Zwischen Hightech und Handwerk

Beim Swiss-orthopaedics-Kongress stand die Wirbelsäulenchirurgie mit aktuellen Forschungsergebnissen und komplexen klinischen Fragestellungen im Fokus. Prof. Dr. med. Paul Heini, Bern, spricht über die Balance der Halswirbelsäule, den Stellenwert von Navigation, Robotik und KI und darüber, warum chirurgische Erfahrung trotz aller technologischen Fortschritte unverzichtbar bleibt.

Wie haben Sie den diesjährigen Swiss-orthopaedics-Kongress erlebt?

P. Heini: Insgesamt sehr positiv. Die Wirbelsäulenchirurgie ist inzwischen deutlich besser am Kongress vertreten. Neben der Instructional Course Lecture hatten wir einen weiteren Programmpunkt, in dem die aktuelle Situation der Wirbelsäulenchirurgie umfassend dargestellt werden konnte. Das ist eine Entwicklung, die sich über die vergangenen Jahre aufgebaut hat. Früher war die Wirbelsäule eher ein Nischenthema. Inzwischen haben wir einen guten Slot im Hauptprogramm und werden entsprechend wahrgenommen. Das zeigt sich auch an den Teilnehmer:innenzahlen. Beim Instructional Course waren etwa 120 Zuhörer dabei, darunter viele junge Kolleg:innen. Das ist für uns ein sehr gutes Zeichen.

Welche Themen standen in diesem Jahr besonders im Mittelpunkt?

P. Heini: Ein Schwerpunkt war die Fehlstellung beziehungsweise die Balance der Halswirbelsäule. Das ist eine ausgesprochen komplexe Problematik. Die Balance der Wirbelsäule ist bereits grundsätzlich schwierig einzuordnen, und an der Halswirbelsäule kommt noch eine weitere Dimension hinzu. Daneben wurden zahlreiche Aspekte aus der Grundlagen- und klinischen Forschung diskutiert. Ein Beispiel war die Frage, ob bei einer Spinalstenose mit einer gewissen Instabilität tatsächlich immer eine Fusion erforderlich ist oder ob eine alleinige Dekompression ausreichen kann. Hier wurden Daten präsentiert, die zeigen, dass eine Versteifung nicht zwingend in jedem Fall notwendig ist. Solche Studien liefern wichtige Informationen für die tägliche Entscheidungsfindung.^1,2

Die nächste Ausgabe des Kongresses steht unter dem Motto «Advanced Technologies». Wie wird sich die Wirbelsäulenchirurgie durch neue Technologien verändern?

P. Heini: Ich bin seit rund 30 Jahren in leitender Funktion in der Wirbelsäulenchirurgie tätig und habe einige der grossen Entwicklungsschritte selbst erlebt. Bereits Ende der 1990er-Jahre haben wir erste Erfahrungen mit Navigation gesammelt. Diese Technologie hat sich inzwischen etabliert und funktioniert sehr gut. Bei der Robotik bin ich allerdings etwas zurückhaltender. Man muss immer fragen, welchen tatsächlichen Nutzen eine Technologie bringt. In der Wirbelsäulenchirurgie wird Robotik derzeit vor allem zur Schraubenplatzierung eingesetzt. Das ist aber nicht unbedingt der schwierigste Teil einer Operation. Die Dekompression oder auch das Öffnen und Verschliessen einer grossen Wunde sind wesentlich aufwendiger. Wenn ein Roboter hier eine echte Erleichterung bringen könnte, wäre das interessant. Nur einige Schrauben mit einem Roboter zu platzieren, ist dagegen nicht automatisch ein grosser Fortschritt.

Sie sprechen von einer «Flucht in die Technologie». Was meinen Sie damit?

P. Heini: Das ist tatsächlich ein Problem. Die Arbeitszeit hat einen grossen Einfluss auf die chirurgische Aus- und Weiterbildung. Heute gibt es für denselben Service mehr Assistenzärzt:innen, gleichzeitig hat sich dadurch die Zahl der Eingriffe pro Person reduziert. Für ein chirurgisches Fach bedeutet das, dass junge Kolleg:innen am Operationstisch weniger praktische Erfahrung sammeln können. Technologie kann dann sehr verlockend sein, weil man versucht, fehlende Erfahrung durch technische Unterstützung auszugleichen. Das darf aber nicht dazu führen, dass man von Technologien abhängig wird oder Eingriffe durchführt, die man eigentlich besser nicht durchführen sollte. Skills Labs sind hierfür eine sinnvolle Ergänzung. Chirurgie bleibt aber ein Handwerk. Bestimmte Fertigkeiten müssen am Patienten/an der Patientin beziehungsweise im Operationssaal erworben werden. Das lässt sich nicht vollständig simulieren.

Welche Rolle wird künstliche Intelligenz dabei spielen?

P. Heini: KI kann sicherlich helfen, Informationen schneller und besser zusammenzutragen – etwa aus der vorhandenen Literatur. Das kann die Entscheidungsfindung unterstützen. Die entscheidende Frage bleibt aber: Was ist für die individuellen Patient:innen die beste Behandlung? Dafür braucht es weiterhin die Erfahrung der behandelnden Chirurg:innen. KI kann Informationen aufbereiten, aber sie nimmt uns die klinische Beurteilung nicht ab.

Sie beschäftigen sich seit vielen Jahren mit der Osteoporose der Wirbelsäule. Welche technologischen Entwicklungen sind hier bereits im klinischen Alltag relevant?

P. Heini: Ein interessanter Ansatz ist die Beurteilung der Knochenqualität anhand der Computertomografie. Viele Patient:innen verfügen ohnehin über eine CT, und damit kann man relativ einfach eine Einschätzung der lokalen Knochenqualität vornehmen. Gerade bei osteoporotischen Patient:innen kann das bei der Planung einer Operation hilfreich sein. Am Ende muss der/die Chirurg:in aber auch intraoperativ beurteilen, wie gut eine Schraube im Knochen hält. Wenn die Verankerung nicht ausreicht, kann eine Zementaugmentation sinnvoll sein. Die CT-basierte Beurteilung ist daher ein wichtiger zusätzlicher Baustein, ersetzt aber nicht die operative Erfahrung.

Die Zahl hochbetagter Patient:innen nimmt zu. Welche Herausforderungen sehen Sie hier für die Wirbelsäulenchirurgie?

P. Heini: Das ist eine der grossen Herausforderungen der kommenden Jahre. Wir sehen immer mehr sehr alte Patient:innen, teilweise auch über 85 Jahre, die gleichzeitig noch fit sind. Mit zunehmendem Alter kumulieren aber die Risiken.

Deshalb müssen wir uns sehr genau überlegen, mit welcher Operation und mit welchem Ausmass an Chirurgie wir einem Patienten/einer Patientin tatsächlich sinnvoll helfen können. Gerade bei komplexen Deformitäten kann eine Korrektur zu weiteren Problemen führen. Eine Fehlstellung zu korrigieren, kann beispielsweise eine erneute Instabilität an anderer Stelle verursachen und im schlimmsten Fall zu einer sehr langen Versteifung vom Kopf bis zum Becken führen. Wenn ein Patient/eine Patientin mit einem Rollator im Alltag noch relativ gut zurechtkommt, kann es deshalb manchmal sinnvoller sein, die Situation zu akzeptieren, anstatt eine grosse Operation durchzuführen. Nicht jede radiologisch auffällige Situation muss operativ korrigiert werden.

Welche Bedeutung haben konservative Ansätze in diesem Zusammenhang?

P. Heini: Eine grosse. Wir untersuchen derzeit beispielsweise, ob externe Stützsysteme bei älteren Patient:innen mit Haltungsproblemen eine Alternative oder Ergänzung zur Operation darstellen können. Die Idee ist, die Haltung und den Rücken beim Gehen zu unterstützen, ohne einen grossen operativen Eingriff vorzunehmen. Wir versuchen derzeit, eine geeignete Messmethode zu entwickeln, mit der sich die Haltung des Rückens objektiv erfassen lässt. Anschliessend sollen verschiedene externe Hilfsmittel untersucht werden. Vielleicht ist ein einfacher Stützbody bei bestimmten Patient:innen effizienter als eine grosse Operation. Das wissen wir aber noch nicht. Das Projekt befindet sich derzeit in einer Pilotphase. Zunächst geht es darum, Grundlagen zu schaffen und anschliessend eine grössere Untersuchung aufzubauen. Mit ersten Ergebnissen rechnen wir voraussichtlich in etwa zwei Jahren.

Was ist aus Ihrer Sicht derzeit die grösste Herausforderung für die nächste Generation?

P. Heini: Die Ausbildung. Die jungen Kolleg:innen sind theoretisch sehr gut aufgestellt. Sie haben Zugang zu wesentlich mehr Informationen, lesen viel und werden intensiv auf Prüfungen vorbereitet. Aber Chirurgie ist ein Handwerk. Durch die reduzierten Arbeitszeiten ist es schwieriger geworden, die notwendige praktische Erfahrung zu sammeln. Wenn die Zahl der Eingriffe pro Assistenzarzt/Assistenzärztin sinkt, besteht die Gefahr einer zunehmenden Subspezialisierung. Dann kann jemand vielleicht sehr gut an der Lendenwirbelsäule operieren, sieht aber zu wenige Fälle an der Halswirbelsäule. Wir müssen deshalb neue Ausbildungskonzepte entwickeln, Talente früh erkennen und gezielt fördern. Skills Labs können dabei helfen. Gleichzeitig müssen wir akzeptieren, dass ein Facharzt/eine Fachärztin heute nicht mehr das gesamte Spektrum einer grossen chirurgischen Disziplin gleichermassen beherrschen kann.

Zum Abschluss: Was würden Sie jungen Kolleg:innen für die tägliche klinische Arbeit mitgeben?

P. Heini: Man braucht ein gutes Team. Bei uns gibt es beispielsweise einmal pro Woche einen Indikationsreport, bei dem schwierige Fälle gemeinsam besprochen werden. Die Diskussion im Team ist enorm wichtig. Jeder bringt eigene Erfahrungen mit, und gerade bei komplexen Situationen kann man voneinander profitieren. Und man sollte sich nicht scheuen, einen Kollegen/eine Kollegin um eine zweite Meinung zu bitten. Manchmal reicht es schon, die Bilder erfahrenen Kolleg:innen zu schicken und zu fragen: «Was würdest du dazu sagen?» Gerade bei Fällen, die man nicht täglich sieht, kann das sehr hilfreich sein.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur: