Gastrointestinale Notfälle: rasches Handeln erforderlich

Eine Reihe von Notfällen erfordert die sofortige Intervention des Gastroenterologen bzw. die enge Kooperation von Gastroenterologie und Notfall- bzw. Intensivmedizin. Beim „liVelineGastroHepatology“, einer Webinarserie der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH), haben führende Experten einige der gastrointestinalen Notfälle aufgegriffen und erörtert.

Herangehensweise an das akute Abdomen

Das akute Abdomen stellt einen im klinischen Alltag häufigen Notfall dar, der durch akut einsetzende, starke Bauchschmerzen, häufig kombiniert mit einer Abwehrspannung, charakterisiert ist. Hinter diesen Symptomen können zahlreiche unterschiedliche Ursachen stehen, von denen einige akut lebensbedrohlich sind, so Univ.-Prof. Dr. Klaus Kaczirek von der Medizinischen Universität Wien.

Rasche Diagnose und rasche Therapie sind also erforderlich. Ein akuter Notfall besteht insbesondere dann, wenn Abwehrspannung und bretthartes Abdomen auf eine Peritonitis und/oder Auffälligkeiten der Vitalzeichen auf einen instabilen Patienten hindeuten. Zu den Zustandsbildern, die ein unmittelbares Eingreifen erforderlich machen, gehören unter anderem das rupturierteAortenaneurysma, die Milzruptur, alle Arten von Perforationen, eine Mesenterialischämie, eine ektope Schwangerschaft oder auch ein Myokardinfarkt. Solche massiv gefährlichen Zustandsbilder sind in der Praxis jedoch relativ selten, so Kaczirek. Deutlich häufiger steht hinter den Beschwerden beispielsweise eine Appendizitis oder Divertikulitis. Auch die Niere kann, beispielsweise im Verlauf eines Steinleidens, vergleichbare Beschwerden verursachen. Wird die Ursache des Schmerzes nicht rasch gefunden, ist auch an extraabdominale Ursachen zu denken. Infrage kommen auch Erkrankungen, an die man bei Bauchschmerz nicht primär denken würde, wie zum Beispiel die diabetische Ketoazidose oder die Pulmonalembolie. Vorhofflimmern kann auf ein ischämisches Ereignis im Darmbereich hinweisen. Exotische Differenzialdiagnosen wie die Sichelzellanämie sind möglich.

Anamnese und Diagnostik

Wichtig für das weitere Vorgehen ist die Anamnese, in deren Rahmen unter anderem nach bekannten Grunderkrankungen und Komorbiditäten sowie nach Medikamenteneinnahme gefragt werden muss. Hinweise auf mögliche Schmerzursachen liefert auch die Schmerzcharakteristik. Ein schneidender, plötzlich aufgetretener Schmerz kann zum Beispiel auf eine Perforation der Gallenblase oder einen Mesenterialinfarkt hindeuten, kolikartige Schmerzen sind typisch für Gallen- oder Nierensteine. Entzündungen führen hingegen typischerweise zu einem wellenförmig zunehmenden Schmerz. Relevant sind auch Alter und Geschlecht. So kommen bei Frauen diverse gynäkologische Erkrankungen als Schmerzursache infrage. Im höheren Alter zeigen sich häufig ein langsamerer Schmerzanstieg und auch atypische Beschwerden. Bekannte Voroperationen können beispielsweise die Ursache von Verwachsungen oder Hernienbildung sein. Nach bariatrischen Eingriffen können z.B. innere Hernien auftreten, so Kaczirek.

Nicht überschätzt sollte hingegen die Aussagekraft der Schmerzlokalisation werden, zumal viszeraler Schmerz von den Betroffenen nicht oder nur schlecht lokalisiert werden kann. Als Faustregel lässt sich jedoch angeben, dass rechter Oberbauch typisch für die Gallenblase ist, rechter Unterbauch für Blinddarm. Schmerzen im linken Oberbauch deuten auf ein Problem mit dem Magen oder auf eine extraabdominelle Schmerzursache wie zum Beispiel einen Myokardinfarkt hin. Hinter Schmerzen im linken Unterbauch steht am häufigsten eine Divertikulitis.

Nach der Überprüfung der Vitalzeichen sollte Fieber (als Hinweis auf eine Infektion) gemessen werden, wobei das Ergebnis bei älteren und immunsupprimierten Patienten mit Vorsicht zu interpretieren ist. Auch der Gesamteindruck des Patienten ist aussagekräftig. Beispielsweise deuten Unruhe und Agitation auf eine Nierenkolik hin. Bei einem gekrümmten Patienten, der Bewegung vermeidet, könnte eine Peritonitis vorliegen. Schockzeichen wie Blässe und kalte Haut sind ebenso zu beachten wie Hinweise auf eine Leberschädigung. Die Auskultation liefert Hinweise auf auffällige Geräusche von Darm, Herz oder Lunge. Mittels Palpation wird das Schmerzmaximum lokalisiert und Abwehrspannung bzw. ein hartes Abdomen festgestellt. Das Labor sollte Blutbild, Chemie, Elektrolyte, Laktat und Blutgruppe umfassen. Je nach klinischem Verdacht können darüber hinaus weitere Parameter angefordert werden. Das kann beispielsweise ein Schwangerschaftstest oder ein Harnbefund sein.

Der Einsatz von bildgebenden Verfahren

Die Bildgebung bietet eine große Palette an diagnostischen Optionen. In der Akutsituation sind insbesondere Ultraschall und Röntgen sowie das CT zu nennen, während die MRT aufgrund der schlechteren Verfügbarkeit eher selten im Rahmen der primären Diagnostik zum Einsatz kommt. Kaczirek betont vor allem die Vorzüge des Ultraschalls, der praktisch überall verfügbar, kostengünstig und aussagekräftig ist. Ultraschall ist nicht invasiv und mit keiner Strahlenbelastung verbunden, weshalb er auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. Ein weiterer Vorteil liegt in der Darstellung dynamischer Prozesse. Besonders relevant ist die Ultraschalluntersuchung in der Diagnostik nach Trauma sowie zur Diagnose eines rupturierten Aneurysmas. Die Nachteile liegen in der Anfälligkeit für Artefakte sowie in der hohen Abhängigkeit der Ergebnisse vom Untersucher. Auch ist keine lückenlose Dokumentation möglich.

Das Röntgen zeigt im Thoraxbereich unter anderem Stauung, Infiltrat und Erguss. Das Abdomen-Leerröntgen kann unter anderem Darmdistension, Luft-Flüssigkeits-Spiegel und freie Luft anzeigen.

Die Computertomografie produziert schnell genaue und aussagekräftige Bilder, ist hinsichtlich des Weichteilkontrastes jedoch dem Ultraschall unterlegen. Außerdem ist sie mit Strahlenbelastung verbunden und benötigt häufig jodhaltige Kontrastmittel. Das CT ist, so Kaczirek, in vielen Fällen vor allem in der weiteren Planung des Managements sinnvoll, nachdem die Diagnose mittels Klinik, Röntgen und Ultraschall gestellt wurde.

Akuter Schub bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung

Auch lange bekannte chronische Darmerkrankungen können zu akuten Komplikationen führen, von denen die schwere, akute Colitis ulcerosa die gefährlichste ist, so OA Dr. Alexander Eser vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Zwar konnte die Einjahresmortalität dieses Zustandsbildes von 75% in den 1930er-Jahren auf aktuell unter ein Prozent reduziert werden, doch zeigt auch diese nicht zu vernachlässigende Sterblichkeit, sodass das Management der Erkrankung auch mit modernen Mitteln anspruchsvoll bleibt. Dazu muss die schwere Colitis ulcerosa einmal erkannt werden.

Diagnose der schweren Colitis ulcerosa

Die Diagnose erfolgt nach den sehr alten Truelove/Witts-Kriterien, die auch aktuell von der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) empfohlen werden:¹Wenn über mindestens sechs Tage blutiger Stuhl und Zeichen systemischer Toxizität wie ein Puls über 90 pro Minute, Fieber über 37,8°C, Hämoglobin <105g/l, Senkung (ESR) >30mm/h oder ein CRP >30mg/l auftreten, ist von einer schweren Kolitis auszugehen und der Patient zur intensiven Behandlung in ein Krankenhaus aufzunehmen. Komorbiditäten sowie ein Alter über 60 Jahre erhöhen das Mortalitätsrisiko. Diese Kriterien eignen sich auch als Prädiktoren für das Outcome und sind dabei beispielsweise endoskopischen Scores überlegen, so Eser. Zu den möglichen ungünstigen Outcomes zählt beispielsweise eine Kolektomie.

Aber auch extraintestinale Komplikationen sind möglich. So haben Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa ein massiv erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen und müssen trotz ihrer rektalen Blutungen eine Thromboseprophylaxe erhalten. Auf Kontrolle des Volumens und der Elektrolyte ist zu achten. Die medikamentöse Vortherapie ist auf ein absolutes Minimum zu reduzieren, was beispielsweise das Absetzen von NSAR bedeutet. Dabei ist zu beachten und dem Patienten auch zu kommunizieren, dass die beste Schmerztherapie eine wirksame antiinflammatorische Therapie ist. Sollte eine Schmerzbehandlung dennoch erforderlich sein, empfiehlt Eser Paracetamol oder niedrigpotente Opioide wie Tramadol. Die Patienten sollen essen und vom Diätologen betreut werden. Für Nahrungskarenz besteht keine Indikation. Enterale Ernährung ist, sofern möglich, parenteraler Ernährung vorzuziehen.

Therapie

Der erste Schritt in der Therapie ist die intravenöse Gabe von Steroiden (Abb. 1). Ebenso wird zu Beginn der Therapie eine Sigmoidoskopie empfohlen, die aufgrund der hohen Stuhlfrequenz unvorbereitet durchgeführt werden kann. Anhand der dabei aus der Schleimhaut entnommenen Proben kann eine CMV-Reaktivierung ausgeschlossen werden. Der Ausschluss von Infektionen beispielsweise durch C. difficile erfolgt aus der Stuhlkultur. Bereits zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient dem Chirurgen vorgestellt werden, da eine Kolektomie erforderlich werden kann und dies früh mit dem Patienten besprochen werden sollte.

Bereits am Tag drei sollte sich der Zustand des Patienten deutlich gebessert haben. Ist dies nicht der Fall, ist die Therapie zu adaptieren. Als Rescue-Optionen in der konservativen Therapie stehen Cyclosporin oder Infliximab zur Verfügung, die sich im direkten Vergleich als etwa gleich wirksam erwiesen haben.² Beim Einsatz von Infliximab sind Verluste des Antikörpers in den Stuhl sowie einige weitere Entzündungsfaktoren zu berücksichtigen. Dem kann mit einem verkürzten Dosierungsintervall begegnet werden. Bringt auch dieser Therapieversuch nicht das gewünschte Ergebnis, so stellt sich die Frage, ob noch eine weitere Rescue-Therapie versucht werden soll, wobei nach Cyclosporin Infliximab zum Einsatz kommt bzw. nach Infliximab Cyclosporin. Dies sei jedoch nur bei ausgewählten Patienten bzw. bei starken Vorbehalten gegen die Kolektomie vertretbar, so Eser.

Die Drittlinientherapie verspricht bei etwas weniger als 40 % der Patienten Erfolg in Form einer Remission, was allerdings durch erhebliche Nebenwirkungen und sogar eine gewisse Mortalität erkauft wird.³ In der Regel wird also nach Versagen einer Rescue-Therapie die chirurgische Option gewählt. Alternativen zeichnen sich jedoch ab. So ist seit einiger Zeit der JAK-Inhibitor Tofacitinib in der Indikation Colitis ulcerosa zugelassen.⁴ Vorteile liegen in einem schnellen Eintreten der Wirkung, Risiken hinsichtlich der Infektanfälligkeit und thromboembolischer Komplikationen sollten jedoch nicht außer Acht gelassen werden. Eser verweist auf Fallserien, in denen sich der JAK-Inhibitor bei der schweren Colitis ulcerosa bewährt hat. Auf jeden Fall sollte die Entscheidung zur Kolektomie nicht zu spät erfolgen, da eine Verzögerung des Eingriffs das Risiko erhöht.

Gastrointestinale Blutung: Notfall mit hoher Mortalität

Mit einer Mortalität von 10 bis 14% sind auch akute gastrointestinale (GI) Blutungen als Notfälle zu werten, so Prim. Priv.-Doz. Dr. Arnulf Ferlitsch vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Mit einer jährlichen Inzidenz von 50–150 auf 100000 Personen sind diese auch keineswegs selten. Der Ursprung der Blutung kann in allen Bereichen des Gastrointestinaltraktes liegen. Die häufigste Ursache sind peptische Ulzera, die etwas häufiger im Duodenum als im Magen lokalisiert sind. In bis zu 25% der Fälle wird die Ursache als „nicht identifizierbar“ eingestuft.^{5, 6} Tumorblutungen machen lediglich 2–4% der GI-Blutungen aus.

Varizen sind für rund 20% der GI-Blutungen verantwortlich. Dabei ist jedoch mehr als die Hälfte der Zirrhosepatienten von Varizen betroffen und rund 30% bluten. Die Mortalität wurde mit 20 bis 30% angegeben und ist bei höherem Alter und fortgeschrittener Zirrhose entsprechend höher. Ohne Prophylaxe kommt es nach einer Varizenblutung in 60% der Fälle innerhalb eines Jahres zu einer Rezidivblutung.

Therapeutische Optionen

Im Management von GI-Blutungen steht an erster Stelle die Risikostratifizierung, unmittelbar gefolgt von der hämodynamischen Stabilisierung des Patienten und dem Schutz der Atemwege, sowie, wenn erforderlich, der Intubation. Bereits als nächster Schritt soll die medikamentöse Therapie beginnen, die auf eine Förderung der Motilität abzielt. Weiters können Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und Antibiotika erforderlich sein. Bei Varizen ist eine Therapie mit Somatostatin-Analoga indiziert. Antibiotika senken bei Varizenblutungen nicht nur die Häufigkeit bakterieller Infektionen, sondern auch die Mortalität. Gerinnungshemmende Medikamente müssen abgesetzt und die Gerinnung unter Umständen medikamentös unterstützt werden. Im Anschluss kann eine endoskopische Therapie begonnen werden.

Die Indikation zur endoskopischen Therapie wird nach dem Glasgow-Blatchford-Score gestellt, der unter anderem auf Blutdruck, Hämoglobin und Herzfrequenz beruht. Ferlitsch betont in diesem Zusammenhang die Bedeutung der einfachen Parameter Blutdruck und Herzfrequenz, die unmittelbar verfügbar sind und eine Abschätzung der Schwere der Blutung und des Gesamtzustandes des Patienten erlauben. Ein Blutdruckabfall spricht für einen Volumenverlust von mindestens 20%. Besteht die Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention, so sollte diese innerhalb von 24 Stunden erfolgen, weil längeres Zuwarten mit erhöhtem Risiko assoziiert ist. Bei hämodynamisch instabilen Hochrisikopatienten sollte die Intervention innerhalb von weniger als 12 Stunden nach Aufnahme erfolgen.⁷ Ebenfalls sollte rasch endoskopiert werden, wenn ein Absetzen einer gerinnungshemmenden Medikation kontraindiziert ist. Volumssubstitution ist häufig indiziert, wobei ein Hämoglobin von 7g/dl nicht unterschritten und bei Bedarf durch Erythrozytentransfusion aufgefangen werden sollte. Die Gabe von Erythromycin als Prokinetikum vor der Endoskopie verbessert die Sichtverhältnisse, verkürzt den Spitalsaufenthalt und reduziert den Bedarf an wiederholten Gastroskopien und Transfusionen. Um eine Blutung endoskopisch zu stillen, steht eine Vielzahl von Techniken zur Verfügung, wobei Ferlitsch besonders auf Injektionstechniken (beispielsweise mit Epinephrin-NaCl) oder den Hemoclip hinweist. Besondere Indikationen erfordern auch spezielle Techniken zur Versorgung der Blutung. So ist bei Varizen laut aktuellen Empfehlungen die Gummibandligatur die Methode der Wahl.

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Literatur: