzt werden.4
Prognostische Bedeutung des HPS und Therapie
Das HPS ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität bei chronischen Lebererkrankungen. Die Langzeitsauerstofftherapie stellt die Basis der symptomatischen Behandlung dar. Eine wirksame medikamentöse Therapie existiert bislang nicht.5–7
Die Lebertransplantation (LT) ist die einzige kurative Therapie. Bei nahezu allen Patient:innen, die länger als sechs Monate nach Transplantation überleben, kommt es zu einer vollständigen Rückbildung der Erkrankung.8 Langfristig entspricht das Überleben transplantierter HPS-Patient:innen dem von Lebertransplantierten ohne HPS.9
Da das Ausmaß der Hypoxämie nicht mitdem Schweregrad der Lebererkrankung korreliert, können Patient:innen trotz niedriger MELD-Scores schwer erkrankt sein. Betroffene mit einem PaO2<60mmHg unter Raumluft erhalten daher einen MELD-Exception-Score zur Priorisierung auf der LT-Warteliste. Ein definierter PaO2-Grenzwert, der eine Kontraindikation zur Lebertransplantation darstellt, existiert nicht.10
Portopulmonale Hypertonie
Definition und Epidemiologie
Die portopulmonale Hypertonie (PoPH) ist eine Form der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH, WHO-Gruppe 1), die im Kontext einer portalen Hypertension auftritt. Sie betrifft etwa 2–6% der Patient:innen mit portaler Hypertension und macht 5–15% aller PAH-Fälle aus.11,12
Pathogenese
Im Gegensatz zum hepatopulmonalen Syndrom (HPS), bei dem eine pulmonale Vasodilatation vorliegt, ist die PoPH durch Vasokonstriktion und vaskuläres Remodeling der pulmonalen Arteriolen gekennzeichnet. Die Pathogenese ist multifaktoriell und umfasst hämodynamische Faktoren, vasoaktive Mediatoren, die über portosystemische Shunts den hepatischen Metabolismus umgehen, sowie genetische Prädispositionen.3 Zudem sind in der Literatur Fälle von simultan bestehendem HPS bei PoPH beschrieben.13,14
Die Schwere der PoPH korreliert weder mit dem Ausmaß der Lebererkrankung noch mit dem Grad der portalen Hypertension. Eine PoPH kann auch bei nichtzirrhotischer portaler Hypertension auftreten.15
Klinik
Die Symptomatik ist unspezifisch und umfasst vor allem belastungsabhängige Dyspnoe, Müdigkeit und periphere Ödeme. Da diese Beschwerden häufig auch bei fortgeschrittener Lebererkrankung auftreten, wird die Diagnose oft verzögert gestellt.15
Diagnostik
Die PoPH ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert, weshalb eine frühzeitige Diagnosestellung essenziell ist. Der diagnostische Ansatz entspricht grundsätzlich jenem bei anderen Formen der pulmonalen Hypertonie.
Die transthorakale Echokardiografie stellt die wichtigste Screeninguntersuchung dar und wird insbesondere bei Patient:innen empfohlen, die für eine Lebertransplantation oder eine TIPS-Anlage evaluiert werden. Bei intermediärer oder hoher Wahrscheinlichkeit für eine pulmonale Hypertonie sollte die weitere Abklärung in einem spezialisierten PH-Zentrum erfolgen (Tab 1).16
Tab. 1: Echokardiografische Vortestwahrscheinlichkeit für PH (PoPH) (modifiziert nach Humbert M et al. 2023)11
Zum Ausschluss einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie wird eine Ventilations-/Perfusionsszintigrafie durchgeführt. Der Rechtsherzkatheter stellt den Goldstandard zur Diagnosesicherung dar und erlaubt die Bestimmung von mittlerem pulmonalarteriellem Druck (mPAP), pulmonalarteriellem Verschlussdruck (PAWP), pulmonalvaskulärem Widerstand (PVR) und Herzzeitvolumen. Er ist insbesondere bei Patient:innen mit Lebererkrankungen unverzichtbar, da mittels TTE der pulmonalarterielle Druck nicht immer abschätzbar und eine genaue Differenzierung der PoPH von anderen Formen der PH nur mittels invasiver Hämodynamik möglich ist.11
Eine PoPH liegt vor, wenn bei bestehender portaler Hypertension eine präkapilläre pulmonale Hypertonie nachgewiesen wird, definiert durch einen mPAP> 20mmHg, einen PAWP ≤15mmHg und einen PVR >2 Wood-Einheiten (WU) ohne alternative Ursache einer pulmonalen Hypertonie (Tab.2).11,17 Von besonderer Bedeutung ist die Abgrenzung zu dem bei Leberzirrhose häufig vorkommenden hyperdynamen Kreislaufzustand, bei dem der mPAP infolge eines erhöhten Herzzeitvolumens ebenfalls erhöht sein kann, während der PVR normal bleibt.11
Tab. 2: Hämodynamische Formen der PH bei Leberzirrhose (modifiziert nach Humbert M et al. 2023)11
Prognostische Bedeutung der PoPH und Therapie
Die PoPH ist im Vergleich zu anderen Formen der PAH mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert, wobei die Leberfunktion einen wesentlichen Einfluss auf das Langzeitüberleben hat. Daten des französischen PH-Registers zeigen eine 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 51%, die nach erfolgreicher Lebertransplantation auf etwa 81% ansteigt.18
Die medikamentöse Therapie erfolgt grundsätzlich nach denselben Prinzipien wie bei anderen PAH-Formen. Hierzu stehen Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, Endothelinrezeptorantagonisten, Prostacyclin-basierte Therapien sowie lösliche Guanylatzyklase-Stimulatoren und Activin-Signalling-Inhibitoren zur Verfügung.11,19
Die PoPH stellt für sich genommen keine Indikation zur Lebertransplantation dar, beeinflusst jedoch wesentlich das perioperative Risiko. Durch eine gezielte PAH-spezifische Therapie kann die Hämodynamik häufig ausreichend verbessert werden, um eine Lebertransplantation zu ermöglichen. Für die Beurteilung der Transplantabilität sind neben dem mPAP insbesondere der PVR und die rechtsventrikuläre Funktion entscheidend. Nach Empfehlungen der International Liver Transplantation Society gelten unter PAH-Therapie ein mPAP <35 mmHg bei einem PVR <5 WU oder ein mPAP ≥35mmHg bei einem PVR <3WU als hämodynamische Zielwerte vor einer Lebertransplantation.
