Sieht aus wie Lupus, ist es aber nicht

Im Zentrum des Vortrags von Priv.-Doz. Dr. Barbara Böckle, Innsbruck, standen nicht „klassische“ Lupusfälle, sondern klinische Konstellationen, die zunächst wie ein Lupus erythematodes (LE) erscheinen – sich letztlich jedoch als andere Erkrankungen entpuppen.

Heute ist mein Vortrag etwas anders. Ich möchte über Patientinnen sprechen, bei denen die Abklärung nicht so einfach war, denn der Weg zur Diagnose Lupus ist manchmal steinig“, eröffnete Priv.-Doz. Dr. Barbara Böckle, u.a. Leiterin der Kollagenosesprechstunde an der Universitätsklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie an der Medizinischen Universität Innsbruck, ihren Vortrag bei der 11. Fortbildungsveranstaltung der AG für Biologika und Immuntherapie bei chronisch entzündlichen Erkrankungen.

Lupus erythematodes: fordernde Diagnosestellung

Bereits zu Beginn machte Böckle deutlich, dass die Lupus-Diagnostik aus dermatologischer Sicht eigentlich klar strukturiert ist – zumindest in der Theorie. „Man muss ,nur‘ die Klinik können, also spezifische und unspezifische Hautmanifestationen erkennen und sich diese dann histologisch bestätigen lassen“, betonte sie. Zu den spezifischen kutanen Manifestationen, die man histologisch bestätigen lassen muss, zählen unter anderem der akute und der subakute chronische Lupus erythematodes (LE), der diskoide und der mukosale LE, aber auch seltenere Formen wie der Chilblain-LE, der LE panniculitis oder der tumide LE. Darüber hinaus gibt es unspezifische Hautmanifestationen, wie z.B. Vaskulitiden oder Vaskulopathien, die bioptisch gesichert werden müssen, aber auch auf andere Erkrankungen hinweisen können.

Neben der Histologie kann die Immunfluoreszenz zur Diagnosesicherung eingesetzt werden. Ein weiterer wichtiger Baustein in der LE-Diagnostik ist die Bestimmung der ANA, die allerdings nicht zwangsweise positiv sein müssen. Untersuchungen wie Laboranalysen oder Bildgebung dienen hier vor allem der Einschätzung der Krankheitsausdehnung.

Dass diese scheinbare Klarheit in der Praxis oft nicht greift, zeigt sich auch daran, dass Patienten mit systemischem LE im Durchschnitt erst nach etwa zwei Jahren korrekt diagnostiziert werden.¹ Gründe dafür sind nicht nur die Heterogenität der Erkrankung, sondern auch mögliche Fehlerquellen entlang des diagnostischen Prozesses – von der klinischen Einschätzung über die Histopathologie bis hin zur interdisziplinären Kommunikation.

Patientinnen mit Lupus – oder doch nicht?

Abb. 1:Bei diesem vermeintlichen Lupus handelt es sich klar um ein Erythema migrans

Ein eindrückliches Beispiel hierfür liefert der erste von Böckle präsentierte Fall. Eine 54-jährige Patientin wurde mit dem Verdacht auf eine Lupus-assoziierte Dermatitis vorgestellt. Histologisch wurde ein LE vom Typ Erythema anulare centrifugum beschrieben, doch das klinische Bild – ein randbetontes Erythem am Unterschenkel – passte nicht dazu (Abb. 1). Für Böckle war die Diagnose eindeutig: ein Erythema migrans im Rahmen einer Borreliose. Die Patientin erhielt Doxycyclin, worunter die Läsion vollständig abheilte. „Der Lerneffekt dabei war, dass die Histopathologie nicht immer mit dem klinischen Bild einhergeht. Die Klinik sticht die Histologie“, so die Expertin.

Komplexer gestaltete sich der zweite Fall: eine 64-jährigen Patientin mit persistierenden erythematösen Plaques im Nasenbereich. Über Monate hinweg zeigte sich ein wechselhafter Verlauf, initiale Biopsien und Befunde deuteten auf Lupus hin, und es wurde eine Therapie mit Hydroxychloroquin eingeleitet. Zwar kam es zunächst zu einer Besserung, doch die Läsionen rezidivierten. Erst nach wiederholten Biopsien wurde schließlich die korrekte Diagnose gestellt: eine follikuläre Mycosis fungoides. Die Patientin erhielt eine Therapie mit Gel-PUVA und Radiotherapie und wurde beschwerdefrei. Böckle kommentierte diesen Fall mit einem prägnanten Merksatz: „Lymphome sind Chamäleons.“ Sie betonte, dass Lymphome sowohl klinisch als auch histologisch lupusähnliche Bilder erzeugen können und daher bei therapierefraktären Verläufen stets mitgedacht werden sollten.

Der dritte Fall verdeutlicht, wie sehr auch systemische und genetische Erkrankungen in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden müssen. Eine 42-jährige Patientin war über Jahre hinweg mit der Zuweisungsdiagnose Kollagenose beziehungsweise möglicher systemischer LE behandelt worden – ohne therapeutischen Erfolg. Die Anamnese zeigte jedoch Hinweise, die nicht recht zu einem klassischen Lupus passten: frühe Krankheitsmanifestation, familiäre Häufung, Trigger wie Kälte und Stress sowie fehlendes Ansprechen auf Hydroxychloroquin.

Laboranalysen ergaben zwar positive ANA, jedoch im Sinne eines DFS70-Musters, während Komplementwerte unauffällig waren und Entzündungsmarker wie CRP, Serum-Amyloid A und Calprotectin erhöht waren. Histologisch zeigte sich eine leukozytoklastische Vaskulitis. Schließlich führten weiterführende Untersuchungen zur Diagnose eines familiären autoinflammatorischen Kälte-Syndroms (FCAS) mit NLRP3-Mutation. Erst unter Therapie mit dem IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra wurde die Patientin beschwerdefrei. Rückblickend formulierte Böckle eine klare Schlussfolgerung: „Wenn die Therapie nicht wirksam ist, liegt es oft daran, dass man auf dem falschen Weg ist.“

Fazit

Die Botschaft, die sich wie ein roter Faden durch alle von Böckle präsentierten Fälle zog: Diagnosen müssen immer wieder hinterfragt werden. Der Lupus erythematodes ist nicht nur selbst ein Chamäleon, sein vermeintliches Erscheinungsbild kann auch von zahlreichen Erkrankungen imitiert werden. Abschließend plädierte Böckle für eine offene Fehlerkultur in der Medizin. Fehler seien unvermeidlich, aber wertvoll, da sie neue Perspektiven eröffnen. Passend dazu zitierte sie James Joyce: „Ein Genie macht keine Fehler. Seine Irrtümer sind Tore zu neuen Entdeckungen.“