Effiziente Behandlung von Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis

Mit modernen Biologika kann in der Behandlung der Psoriasis das Therapieziel einer vollständigen Erscheinungsfreiheit immer häufiger erreicht werden. Für den IL-23-Blocker Guselkumab bei Plaque-Psoriasis liegen bereits überzeugende Langzeitdaten zu Wirksamkeit und Sicherheit über fünf Jahre vor. Er stellt zudem eine wirksame Therapieoption für die oft mit der Psoriasis assoziierte Psoriasis-Arthritis dar. Zwei Vorträge auf dem „DERM Alpin“-Kongress 2021 beleuchteten diese Aspekte.

Langzeitdaten mit Guselkumab und ihre Bedeutung für Psoriasispatienten

Psoriasis ist eine Volkskrankheit, die nicht nur physische, sondern auch emotionale und soziale Konsequenzen für die Betroffenen hat. Noch immer besteht in der Praxis eine Diskrepanz zwischen den Therapiezielen, die Psoriasispatienten äußern, und dem Erfolg der Therapie. Rund 90% der Patienten wünschen sich Freiheit von allen Hautveränderungen und vom Juckreiz sowie ein normales Alltagsleben, doch nur in rund 50–60% der Fälle wird dies durch die Behandlung erfüllt.¹ Allerdings ist bei systemischer Behandlung der Psoriasis mit Biologika der neueren Generation (wie den IL-17- und IL-23-Hemmern) die Erreichung einer (fast) vollständigen Erscheinungsfreiheit (PASI 90–100) nach der Induktionsphase ein realistisches Therapieziel für einen großen Teil der Patienten.²

Doch wie ist es um die Langzeitwirksamkeit solcher Therapien bestellt? Diese Frage wurde für den IL-23-Inhibitor Guselkumab in den offenen Verlängerungsphasen der Studien VOYAGE 1 und 2 beantwortet.³ Hier wurden Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis mit Guselkumab (100mg alle 8 Wochen) über 252 Wochen behandelt, entweder direkt ab Woche 0 oder nach Wechsel aus dem Placeboarm der Studien in Woche 16. Es zeigte sich ein lang anhaltendes Ansprechen auf die Therapie:

• PASI 90 wurde nach der Induktionsphase bei rund 80% der Patienten erzielt, und dieser Therapieerfolg blieb auch bis Woche 252, also über rund 5 Jahre, erhalten (PASI 90 bei 84,1 bzw. 82,0% der Patienten in VOYAGE 1 und 2).

• PASI 100 wurde von rund 50% der Patienten nach der Induktionsphase erreicht, ein Wert, der sich nach 5 Jahren sogar auf etwa 53% verbesserte.

Im Praxisalltag wichtiger ist die Messung des Therapieerfolgs anhand des absoluten PASI, und ein Score ≤3 sollte jedenfalls angestrebt werden. In VOYAGE 1 zeigten 89,5% der Patienten PASI ≤3 in Woche 252, und 52,7% wiesen PASI 0 auf.

Entscheidend ist aber letztlich, ob die Lebensqualität des Psoriasispatienten durch die Therapie insgesamt verbessert wird und diese Verbesserung über die Zeit erhalten bleibt. Für den Dermatologischen Lebensqualitäts-Index (DLQI) wird ein Score von 0–1 (d.h. kein Einfluss der Krankheit auf die Lebensqualität) angestrebt. Unter den Patienten, die als Anfangswert einen DLQI-Score >1 aufwiesen, blieb der Anteil derjenigen, die einen DLQI ≤1 erreichten, zwischen Woche 100 und 252 stabil und betrug am Ende der Studien 72,7% bzw. 71,1%.

Auch die Messung der Lebensqualität mit dem SF-36-Fragebogen in VOYAGE 2 zeigte ein gutes und über 5 Jahre konstantes Ansprechen auf die Therapie: Sowohl in der physischen als auch in der mentalen Komponente ergab sich eine Verbesserung des Scores um mindestens 5 Punkte bei ca. 45% der Patienten. Bei ca. 80% der Patienten lag keine Angststörung oder Depression vor (Hospital Anxiety and Depression Scale-Score <8).

In Bezug auf die Sicherheit weist Guselkumab exzellente Daten in der Induktionsphase auf, die sich auch in der Langzeitbeobachtung bestätigten.³ Unter Guselkumab gab es geringe Raten von Infektionen der oberen Atemwege, jedoch keine Signale für ein erhöhtes Auftreten von schweren Infektionen (wie z.B. Candida-Infektionen), Depressionen, Suizidalität, Malignitäten oder für eine Verschlechterung kardiovaskulärer Erkrankungen durch die Therapie.

Zusammengenommen bedeuten die Studiendaten für Patienten mit Plaque-Psoriasis, dass ihnen mit Guselkumab eine sichere und langfristig wirksame Therapie angeboten werden kann, die ihre durch die Krankheit eingeschränkte Lebensqualität anhaltend zu verbessern vermag.

Guselkumab als wirksame Therapieoption bei PsA

Etwa 30% aller Psoriasispatienten entwickeln eine PsA; umgekehrt geht bei 80% der PsA-Patienten eine Psoriasis dem Gelenksbefall voraus. Eine frühe Diagnose und Therapie der PsA sind entscheidend, denn viele durch die Krankheit verursachten Gelenksveränderungen sind unumkehrbar. Daher ist es wichtig zu wissen, dass nicht nur die Plaque-Psoriasis, sondern auch die PsA sehr gut auf einen IL-23-Hemmer wie Guselkumab anspricht, wie in randomisiert-kontrollierten Studien gezeigt wurde.^4,5 Bezüglich der Gelenkssympomatik ergab sich in der Studie DISCOVER 2 ein signifikantes ACR50-Ansprechen bei 31% der PsA-Patienten, die Guselkumab in der auch bei Behandlung der Plaque-Psoriasis üblichen Dosierung (100mg alle 8 Wochen) erhielten.⁵ Der Anteil der ACR50-Responder stieg bis Woche 100 kontinuierlich auf 55%.⁶ Ein ACR70-Ansprechen wurde bei 19 bzw. 35% der PsA-Patienten in Woche 24 bzw. 100 verzeichnet.^5,6 Unter Guselkumab zeigten sich auch signifikante Verbesserungen der Enthesitis- und Daktylitis-Scores der PsA-Patienten sowie eine gute Wirksamkeit bei bestehender Sakroiliitis.⁷ Das Sicherheitsprofil von Guselkumab war auch in diesen Studien auf Placebo-Niveau.

Fallbeispiel

Eine heute 56-jährige Patientin litt seit dem 20. Lebensjahr unter Psoriasis vulgaris. 2016 hatte sie eine unspezifische Kolitis, die nach Behandlung abheilte. Ein Jahr später traten Gelenksbeschwerden auf (Finger, Zehen, Knie, tief sitzender Kreuzschmerz), und 2018 wurde die PsA diagnostiziert.

Zunächst wurde im Oktober 2018 vom Internisten eine Therapie mit Methotrexat begonnen, die jedoch eine unzureichende Wirkung zeigte. Im September 2019 stellte sich die Patientin dann in der rheumatologischen Praxis von Dr. Gabriela Eichbauer-Sturm in Linz vor, und nach Ausschluss einer Hepatitis B und einer latenten Tbc wurde eine Therapie mit Adalimumab eingeleitet. Nach anfänglichem Ansprechen ergab sich als Nebenwirkung jedoch eine massive Exazerbation sowohl der Psoriasis als auch der Gelenksschwellungen, die durch Absetzen des TNF-Hemmers und Lokaltherapien kontrolliert werden konnte.

Wegen der früher durchgemachten Kolitis fiel die Entscheidung für eine alternative Therapie gegen ein Anti-IL-17-Biologikum, da dieses eine Exazerbation von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen verursachen kann. Stattdessen wurde im Juni 2020 die Therapie (damals noch off-label) mit Guselkumab begonnen, die von der Patientin gut toleriert wird. Nach zwei Monaten hatten sich die psoriatischen Herde zurückgebildet. Bei der letzten Kontrolle im August 2021 zeigten sich nicht nur die Haut, sondern auch die Gelenke in Remission; die Patientin ist nun komplett beschwerdefrei. Weitere Verlaufskontrollen sind geplant, nicht zuletzt um auch weitere Komorbiditäten, die mit der Psoriasis assoziiert sein können, auf Dauer im Auge zu behalten.

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