Atopische Dermatitis 2026: von Bekanntem und Neuem

Im Rahmen der 11. Fortbildungsveranstaltung der AG Biologika präsentierte Univ.-Prof. Dr. Paul Sator, Wien, eine aktuelle Übersicht über die atopische Dermatitis (AD). Er ergänzte seine Darstellung durch einen klinischen Fall, der die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen im Spannungsfeld zwischen AD und Psoriasis verdeutlichte.

Pathophysiologie: multifaktorielles Geschehen mit zentraler Typ-2-Inflammation

Die atopische Dermatitis ist die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung und zeichnet sich durch Ekzeme, Xerose, Lichenifikation und intensiven Pruritus aus.¹ Die Prävalenz liegt bei Kindern zwischen 10 und 20%, bei Erwachsenen zwischen 2 und 7%.^2–5

„Die Pathogenese der AD ist komplex und beruht auf einem Zusammenspiel aus epidermaler Barrierestörung, immunologischer Dysregulation, Veränderungen des Hautmikrobioms sowie Umweltfaktoren“, begann Univ.-Prof. Dr. Paul Sator, Klinik Hietzing, Wien, seinen Vortrag. Eine zentrale Rolle spielt die gestörte Hautbarriere, die das Eindringen von Allergenen und Mikroorganismen erleichtert und damit entzündliche Prozesse initiiert. Immunologisch dominiert eine Typ-2-Inflammation mit Aktivierung von Th2-Zellen und erhöhter Expression von Zytokinen wie IL-4, IL-5, IL-13 und IL-31.¹ Insbesondere IL-13 zeigt eine deutliche Überexpression in akuten und chronischen Läsionen und korreliert signifikant mit der Krankheitsaktivität und dem Schweregrad der Erkrankung.^{6, 7}

Neben immunologischen Faktoren spielen genetische Prädispositionen eine wesentliche Rolle. Eine familiäre Atopie sowie Mutationen in Genen der Hautbarriere (z.B. Filaggrin) erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer AD.⁸ Weitere Risikofaktoren umfassen Umweltverschmutzung, urbanes Wohnen, Antibiotikaexposition im Säuglingsalter, Tabakrauch sowie Adipositas, führte Sator aus.

Klinische Manifestationen im Lebensverlauf

Die klinische Präsentation der AD variiert stark in Abhängigkeit vom Alter: Im Säuglingsalter sind typischerweise das Gesicht, die Kopfhaut und die Streckseiten der Arme und Beine betroffen. Die AD präsentiert sich v.a. durch nässende Ekzeme.⁹ Bei Kindern neigen die Ekzemläsionen dazu, sich räumlich zu verlagern, und betreffen häufig die Beugen der Ellenbogen, Knie, Handgelenke und Knöchel – das Ekzem wird trockener.⁹ Die AD im Jugend- und Erwachsenenalter zeigt sich häufig im Gesicht und am Hals sowie an den Beugeseiten. „Circa 30% entwickeln ein atopisches Handekzem, das die Tätigkeit am Arbeitsplatz beeinträchtigen kann“, gab Sator zu bedenken.^{9, 10} Bei Personen über 60 Jahre sind die Läsionen ausgeprägt ekzematös bis hin zu erythrodermischen Aspekten mit einer stark juckenden Komponente; die Beugeseiten sind manchmal ausgenommen.⁹

Besonderes Augenmerk ist auf die Belastung durch die Manifestation der AD im Kopf-Hals-Bereich zu legen. Die Kopf-Hals-Beteiligung ist mit einer erheblichen psychosozialen Belastung verbunden, da sichtbare Läsionen zu Stigmatisierung, Scham und reduzierter Lebensqualität führen. Sie betrifft bis zu 40% der Patienten und zeigt sich über alle Altersgruppen hinweg. Mit zunehmendem Schweregrad steigt auch die Prävalenz dieser Manifestation deutlich an: Während bei milder AD nur 24,5% betroffen sind, zeigen 86% derer mit schwerer AD auch eine Kopf-Hals-Beteiligung.¹¹

„Wesentlich bei der AD ist der Juckreiz“, stellte Sator klar, im Fokus steht der Juckreiz-Kratz-Zyklus, bei dem Pruritus zu Kratzen führt, wodurch die Hautbarriere weiter geschädigt wird und eine perpetuierende Entzündung entsteht. Dieser Zyklus wird durch komplexe Interaktionen zwischen sensorischen Neuronen, Keratinozyten und Immunzellen vermittelt.¹²

Atopischer Marsch und systemische Komorbiditäten

Die atopische Dermatitis stellt häufig den Ausgangspunkt des atopischen Marsches dar, bei dem im Verlauf des Lebens Nahrungsmittelallergien, allergisches Asthma und allergische Rhinitis auftreten. Risikofaktoren hierfür sind ein frühes Erkrankungsalter, persistierende Krankheitsaktivität, IgE-Sensibilisierung sowie genetische Prädispositionen.¹³

Darüber hinaus ist AD mit zahlreichen Komorbiditäten assoziiert, darunter atopische Erkrankungen (Asthma, Rhinitis, Nahrungsmittelallergien), neuropsychiatrische Erkrankungen (Depression, Angst), kardiometabolische Erkrankungen (Adipositas, Hypertonie, Koronararterienverkalkung), ophthalmologische Erkrankungen (Katarakt, Konjunktivitis, Glaukom), Infektionen sowie autoimmune und gastrointestinale Erkrankungen.¹⁴ Diese systemische Dimension unterstreicht die Bedeutung einer ganzheitlichen Betrachtung der Erkrankung.

Krankheitslast und Versorgungssituation

Die Krankheitslast bei AD ist erheblich. Juckreiz stellt für 54% der Patienten das belastendste Symptom dar, 81% leiden unter schlafbezogenen Störungen, 61% erleben Hautschmerzen und etwa 20% entwickeln depressive Symptome. Zudem besteht eine erhöhte Suizidalität im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.¹⁵

„Sehr viele Patientinnen und Patienten sind untertherapiert, die Erkrankung ist nicht gut kontrolliert“, wies Sator auf die Versorgungslücke hin. Daten aus einem dänischen Register zeigen, dass mehr als die Hälfte der Patienten über mehr als sechs Krankheitsschübe pro Jahr berichtet, während nur ein geringer Anteil schubfrei bleibt.¹⁶

Diagnostik und therapeutisches Management

Die Diagnosestellung erfolgt primär klinisch anhand etablierter Kriterien, insbesondere derer nach Hanifin und Rajka. Die drei Hauptkriterien sind Juckreiz, typische Morphologie und Verteilung und eine Atopie-Anamnese. Nebenkriterien umfassen u.a. trockene Haut, erhöhtes Serum-IgE, Tendenz zu Hautinfektionen, Mammillenekzem usw.¹⁷

„Wir sind in der glücklichen Lage, dass wir schon sehr viele neue, moderne Therapien haben“, äußerte sich der Experte zur Therapie der AD. Diese erfolgt stufenweise und orientiert sich am Schweregrad der Erkrankung. Bei milden Erkrankungen werden als Basistherapie Emollienzien zur Wiederherstellung der Hautbarriere eingesetzt, zusätzlich sollten Allergene vermieden werden und Patientenschulungen vorgenommen werden. Reicht dies nicht aus, werden topische Therapien wie Kortikosteroide, Calcineurin-Inhibitoren oder feuchte Wickel empfohlen. Zusätzlich sind eine Phototherapie (NB-UVB oder mittlere Dosis UVA1) sowie eine psychosomatische Beratung indiziert. Bei schweren Formen der AD kommen systemische Therapien zum Einsatz.

Zu den konventionellen systemischen Therapien zählen Ciclosporin, Methotrexat, Azathioprin und die kurzfristige Gabe von systemischen Glukokortikoiden. Moderne zielgerichtete Therapien sind Biologika (Dupilumab, Tralokinumab, Lebrikizumab, Nemolizumab) oder JAK-Inhibitoren (Baricitinib, Upadacitinib, Abrocitinib).¹⁸ Diese neuen Therapien zeigen eine hohe Wirksamkeit, wie Auswertungen des EASI-75-Ansprechens zu Woche 16 zeigen, wobei direkte Vergleichsdaten zwischen den Substanzen jedoch fehlen.

Relativ neu unter den Biologika ist Nemolizumab, ein IL-31Ra-Antagonist, der im Februar 2025 in den Indikationen AD und Prurigo nodularis zugelassen wurde – zwei entzündliche Erkrankungen mit unterschiedlichen Erscheinungsformen, die aber beide den Juckreiz als gemeinsames Symptom haben. Die IL-31-Inhibition ist ein besonders spannender Ansatz – durch diese Inhibition werden die MAPK-, Pi3K/AKT- sowie die JAK/STAT-Signaltransduktionswege blockiert und dadurch Juckreiz, Entzündung und die Störung der Hautbarriere reduziert, darüber hinaus auch die Hypersensibilität der Atemwege.¹⁹ Sator: „Faszinierend ist, wie rasch sich unter Nemolizumab der Juckreiz innerhalb von Minuten bessert.“

Abbildung 1 bietet eine Übersicht über die in Österreich verfügbaren Biologika und JAK-Inhibitoren.

Nebenwirkungen und Sicherheitsprofile

Die Nebenwirkungsprofile unterscheiden sich je nach Wirkstoffklasse. Unter Lebrikizumab treten häufig okuläre Nebenwirkungen wie Konjunktivitis, allergische Bindehautentzündung und trockenes Auge sowie Reaktionen an der Injektionsstelle auf. Dupilumab weist ein ähnliches Profil mit häufigen Augenbeschwerden (Konjunktivitis, Blepharitis, Juckreiz) auf, ergänzt durch oralen Herpes, Eosinophilie und Arthralgien. Unter Tralokinumab zeigen sich sehr häufig Infektionen der oberen Atemwege, häufig Konjunktivitis, Eosinophilie und Reaktionen an der Injektionsstelle, während Keratitis nur gelegentlich beobachtet wird. Unter Nemolizumab treten häufig oberflächliche Pilzinfektionen, Typ-I-Allergien, Kopfschmerzen, Reaktionen an der Injektionsstelle sowie eine Verschlechterung von bestehendem Asthma auf.

Im Gegensatz dazu sind die Nebenwirkungen der JAK-Inhibitoren stärker systemisch ausgeprägt. Unter Baricitinib treten sehr häufig Infektionen der oberen Atemwege und Hypercholesterinämie auf. Häufig sind Herpes-simplex-Infektionen, gastrointestinale Beschwerden, Akne, Kopfschmerzen sowie erhöhte Kreatinphosphokinase-Werte zu beobachten. Upadacitinib zeigt ein ähnliches Muster mit sehr häufigen Infektionen der oberen Atemwege und Akne, häufigen Infektionen einschließlich Herpes zoster, Übelkeit, Husten, Müdigkeit sowie Veränderungen im Blutbild und erhöhte CK-Werte. Abrocitinib führt sehr häufig zu Übelkeit, häufig zu Herpesinfektionen, Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Akne und erhöhten CK-Werten.

Insgesamt dominieren bei den Biologika eher lokale und okuläre Nebenwirkungen, während JAK-Inhibitoren ein breiteres, systemisches Nebenwirkungsprofil mit Infektionsrisiko und Laborveränderungen zeigen.

Innovationen und Pipeline: neue Targets im Fokus

Zukünftige Therapieansätze zielen auf weitere immunologische Signalwege ab. Ruxolitinib ist ein potenter JAK1/JAK2-Inhibitor, der die JAK/STAT-Signalwege hemmt. Seit 2012 wird er zur Behandlung von myeloproliferativen Neoplasien eingesetzt, seit 2022 für die Behandlung der „graft-versus-host disease“. Seit 2023 ist Ruxolitinib zur topischen Anwendung bei nicht segmentaler Vitiligo zugelassen, die Phase-IIb-Studie TruE-AD4 untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Creme in der Indikation moderate AD.²⁰ Die koprimären Endpunkte aus EASI-75 und IGA-TS wurden in Woche 8 von mehr Patienten erreicht, die Ruxolitinib-Creme anwendeten, im Vergleich zum Vehikel (59,4% vs. 13,6%; nominal p<0,0001), wobei Verbesserungen bereits ab Woche 2 beobachtet wurden.²⁰

Mit der OX40/OX40L-Achse wird derzeit ein weiteres Target untersucht. Der OX40-Rezeptor befindet sich auf aktivierten T-Zellen. Durch Beeinflussung dieses Signalwegs wird also die T-Zell-Aktivierung moduliert. Amlitelimab ist ein vollhumaner, monoklonaler Anti-OX40L-Antikörper, der die T-Zell-vermittelte Inflammation hemmt, ohne T-Zellen zu depletieren, indem er den OX40-Liganden auf antigenpräsentierenden Zellen bindet.²¹ Weitere Substanzen, die auf diesen Signalweg abzielen, sind die direkt gegen OX40 gerichteten Antikörper Rocatinlimab, Telazorlimab, IMG-007 und STAR-0310. Die Studien zu Rocatinlimab wurden jedoch aufgrund von Sicherheitsbedenken hinsichtlich Malignitätsrisiken gestoppt.

Ein in Entwicklung befindlicher IL-13-Inhibitor ist Zumilokibart (APG777), der nur alle 3 bis 6 Monate verabreicht werden muss, ein „vielvesprechender Ansatz“, so Sator – Ergebnisse der Phase-II-Studie wurden rezent veröffentlicht.²²

AD vs. Psoriasis: „Flip-Flop-Phänomen“ und psoriasiforme AD

Obwohl AD und Psoriasis unterschiedliche immunologische Profile aufweisen – Th2-dominiert versus Th1/Th17-vermittelt –, existieren Überlappungen und Übergänge zwischen beiden Erkrankungen (Abb.2).²³ Bei Psoriasis sind Th17-Zellen die Hauptverantwortlichen für die Dysregulation des Immunsystems, obwohl auch Th1- und Th22-Zellen aktiviert werden. Die Zytokine IL-17, IL-23 und TNF spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Psoriasis. In der Epidermis regt IL-17 die Keratinozyten zur Produktion weiterer Zytokine an, hauptsächlich IL-19 und/oder IL-36. IL-23 ist das Hauptzytokin bei Psoriasis, da es für das Überleben und die Ausbreitung der krankheitsverursachenden Th17-Zellen verantwortlich ist. Interessanterweise sind einige Subtypen der AD, wie etwa die pädiatrische oder die asiatische AD, ebenfalls stark mit der Aktivierung von Th17-Zellen und der Produktion von IL-17 assoziiert. Diese Varianten der AD weisen auch Bereiche mit Parakeratose auf, genau wie bei Psoriasis. Einige Autoren betrachten daher die asiatische AD als einen Mischphänotyp zwischen AD und Psoriasis.²³

Das sogenannte „Flip-Flop-Phänomen“ beschreibt phänotypische Wechsel zwischen AD und Psoriasis, die als paradoxe Reaktionen unter Biologikatherapie auftreten können.²⁴ Zudem existiert die psoriasiforme AD, die klinisch psoriasisähnlich erscheint, immunologisch jedoch dem atopischen Muster folgt. Diese klinische Überlappung kann zu Fehldiagnosen zwischen Psoriasis und psoriasiformer AD führen.

Fallbericht: Bedeutung der korrekten Phänotypisierung

In diesem Zusammenhang präsentierte Sator den eindrücklichen Fall einer 34-jährige Patientin, die seit ihrem 15. Lebensjahr an Psoriasis litt. Bei Vorstellung präsentierte sie sich mit einem PASI von 11,1, Nagelbeteiligung und Arthritis in Handgelenken und Fingern. Neben multiplen Lokaltherapien hatte die Patientin auch systemische Therapieversuche ohne ausreichendes Ansprechen hinter sich: U.a. brachte eine Secukinumab-Therapie nur geringe Besserung, führte aber zu Bauchschmerzen und Durchfall, auch Guselkumab und Risankizumab führten nur zu geringen Besserungen der Haut. Nach dem Auftreten ekzematöser Läsionen auf den Augenlidern und Armbeugen und erneuter Anamnese wurde die Diagnose reevaluiert. „Es stellte sich heraus, dass sie als Kleinkind eine atopische Dermatitis hatte“, so Sator. Die Umstellung auf Dupilumab führte schließlich zu vollständiger Erscheinungsfreiheit.

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer präzisen diagnostischen Einordnung und die Relevanz zielgerichteter Therapieansätze.

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