Ein persistierend erhöhter mPAP-Wert (≥45mmHg) in Kombination mit erhöhtemPVR (>3WU) und/oder rechtsventrikulärer Dysfunktion stellt eine Kontraindikation für eine Lebertransplantation dar.10,20
Geeignete Patient:innen können im Rahmen des MELD-Systems eine Ausnahmegenehmigung für eine Priorisierung für eine Lebertransplantation erhalten. Nach erfolgreicher Lebertransplantation kommt es bei einem relevanten Anteil der Patient:innen zu einer deutlichen hämodynamischen Besserung; etwa die Hälfte der Betroffenen kann die PAH-spezifische Therapie langfristig reduzieren oder vollständig absetzen.3,11
Zusammenfassung
HPS und PoPH stellen aus pathophysiologischer Sicht zwei deutlich unterschiedliche pulmonalvaskuläre Komplikationen bei Lebererkrankungen dar. Während für das HPS derzeit keine medikamentöse Therapie zur Verfügung steht, kommen bei der PoPH pulmonal vasoaktive Substanzen zum Einsatz. Die Lebertransplantation stellt beim HPS den einzigen kurativen Therapieansatz dar, wohingegen sie bei der PoPH nur nach Optimierung der Hämodynamik in Betracht gezogen werden kann. Zudem kann die PoPH auch nach einer Lebertransplantation persistieren.
Literatur:
1 Rodríguez-Roisin R KM: Hepatopulmonary syndrome – a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008; 358(22): 2378-87 2 Younis I et al.: Clinical characteristics, predictors, and survival among patients with hepatopulmonary syndrome. Annals of Hepatology 2015; 14(3): 354-60 3 Singh N et al.: The Importance of liver-lung communication in pulmonary vascular diseases. Compr Physiol 2026; 16(2): e70140 4 La Via L et al.: Hepatopulmonary syndrome: pathophysiological mechanisms and clinical implications. Curr Opin Anaesthesiol 2025; 38(4): 485-91 5 Fallon MB et al.: Impact of hepatopulmonary syndrome on quality of life and survival in liver transplant candidates. Gastroenterology 2008; 135(4): 1168-75 6 Kawut SM et al.: Impact of hepatopulmonary syndrome in liver transplantation candidates and the role of angiogenesis. Eur Respir J 2022; 60(2): 2102304 7 Verstraeten M et al.: Liver transplantation for hepatopulmonary syndrome: A systematic review and meta-analysis. JHEP Rep 2026; 8(1): 101659 8 Aragon Pinto C et al.: Outcomes of liver transplantation in patients with hepatopulmonary syndrome in the pre and post-MELD eras: A systematic review. Respir Med Res 2021; 80: 100852 9 Swanson KL et al.: Natural history of hepatopulmonary syndrome: Impact of liver transplantation. Hepatology 2005; 41(5): 1122-9 10 Dove L et al.: AASLD AST Practice Guideline on adult liver transplantation: Candidate evaluation. Hepatology 2026; 83(6): 1609-45 11 Humbert M et al.: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2023; 61(1): 2200879 12 Douschan P et al.: Pulmonary vascular disease and exercise hemodynamics in chronic liver disease. Respir Med 2022; 202: 106987 13 Olsson KM et al.: Development of hepatopulmonary syndrome during combination therapy for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2019; 53(1): 1801880 14 Fussner LA et al.: Intrapulmonary vascular dilatations are common in portopulmonary hypertension and may be associated with decreased survival. Liver Transpl 2015; 21(11): 1355-64 15 Jasso-Baltazar EA et al.: Portopulmonary hypertension: an updated review. Transplant Direct 2023; 9(8): e1517 16 Frost A et al.: Diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019; 53(1): 1801904 17 DuBrock HM et al.: International Liver Transplantation Society practice guideline update on portopulmonary hypertension. Liver Transpl 2026; 32(2): 296-314 18 Savale L et al.: Portopulmonary hypertension in the current era of pulmonary hypertension management. J Hepatol 2020; 73(1): 130-9 19 Chin KM et al.: Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2024; 64(4): 2401325 20 European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J Hepatol 2024; 81(6): 1040-86
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