Ernährung und körperliches Training bei Lebererkrankungen

Für Patient*innen mit Lebererkrankungen ist nicht nur die medikamentöse Therapie für den Verlauf der Erkrankung entscheidend, auch die Ernährung und körperliche Aktivität spielen eine maßgebliche Rolle. Hier unterscheiden wir vor allem zwischen Patient*innen mit und ohne Leberzirrhose bzw. zwischen Gewichtsverlust im Rahmen einer Malnutrition und/oder einer Sarkopenie und adipösen Patient*innen mit einer Sarkopenie. Bei adipösen Patient*innen handelt es sich zumeist um NASH(„non-alcoholic steatohepatitis“)-Patient*innen.

In der westlichen Bevölkerung leiden rund 30% an einer Fettlebererkrankung,¹ bei hohem BMI und Adipositas kann dies auf bis zu 85% steigen.² Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) reicht von einer simplen Fettleber (Steatosis hepatis) über die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) mit oder ohne Fibrose bis hin zur Leberzirrhose. Die NAFLD ist eng mit allen Facetten des metabolischen Syndroms vergesellschaftet.

Ernährung bei Patient*innen mit Fettlebererkrankungen (NAFLD)

Die wichtigste Maßnahme bei der Therapie stellt eine Lebensstilmodifikation mit Anpassung des Ernährungsverhaltens dar. Durch eine Gewichtsreduktion von >7–10% vom Ausgangsgewicht können der Leberfettgehalt und auch die hepatischen Entzündungsprozesse deutlich reduziert werden. Ziel ist es, eine ausgewogene Kost wie die evidenzbasierte mediterrane Ernährungsform in den Speiseplan zu integrieren. Sie beinhaltet eine ausreichende Proteinzufuhr aus 2/3 pflanzlichen und 1/3 tierischen Eiweißquellen, pflanzliche Öle, Fische mit hohem Anteil an einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren und reichlich Ballaststoffe (Abb. 1). Zusätzlich sollte die Fruktoseaufnahme gering ausfallen und Alkohol vermieden werden.³

Für einige Patient*innen ist es anfangs sehr schwierig, das Ernährungsmuster und das Ernährungsverhalten zu ändern, da diese zu festgefahren sind oder die Motivation nicht ausreichend vorhanden ist. Auch eine Dysbiose kann einer erfolgreichen Gewichtsreduktion im Wege stehen.⁴

Patient*innen mit Problemen bei der Lebensstiländerung können positive Effekte nach 2-wöchigem Leberfasten erzielen. Die angewandten Proteinprodukte können mit einer Gesamtenergiezufuhr von 1000−1200 kcal/Tag einen hohen Gewichtsverlust erreichen. Zusätzlich sind diese Proteinshakes neben ihrem hohen Proteingehalt mit leberaktiven Substanzen wie ß-Glucan, Cholin, Taurin und Omega-3-Fettsäuren angereichert.

Leberfasten wird idealerweise ärztlich und diätologisch betreut und sollte sehr individuell auf die Personen abgestimmt werden. Studien bei ausgewählten Steatosepatient*innen zeigen positive Effekte nach 2-wöchigem Leberfasten.⁵ Zielesind dabei die Optimierung des Stoffwechsels und die Loslösung vom bisherigen Essverhalten. Für nachhaltige Effekte ist eine weitere Umstellung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens von entscheidender Bedeutung.⁶

Sport und Bewegung bei Patient*innen mit NAFLD

Im Sinne einer ganzheitlichen Lebensstilmodifikation ist körperliche Aktivität zusammen mit einer Ernährungsumstellung eine wichtige Maßnahme bei der Therapie von Fettlebererkrankungen.⁷ Hauptziel ist die Entfettung der Leber mit konsekutiver Reduktion der Entzündungsprozesse innerhalb der Leber (NASH) bzw. die Abnahme des Viszeralfettes.

Wichtig dabei ist die Unterscheidung von körperlicher Aktivität als Überbegriff für jede Form von (Energieumsatz erhöhender) Bewegung und körperlichem Training als strukturiertem und kontrolliertem Prozess.

Sowohl Ausdauertraining als auch Krafttraining führen zu einer Verbesserung der peripheren Insulinsensitivität, einer Reduktion des intrahepatischen Fettgehaltes (unabhängig von einer Gewichtsreduktion), einer Reduktion inflammatorischer hepatischer Prozesse und einer Verbesserung der Fettsäurenoxidation in der Leber.⁸ Zusätzlich trägt körperliche Aktivität in Verbindung mit Ernährungsmaßnahmen zur Erzielung einer negativen Energiebilanz bei.⁷Beide Trainingsformen, das Ausdauertraining und das Krafttraining, sind nach derzeitiger Studienlage ähnlich effektiv, basieren aber auf teils unterschiedlichen Wirkmechanismen.⁹

Hinsichtlich optimaler Intensität beim Ausdauertraining wird in der Literatur eine moderate Intensität als ähnlich effektiv wie intensives Training beschrieben.^10,11 Allerdings ist die Studienlage auch in diesem Bereich nach wie vor nicht zufriedenstellend. Hier scheinen – ähnlich wie bei der Wahl der optimalen Sportart und Trainingsform – die persönliche Präferenz und die körperliche Belastbarkeit wesentliche Faktoren für optimale und nachhaltige Trainingserfolge zu sein.⁸ Entscheidend ist hier die langfristige Beibehaltung eines gesundheitssportlichen Trainings.

Empfehlenswert ist die Steigerung des Aktivitätslevels im Vergleich zum Ist-Zustand, jedenfalls auf ein Ausmaß von mindestens 150–200 Minuten pro Woche Ausdauertraining oder Krafttraining oder einer Kombination aus beidem, aufgeteilt auf 3–5 Trainingseinheiten (vgl. die Guidelines von EASL-EASD-EASO,¹² AASD,¹³ ESPEN,¹⁴ APASL¹⁵). Zusätzlich können sich eine Reduktion der Phasen von körperlicher Inaktivität (langes Sitzen, Fernsehzeit) und ein Unterbrechen durchgehender Inaktivitätsphasen durch körperliche Aktivität (Stehen, Gehen) positiv auf das Gewichtsmanagement und den Zucker- und Fettstoffwechsel auswirken.¹⁶

Ernährung bei Patient*innen mit Leberzirrhose

Die Unterernährung ist bei Patien-t*innen mit Lebererkrankungen mit dem Schweregrad der Leberfibrose vergesellschaftet. So leiden 20% der Patient*innen mit einer kompensierten Leberzirrhose bzw. bis zu 50% der Patient*innen mit einer dekompensierten Leberzirrhosean einer Malnutrition.

Die Unterernährung äußert sich in einem Verlust von Fett- bzw. Muskelmasse (Sarkopenie), wobei Frauen eher Fett und Männer eher Muskulatur verlieren.¹⁷ Eine Ausnahme stellen hier die Patient*innen mit einer NASH dar, die zumeist an einer Adipositas mit Sarkopenie leiden, welche aufgrund des Übergewichtes leicht übersehen werden kann. Die Malnutrition bzw. Sarkopenie stehen mit einer erhöhten Komplikationsrate in Verbindung: So leiden diese Patient*innen häufiger an einer gesteigerten Infektanfälligkeit, einer hepatischen Enzephalopathie, Aszites, Komplikationen im Rahmen der Lebertransplantation und weisen auch eine erhöhte Mortalität auf.

Aufgrund der Wichtigkeit der Therapie der Malnutrition und Sarkopenie sollten Leberzirrhosepatient*innen dahingehend gescreent werden.¹⁸ Die EASL gibt eine Guideline vor, welche die Patient*innen in eine Gruppe mit hohem, mittleremoder niedrigem Risiko einteilt. Entscheidend ist hier, auf das CHILD-Stadium zu achten bzw. den BMI (Trockengewicht ohne Aszites) zu bestimmen.

Mangelernährung wird häufig nicht richtig diagnostiziert und tritt, abhängig von den verwendeten Screeningmethoden und den untersuchten Patientenpopulationen, bei 5–92% der Patient*innen auf. Die verringerte Energie- und Proteinaufnahme, Entzündungen, Malabsorption, ein veränderter Stoffwechsel mit Hypermetabolismus, hormonelle Störungen und Dysbiose des Darmmikrobioms können zu Mangelernährung beitragen.¹⁹

Eine rechtzeitige Optimierung der Ernährungssituation kann die Prognose verbessern. Für Patient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose sind eine individuell angepasste Ernährungsoptimierung und eine engmaschige Betreuung essenziell, um den Nährstoffbedarf zu decken. Bei Patient*innen mit Leberzirrhose muss von einem deutlich erhöhten Kalorienbedarf von mindestens 35kcal/kg Körpergewicht über den Tag verteilt ausgegangen werden. Die Proteinaufnahme von 1,2–1,5g/kg Körpergewicht ist besonders wichtig. Ein Ausgleich von Vitaminmangelzuständen sollte zudem unterstützend erfolgen. Lange Nüchternphasen sollten vermieden werden.²⁰

Ernährungstherapeutische Interventionen durch ein multidisziplinäres Team, insbesondere durch Diätolog*innen, können zur Verbesserung der Lebensqualität, Erhöhung der Überlebensrate und Verringerung der Mangelernährung führen.¹⁹ Vor allem Patient*innen mit Adipositas bzw. mittlerem und hohem Risiko sollten den Diätolog*innen vorgestellt werden. Dort wird zwischen Leberzirrhosepatient*innen mit oder ohne Adipositas unterschieden.

Sport und Bewegung bei Patient*innen mit Leberzirrhose und Sarkopenie

Ein strukturiertes und kontrolliertes körperliches Trainingsprogramm für Personen mit Zirrhose und schwerwiegenden Lebererkrankungen kann wesentliche Parameter körperlicher und psychischer Gesundheit ohne Anzeichen einer erhöhten Komplikationsrate verbessern (Tab. 1).^21–24

Verbesserungen wurden in der Literatur im Bereich der kardiorespiratorischen Fitness (VO₂max, 6-Minuten-Gehtest), Muskelmasse, Muskelkraft, portale Hypertension, Lebensqualität, Mobilität, Gebrechlichkeit/Frailty-Index beschrieben.

Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse liegen noch zu wenige Daten für differenzierte Empfehlungen zur optimalen Gestaltung einer Trainingsroutine hinsichtlich Intensität, Häufigkeit und Trainingsform vor. Auf jeden Fall sollte eine Kombination von Ausdauer- und Krafttraining nach individueller Abklärung der Belastbarkeit und möglicher Risken erfolgen.^22,24 Empfehlenswert ist hier ein angeleitetes und individuell gesteuertes Training in enger multidisziplinärer Abstimmung mit Diätologie, Hepatologie und Trainingswissenschaft.²⁵

Fazit

Rechtzeitige Optimierung der Ernährungssituation durch Diätolog*innen im multidisziplinären Team kann Mangelernährung verringern, die Überlebensrate erhöhen und die Lebensqualität verbessern. Ein strukturiertes körperliches Training ist bei der Prävention oder Therapie von Mangelernährung und Sarkopenie mitentscheidend.

Literatur: