Die klassische vaginale Deszensuschirurgie

Deszensuschirurgie ist ein sich dynamisch veränderndes Segment der Urogynäkologie, das in den letzten Jahren auch nicht von Kontroversen und grossen Veränderungen verschont wurde. Die internationalen Verbote bezüglich der Verwendung von Fremdmaterialien zur vaginalen Deszensuskorrektur bis hin zu den Inkontinenzschlingen in Grossbritannien, haben das Augenmerk nicht nur im Ausland wieder auf die sogenannten «klassischen» vaginalen Senkungsoperationen gelenkt. In diesem Artikel versuchen wir einen kurzen Überblick über die rekonstruktiven vaginalen Deszensusverfahren zu bieten, die mit Eigengewebe auskommen.

Genitaldeszensus ist eine häufige, benigne Erkrankung, deren Inzidenz in der Population mit dem Alter ansteigt. Das Durchschnittsalter der Deszensuspatientin bei der ersten ärztlichen Vorstellung ist 60 Jahre und ca. 11–19% der Frauen unterziehen sich einer Deszensusoperation bis zum 80. Lebensjahr.¹

Die Unterteilung des kleinen Beckens erfolgt in drei Kompartimente. Das vordere Kompartiment umfasst die Blase, Urethra und vordere Vaginalwand. Das mittlere besteht aus dem Uterus/Vaginalstumpf und den Vaginalfornices. Zum hinteren Kompartiment zählen das Rektum und die hintere Vaginalwand. Der Genitaldeszensus kann entweder isoliert auftreten, öfter betrifft er aber eine Kombination verschiedener Kompartimente. Die Symptome bei der ärztlichen Vorstellung sind ebenfalls vielseitig, korrelieren nicht immer mit den anatomischen Befunden und sind nicht proportional zum Schweregrad der Senkung. Allgemein erwähnen die Patientinnen ein generelles Senkungsgefühl, Fremdkörpergefühl oder einen Druck «nach unten». Bei Schmerzen und oder Dyspareunie gilt es, in der Indikationsstellung Vorsicht walten zu lassen, da andere Gründe wie LWS/ISG-Pathologien, Endometriose, Pelvic-Congestion-Syndrom oder Vulvodynie eine Rolle spielen können. 50% der Frauen nach einer vaginalen Geburt weisen eine Senkung auf, welche in den meisten Fällen keine Symptome verursacht. Eine isolierte Zystozele kann mit erhöhter Restharnbildung, rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder einer störenden Pollakisurie einhergehen. Bei einer Rektozele kann es zur Stuhlinkontinenz oder Entleerungsstörung im Sinne einer Stool-Outlet-Symptomatik kommen.

Die Wahl der Therapie sollte bei jeder Patientin, die sich mit einem symptomatischen Genitaldeszensus vorstellt, individuell diskutiert werden. Als erste Therapieoptionen sollten konservative Behandlungen wie die gezielte Beckenbodenphysio- oder Pessartherapie angeboten werden. Sind die Ergebnisse unzulänglich, oder die Patientin ist nicht für eine solche Therapie zu motivieren, folgen die operativen Therapien. Ein klar geäusserter Leidensdruck von Seiten der Patientin ist immer essenziell bei der Operationsindikation. Von ärztlicher Seite sollen präoperativ realistische Therapieziele mitgeteilt werden, so z.B. im Falle einer Zystozelenkorrektur, die hochwahrscheinliche Behebung des Senkungsgefühls, die mögliche Behebung der irritativen Blasenbeschwerden und Harnwegsinfektionen und die unwahrscheinliche Behebung der Mikrohämaturie. Frauen mit Zystozele haben häufiger eine Mikrohämaturie, jedoch gibt es mit zunehmendem Alter viele weitere Gründe für eine Mikrohämaturie. Zur Wahl der Operationsmethode zeigte sich in einer kürzlichen Umfrage (IUGA Abstract 189) unter niederländischen Gynäkologinnen und Gynäkologen, dass die Operienden mit höherem Alter, höherem BMI, bei Drangbeschwerden, schwerer Verstopfung und «chronic pelvic pain» der Patientinnen zu einem vaginalen autologen Verfahren tendieren.

Die uns zur Verfügung stehenden operativen Verfahren zielen darauf ab, die Anatomie des kleinen Beckens wiederherzustellen. Dies ist aber oftmals im Falle eines Abrisses der Levatormuskulatur oder bei stark überdehntem Bandapparat nicht möglich. Somit rückt anstelle einer vollständigen anatomischen Rekonstruktion die Funktionalität des Beckenbodens und seiner Organe in den Vordergrund.

Im Folgenden werden wir die möglichen rekonstruktiven vaginalen Verfahren der verschiedenen Kompartimente separat aufzeigen. Diese können sowohl einzeln als auch in jeglicher Kombination durchgeführt werden (Tab. 1).

Das anteriore Kompartiment

Die Zystozele (Blasensenkung) stellt die häufigste Form des Deszensus dar und ist in ca. 78% aller Genitalsenkungen vorzufinden. Die Defekte können in eine zentrale und eine laterale Form unterteilt werden. Bei den zentralen Defekten kommt es zur Überdehnung der subvesikalen Vaginalwand und klinisch sehen wir ein Verstreichen der queren Rugae vaginales. Bei einem lateralen Defekt hingegen handelt es sich um einen lateralen Abriss des Arcus tendineus fasziae pelvis. Hier kommt es zum Verstreichen der longitudinalen Sulci vaginales, die queren Rugae bleiben erhalten.

Das älteste und am häufigsten verwendete Verfahren für die Korrektur eines zentralen Defektes ist die Diaphragmaplastik (auch vordere Raffung oder anteriorer Repair genannt). Es handelt sich um eine Technik, die 1914 erstmals durchgeführt wurde, damals noch als Inkontinenzoperation². In der Operation erfolgt die Duplikation des Diaphragma urogenitale (endopelvine Faszie) auf der ganzen Strecke der vorderen Vaginalwand vom Blasenboden bis zum Blasenhals. Alleine angewendet hat diese Operationsmethode die höchste Rezidivrate,² diese kann jedoch mit dem Hinzufügen einer apikalen Fixation (später erläutert) verringert werden.

Zur Korrektur eines lateralen Defektes wird als Goldstandard eine laparoskopische Kolposakropexie mit Mesheinlage durchgeführt, da hierbei auch die meist nötige apikale Fixation gleichzeitig erfolgen kann. Die vaginalen Verfahren wie z.B. der paravaginale Repair nach Richards sind wegen der höheren Invasivität und erhöhten Rezidivrate bis zu 32% fast obsolet.³

Mesheinlagen zur Korrektur einer Zystozele gehen meist mit einem besseren postoperativen anatomischen Ergebnis einher und weisen niedrigere Rezidivraten auf als die autologen Rekonstruktionen. Aufgrund der netzassoziierten Komplikationen hat die FDA (Food and Drug Administration) 2016 eine Empfehlung gegen die Verwendung von vaginalen Meshes ausgesprochen, was auch zu einem Verbot in mehreren Ländern geführt hat (USA, Grossbritannien).⁴ In der Schweiz ist die Lage aktuell noch etwas entspannter und der Expertenkonsens erlaubt die Nutzung von vaginalen makroporösen Polypropylennetzen, vorzugsweise in Rezidivsituationen.⁵ Hier wird aber auch darauf hingewiesen, diese restriktiv und nach Ermessen des Operateurs einzusetzen.

Das mittlere Kompartiment

Der Uterusdeszensus oder Deszensus des Scheidenstumpfes nach Hysterektomie entstehen bei einer Schädigung des Parametriums (bestehend aus dem Ligamentum cardinale und Ligamentum sacrouterinum) und Parakolpiums. Die vaginale Hysterektomie alleine ist nicht ausreichend, um einen apikalen Deszensus zu beheben. Aktuell wird viel eher diskutiert, ob eine Hysterektomie überhaupt unerlässlicher Teil einer Deszensusoperation ist. In einem 2018 publizierten Review konnte anhand von mehreren Tausend Fällen gezeigt werden, dass ein Uteruserhalt die Operationszeit und das Blutungsrisiko bei identischem kurzfristigem anatomischem Rekonstruktionserfolg senkt.⁶ Es liegen aktuell noch wenige Daten bezüglich des Langzeitverlaufes vor. Auf jeden Fall kann eine Hysteropexie bei bestehendem Patientenwunsch, fehlender Uteruspathologie und Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.

Die sakrospinale Fixation nach Richter wurde 1967 eingeführt und zielt darauf ab, den Uterus oder den Scheidenstumpf am Ligamentum sacrospinale rechts zu fixieren.⁷ Hierbei wird die Vaginalachse verändert und eine ausreichende Länge der Vagina ist unerlässlich, um die Fixierung durchführen zu können. Die Dyspareunierate nach der Operation ist je nach Studie zwischen 6 und 16%, wobei hier eine bereits vorbestehende Dyspareunie ein wesentlicher Risikofaktor ist.

Bei einer ausgeprägten Zervixelongation mit apikalem Deszensus kann eine Manchester-Operation erfolgen. Hierbei wird die elongierte Zervix amputiert und die Sacrouterinligamente in der Mitte vor der Restzervix zusammengeführt, sodass es zur Elevation des Uteruskorpus kommt. Die Operation wurde von Donald und Fothergill entwickelt und erlebt einen zweiten Aufschwung aufgrund von kurzer Operationszeit, Uteruserhalt und Verzicht auf Netzmaterialien.

Zur apikalen Fixation mit autologem Gewebe steht als weiterer Eingriff die hohe uterosakrale Ligamentfixation zur Verfügung. Diese Methode hat das Ziel, die Anatomie durch die Duplikation der uterosakralen Ligamente mit einer vergleichbaren Rezidivrate wie die zwei vorhin genannten Verfahren wiederherzustellen. Falls die Patientin die Gebärmutter zu erhalten wünscht, was gemäss neueren Studien in 60% der Fälle zutrifft, ist zurzeit die sakrospinale Hysteropexie als die am besten untersuchte Technik zu empfehlen.

Daten zur sakrospinalen Hysteropexie, Manchester-Operation mit Zervixamputation und vaginalen Hysterektomie mit McCall Culdoplasty zeigten vergleichbare Erfolgsraten von +/–90% für alle drei Verfahren und eine Rezidivrate von +/–10%.^8,9

Das hintere Kompartiment

Senkungen der hinteren Vaginalwand und des Rektums bedürfen oft einer interdisziplinären Diagnostik und Vorgehensweise unter Beizug der Proktochirurgie. Die häufigsten Symptome wie Obstipation und Stool-Outletsymptomatik können sowohl durch den Deszensus als auch z.B. durch eine Intussuszeption des Darmes bedingt sein. Weiterführende Diagnostik mit MRI-Defäkografie kann eine grosse Entscheidungshilfe bei einer evtl. interdisziplinären Operationsplanung mit Meshrektopexie oder transanalem Operationszugang sein.

Die Kolpoperineoplastik wurde 1961 erstmals beschrieben und beinhaltet die Darstellung und Vereinigung der rektovaginalen Faszie mit resorbierbaren Nähten.¹⁰ Die initial mit durchgeführte Levatorenraffung ist heutzutage wegen der hohen Dyspareunierate obsolet und sollte nicht mehr durchgeführt werden. Die autologen Korrekturen des hinteren Kompartimentes sind die Deszensusoperationen mit dem geringsten Rezidivrisiko und können auch isoliert mit zufriedenstellendem Ergebnis durchgeführt werden.

Die vaginalen rekonstruktiven Verfahren der Deszensuskorrektur haben in den letzten Jahren wegen der Fremdmaterial-Kontroverse und Netzverboten auch international wieder an Wichtigkeit dazugewonnen. Diese Operationen sind bei fast allen Patientinnen in Regionalanästhesie durchführbar, beliebig miteinander kombinierbar und haben ein niedriges perioperatives Risiko. Die höheren Rezidivraten müssen allerdings präoperativ mit der Patientin angesprochen werden. Deszensus ist ein sehr individuelles Leiden. Die Therapie sollte in jedem Fall individuell erfolgen und den Wünschen und Bedürfnissen der einzelnen Patientin angepasst werden.