Barrett-Ösophagus: Überwachen oder nicht?

Die grosse Herausforderung beim Barrett-Ösophagus ist, diejenigen Patient:innen zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko für ein Ösophagus-Adenokarzinom haben. Wie diese Herausforderung angegangen wird, erklärte Dr. med. Marius Zimmerli, Leitender Arzt Gastroenterologie/Hepatologie bei Clarunis, dem Universitären Bauchzentrum in Basel, am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie.

Der Barrett-Ösophagus ist eine Vorstufe des Ösophagus-Adenokarzinoms. Bei den meisten Betroffenen bleibt es glücklicherweise bei der Vorstufe. Nur bei den wenigsten entwickelt sich tatsächlich ein Karzinom. Diese Patient:innen zu identifizieren, ist eine Herausforderung.¹ Das invasive Adenokarzinom hat schwerwiegende Folgen, die vermieden werden wollen. Die Diagnose geht mit einer hohen Mortalität und behandlungsassoziierter Morbidität einher.² Um die Herausforderung der Identifikation von Risikopatient:innen zu meistern, bot der Gastroenterologe Zimmerli mit seinem Vortrag «How do I surveille Barrett’s esophagus?» eine praktische Hilfestellung.

Histologisch betrachtet, ist der Barrett-Ösophagus eine Metaplasie des Ösophagus-Epithels, bei der sich das für die Speiseröhre spezifische Plattenepithel in ein Zylinderepithel umwandelt. Das metaplastische Epithel wächst vom gastroösophagealen Übergang in den distalen Ösophagus ein. Es ist mit schleimbildenden Becherzellen durchsetzt und ähnelt dem Dünndarmepithel. Man geht davon aus, dass bei den meisten Betroffenen die Metaplasie durch eine langjährige gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) hervorgerufen wird, die das Epithel dauerhaft schädigt.¹

Die Europäische Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie (ESGE) empfiehlt deshalb, dass hauptsächlich Personen ab 50 Jahren mit langjähriger GERD und mindestens einem weiteren Risikofaktor auf einen Barrett-Ösophagus endoskopisch untersucht werden. Risikofaktoren sind: weisse ethnische Zugehörigkeit, männliches Geschlecht, Übergewicht, Rauchen und ein Familienmitglied ersten Grades mit Barrett-Ösophagus.² Eine Metaanalyse und ein systematischer Review zeigten zudem, dass die Prävalenz mit jedem weiteren Risikofaktor linear ansteigt.³

Die Risikostratifizierung

Ein Barrett-Ösophagus wird endoskopisch diagnostiziert. Das metaplastische Epithel muss mindestens 1cm messen, damit die Diagnose erfüllt ist. Um den Barrett-Ösophagus zu beschreiben, wird die sogenannte Prag-Klassifikation angewendet. Dabei werden zwei Merkmale des Barrett-Epithels gemessen (Abb. 1): die zirkumferenzielle Länge sowie die maximalen zungenförmigen Ausdehnungen.⁴ «Die korrekte Beschreibung des Barrett-Epithels ist wichtig, da die Risikostratifizierung anhand der Länge und des Ausmasses der Metaplasie gemacht wird», erklärte Zimmerli in seinem Vortrag. Anhand der Risikostratifizierung werde entschieden, ob eine endoskopische Überwachung gemacht werde, und falls ja, in welchem Intervall diese erfolge, so Zimmerli weiter.

Abb. 1: Schematische Darstellung der Prag-Klassifikation zur Messung des Barrett-Segments und des Seattle-Protokolls zur Entnahme von Biopsien (modifiziert nach Januszewicz et al. 2019)⁵

Die Entscheidung zur Überwachung des Barrett-Ösophagus gleicht einem Balanceakt: Auf der einen Seite will eine übermässige Kontrolle vermieden werden. Zu häufige Endoskopien sind nicht nur beschwerlich für Patient:innen, sondern tragen auch zu den steigenden Gesundheitskosten bei. Nicht zuletzt besteht zudem beim Verfahren selbst – wie bei allen medizinischen Eingriffen – ein gewisses gesundheitliches Risiko. Auf der anderen Seite will aber auch sichergestellt sein, dass ein mögliches Fortschreiten der Metaplasie zur Dysplasie nicht verpasst wird.

Je grösser das metaplastische Barrett-Segement, desto wahrscheinlicher ist es, dass es Zellen enthält, die sich dysplastisch weiterentwickeln. Die ESGEempfiehlt in ihren Richtlinien daher, dass ab einer Länge von 1–3cm Patient:innen alle 5 Jahre endoskopisch untersucht werden. Misst das Barrett-Epithel 3–5cm, so wird das Untersuchungsintervall auf 3 Jahre verkürzt. Und ab einer Länge von 10cm rät die ESGE, Patient:innen an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen.²

Um das Ausmass des veränderten Ösophagus-Epithels zu beschreiben, unterscheidet man zwischen drei Stufen. Die erste ist das nichtdysplastische Barrett-Epithel. Bei dieser Stufe sieht man sowohl makroskopisch wie auch histologisch keine Bereiche, die auf eine Neoplasie hindeuten. Zahlen zeigen, dass sich bei 0,3% der Betroffenen in dieser Stufe pro Jahr ein Ösophagus-Adenokarzinom entwickelt. Die zweite Stufe ist die niedriggradige Dysplasie. Die jährliche Progressionsrate zum Adenokarzinom beträgt hier bereits 0,5–1%. Nochmals deutlich höher ist das Risiko allerdings in der dritten Stufe – der hochgradigen Dysplasie. Hier entwickelt sich bei rund 6–19% der Betroffenen ein Ösophagus-Adenokarzinom.⁵

«Diese Zahlen sind wichtig», sagte Zimmerli in seinem Vortrag. «Denn sie zeigen, dass es für die Überwachung des Barrett-Ösophagus viel Zeit benötigt.» Es braucht nicht nur Zeit für eine gründliche Endoskopie, um kleinste Veränderungen des Epithels zu erkennen, sondern auch, um Patient:innen über die Jahre hinweg angemessen zu überwachen. Zimmerli erklärte: «16,4–38% der Ösophagus-Adenokarzinome werden innerhalb des Jahres, in dem die endoskopische Überwachung erfolgte, diagnostiziert.»⁵

So gelingt die Überwachung

Um das Epithel histopathologisch zu untersuchen, werden Gewebebiopsien während der Endoskopie entnommen. Zimmerli empfahl, anhand des Seattle-Protokolls vorzugehen (Abb. 1): Dabei wird das Barrett-Segment in vier Quadranten aufgeteilt. Gewebeproben werden jeweils alle 1–2cm, ausgehend vom gastroösophagealen Übergang, in jedem der vier Quadranten entnommen.⁶ Von diesem systematischen Vorgehen wird abgewichen, wenn verändertes Epithel makroskopisch ersichtlich ist. «Verdächtige Stellen müssen separat biopsiert werden», sagte Zimmerli. Auch würden jeweils Fotos oder Videos dieser Areale gemacht.

Je nach Risiko wird dieses Prozedere alle drei bis fünf Jahre wiederholt. «Das ist eine lange Zeit dazwischen», sagte Zimmerli. Es bestünde die Gefahr, dass Patient:innen fürs Follow-up nicht mehr erschienen. Eine enge Patientenbetreuung bei der Überwachung des Barrett-Ösophagus ist daher angezeigt. Aber für wie lange soll eine Überwachung fortgeführt werden? «Auf diese Frage habe ich leider keine gute Antwort», sagte Zimmerli. Die Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Überwachung des Barret-Ösophagus ist schwierig. Zimmerli verwies auf die ESGE-Richtlinie: Diese besagt, dass nach dem 75. Lebensjahr erwogen werden könne, die Überwachung zu stoppen. Dasselbe gilt, wenn die Lebenserwartung von Patient:innen weniger als fünf Jahre beträgt.²

Zimmerli schloss seinen Vortrag mit einer weiteren Frage, auf die man die Antwort noch nicht genau kennt: Ist die endoskopische Überwachung nun erfolgreich, um ein Adenokarzinom zu verhindern? Eine Ende 2025 veröffentlichte Studie aus Grossbritannien lässt daran zweifeln. Die Studie teilte über 3400 Patient:innen mit Barrett-Ösophagus zufällig einer systematischen Überwachung alle zwei Jahre oder einer Endoskopie bei Bedarf – das heisst, bei Symptomen – zu. Die Teilnehmenden wurden im Mittel während fast 13 Jahren begleitet. Danach zeigte sich: Es gab keinen Unterschied zwischen regelmässiger Überwachung und bedarfsindizierter Endoskopie hinsichtlich karzinomspezifischen Überlebens, Dauer bis zur Diagnose des Ösophagus-Karzinoms oder Krebsstadium bei Diagnose.⁷

«Diese Daten zeigen einmal mehr, dass es Zeit braucht», sagte Zimmerli. «Nehmen Sie sich also genügend Zeit, um Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko korrekt zu identifizieren.»