„Die Kassenmedizin muss zukünftig attraktiver gestaltet werden“

Im Interview mit JATROS Dermatologie & Plastische Chirurgie spricht Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Müllegger, Wr. Neustadt, amtierender Präsident der ÖGDV, über gesundheitspolitische Themen sowie über aktuelle Entwicklungen und Forschung im Bereich der Dermatologie.

Die Dermatologie ist ein sehr breites und interdisziplinäres Fach. Es reicht von der Onkologie, Pathologie und Dermatochirurgie bis hin zu Immunologie, Allergologie, Infektiologie und Venerologie. Daher ist dafür zu sorgen, dass junge Dermatologen nicht der Attraktion der ästhetischen Medizin verfallen, sondern Interesse an diesen vielen ganz wesentlichen medizinischen Aspekten der Dermatologie entwickeln. Im Interview betont ÖGDV-Präsident Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Müllegger, Wr. Neustadt, die Wichtigkeit gut ausgebildeter und hoch motivierter Dermatologen und spricht u.a. über die derzeitige Versorgungsstruktur in Österreich.

Herr Doz. Müllegger, welche Themen liegen Ihnen als amtierender Präsident der ÖGDV aktuell besonders am Herzen?

R. Müllegger: Ein besonderer Fokus als Präsident der gesamtösterreichischen Dermatologie liegt auf gesundheitspolitischen Themen, um die Bedeutung und die Stärken der Dermatologie als ganz wesentliche Disziplin innerhalb der medizinischen Fächer aufzuzeigen. Man darf nicht vergessen, wie viele dermatologische Krankheitsbilder und dermatologische Patienten es gibt. In einer allgemeinmedizinischen Praxis haben ca. 25% der Patienten ein oder zumindest auch ein dermatologisches Problem, was verdeutlicht, dass die Dermatologie ein sehr wichtiges Fach ist. Daher ist nicht nur die fachspezifische Ausbildung, sondern auch eine entsprechende Ausbildung der Allgemeinmediziner von hoher Relevanz, da sie als Gatekeeper das Gesundheitssystem wesentlich unterstützen, wenn sie in der allgemeinmedizinischen Ordination schon etliches an dermatologischen Krankheitsbildern erkennen und behandeln können.

Aber das Gesundheitssystem steht generell massiv unter Druck, was sich auch in der Dermatologie reflektiert. Somit ist es wichtig, die Dermatologie sowohl im intra- als auch im extramuralen fachspezifischen Bereich weiter zu stärken. Dafür braucht es auf der einen Seite die besten Führungspersönlichkeiten und auf der anderen Seite die besten Köpfe, im Sinne von motiviertem und sehr gut ausgebildetem Nachwuchs mit hohem Interesse an der Dermatologie.

Auch die dermatologische Forschung, die traditionell in Österreich sehr gut etabliert ist, gilt es sowohl finanziell als auch durch internationale Kooperationen zu unterstützen, um den Fortschritt weiter voranzutreiben. Als Präsident und klinisch tätiger Dermatologe ist mir dabei wichtig, dass nicht nur translationale, Labor- und Grundlagenforschung betrieben wird, sondern dass auch die unmittelbar am Patienten stattfindende klinische Forschung weitergeführt wird.

Welche Themen davon konnten bereits realisiert werden?

R. Müllegger: Die ÖGDV bemüht sich intensiv, die Forschung mit Preisen und Grants etc. zu fördern. So ist es uns gelungen, heuer wieder einen Clinician-Scientist-Preis ausschütten zu können. Dabei kann ein Forscher ein spezifisches Projekt beim Wissenschaftsausschuss einreichen, und nach positiver Begutachtung erhält derjenige über eine Laufzeit von ein bis zwei Jahren 85000 Euro, verbunden mit der Auflage, im klinischen Betrieb eine Zeit lang freigestellt zu werden, um der Forschung nachgehen zu können. Es gibt weitere Preise innerhalb der österreichischen Dermatologie, die auch von der Industrie sehr großzügig unterstützt werden, die Projekte im Bereich der Grundlagenforschung prämieren. Die Arbeit am Patienten ist natürlich weiterhin sehr wichtig. Über die letzten Jahrzehnte hat sich die Forschung zunehmend spezialisiert und professionalisiert und wird stark von PhDs getragen.

Was bereits auch realisiert wurde, ist ein eigenes gesellschaftsspezifisches Organ, d.h. ein Journal der österreichischen Dermatologie, das Skin. Neben einer nationalen gibt es auch eine internationale Version, das Skin Deep, wo immer mehr Arbeiten eingereicht werden. Die Möglichkeit, als wissenschaftliches Journal gelistet zu werden und einen Impact Factor zu bekommen, bildet die Stärke der österreichischen Dermatologie ab.

Welche Innovationen bzw. Entwicklungen in der Dermatologie der letzten Zeit waren aus Ihrer Sicht besonders bemerkenswert und sind als Meilenstein zu bezeichnen?

R. Müllegger: Einleitend darf ich sagen, dass ich stolz darauf bin, dass die Dermatologie zu den innovativsten Fächern in der Medizin gehört. Und die Entwicklungen gehen weiterhin mit gewaltiger Geschwindigkeit in den verschiedensten Teilbereichen voran. In den letzten zwei bis drei Jahren gab es wesentliche und besonders bemerkenswerte Entwicklungen auf dem Gebiet der Melanomtherapie. Die Einführung der neoadjuvanten Therapie, d.h. die Durchführung der Immuncheckpoint-Therapien vor der Operation, hat zu einer signifikanten Verbesserung der Prognoseparameter des Melanoms geführt. Zudem sind eine Reihe von Subaspekten zutage getreten, wie der Zusammenhang mit dem Darmmikrobiom. Es hat sich gezeigt: Je diversifizierter das Darmmikrobiom ist, desto besser sprechen Patienten auf eine Immuntherapie des Melanoms an. Auch die High-Fiber-Diät ist eindeutig als effekttreibend beschrieben worden, sodass sie heute bereits in den Routineempfehlungen zur Behandlung von Melanompatienten enthalten ist. Weiters hat sich herausgestellt, dass die Verabreichung einer Covid-19-Impfung zu Beginn einer Immuncheckpoint-Therapie zur Potenzierung des immunvermittelten Einflusses der Therapie führt und den Effekt der Immuncheckpoint-Therapie verstärkt.

Auch der Hochrisiko-Non-Melanoma-Skin-Cancer ist in den letzten Jahren zunehmend erfolgreich mit der Immuncheckpoint-Therapie behandelbar geworden, sodass große initial inoperable Tumoren sehr gut therapiert und am Schluss in ein operables Stadium gedrängt werden können.

Aber nicht nur in der Onkologie hat sich einiges getan. Im Bereich der Inflammation hat die Forschung der letzten Zeit z.B. etwas Neues und sehr Interessantes gezeigt, nämlich dass das Fettgewebe nicht nur ein inertes Gewebe bzw. eine Isolierschicht ist, sondern quasi ein aktiver Entzündungsmotor. Das heißt, die Entzündungstreiber aus dem Fettgewebe hängen direkt mit entzündlichen Erkrankungen wie der Psoriasis zusammen. Therapeutisch hat dies dazu geführt, dass man nun die Adipositas gleichzeitig mit der Psoriasis (mit Biologika) behandelt, wodurch der Effekt der Psoriasisbehandlung potenziert wird.

Was die personalisierte Medizin angeht, ist man in der Inflammation schon etwas weiter als in der Onkologie. Man versucht zunehmend, die Patienten individuell zu behandeln, indem man im Vorfeld anhand verschiedener Parameter analysiert, welcher Patient auf welche Therapie am besten ansprechen wird.

Nicht unerwähnt möchte ich die Infektionskrankheiten lassen, die in der Dermatologie ganz wesentlich sind. Da hat es in den letzten Jahren auch eine tolle Entwicklung bei den Impfungen gegeben. Denn mit Ende des letzten Jahres wurde zum Schutz vor der hoch komplikativen Erkrankung die Impfung gegen Herpes Zoster für über 60-Jährige, Immunsupprimierte oder Patienten mit schwerer Grunderkrankung kostenfrei gestellt, d.h., diese Impfung ist in ein kostenfreies Erwachsenen-Impfprogramm der Bundesregierung übergegangen.

Eine weitere wichtige Infektionskrankheit ist die durch Zecken übertragene Lyme-Borreliose. Auch da ist die Forschung inzwischen schon sehr weit, sodass man in absehbarere Zeit mit einer Impfung gegen diese Erkrankung rechnen kann, an deren Entwicklung ein österreichisches Unternehmen mitbeteiligt ist.

Gibt es Erkrankungen, für die die derzeit verfügbaren Therapien noch unzureichend sind und für die daher weiterer Forschungsbedarf besteht?

R. Müllegger: Im Bereich der Inflammation hat sich bei den beiden Modellkrankheiten Neurodermitis und Psoriasis über die letzten Jahrzehnte laufend schon Eindrucksvolles getan. Und auch die Entwicklungen bei immunologisch getriebenen Erkrankungen wie Vitiligo, Alopecia areata oder Lupus sind weiter vorangeschritten. In der Entwicklung von Therapien bei den Kollagenosen, also Autoimmunerkrankungen wie dem Lupus oder der Sklerodermie, hinken wir noch nach. Hier könnte die CAR-T-Zell-Therapie einen wesentlichen Fortschritt bringen.

Auch in der Onkologie sind wir noch nicht am Endziel, nämlich die Prognose von Melanompatienten auf ein Gesamtüberleben von etwa 60% innerhalb von fünf bis zehn Jahren zu heben. Aber da tut sich gerade sehr viel mit den Krebs-impfungen. Was man aber dabei auch nie vergessen darf, sind die enorm hohen Kosten für dieses Therapien. Hier gilt es, hinkünftig eine vernünftige Balance zwischen den Kosten und dem Benefit zu finden.

Ein weiteres Verbesserungspotenzial und Forschungsbedarf bestehen für die Behandlung diverser Infektionen, inklusive Geschlechtskrankheiten wie der Gonorrhö etc., wo immer wieder Resistenzen gegen herkömmliche antibiotische Therapien auftreten.

Kommen wir zurück zum Melanom bzw. zur Melanomvorsorge. Warum ist diese von Patienten, die bislang noch keinen positiven Befund hatten, seit einiger Zeit selbst zu bezahlen?

R. Müllegger: Das ist ein besonders wichtiges Thema im Gesundheitswesen, vor allem natürlich in der Dermatologie. Im Gegensatz zu anderen Fächern ist die Hautvorsorgeuntersuchung bislang keine kassenärztliche Leistung – schon gar keine österreichweit einheitliche Leistung –, die im Leistungskatalog der Sozialversicherungen abgebildet ist. Die ÖGDV hält das auch für einen verbesserungswürdigen Zustand – auf der einen Seite für den Patienten, auf der anderen Seite aber auch für die dermatologischen Praxen, die ohne richtige strategische Leitlinie verfahren mussten.

Daher hat eine Arbeitsgruppe der ÖGDV ein umfangreich ausgearbeitetes wissenschaftliches Manuskript in einem Delphi-Prozess erstellt, in dem Risikogruppen definiert und determiniert wurden und ein genauer Vorschlag gemacht wurde, wann welches Bevölkerungsstratum zur Vorsorgeuntersuchung gehen sollte. Dieser Vorschlag soll im Weiteren den Versicherungen und dem Gesundheitsministerium vorgelegt werden, um eine Vorsorgeleistung zu entwickeln und eine Kostenübernahme zu erwirken.

Wie sehen Sie die Anwendungen innovativer Technologien in der Dermatologie? Wie weit sind sie schon in Verwendung bzw. inwieweit werden sich diese zukünftig etablieren?

R. Müllegger: Die Dermatologie ist im Grunde genommen ein klassisch morphologisches Fach, in dem eine Untersuchung dem bloßen Auge sehr gut zugänglich ist. Sie ist aber auch eine Paradedisziplin für KI und Teledermatologie. Tatsächlich ist die Dermatologie eines der Vorreiter-Fächer, in denen sowohl Telemedizin als auch KI bereits breit zum Einsatz kommen. Das heißt nicht, dass sie den Dermatologen ersetzen, aber sie können ihn bei der Befundung unterstützen und die diagnostische Treffsicherheit verbessern. Außerdem ist mit Telemedizin der Bevölkerung insofern geholfen, als in entlegeneren Regionen, wo nicht unbedingt ein Hautarzt verfügbar ist, durch Teletransportation von Bildern der Dermatologe über die allgemeinmedizinische Praxis hinzugezogen werden kann. Damit kann dem Patienten unter Umständen der Weg in eine Klinik erspart werden. Wovor man jedoch noch warnen muss, sind Self-Applikationen, also Apps, die Hautveränderungen aufnehmen und Warnings ausgeben, die eventuell verunsichern. Aber diese Entwicklung ist massiv in Bewegung und es ist davon auszugehen, dass die KI in den nächsten Jahren sich so stark weiterentwickeln wird, dass die Schärfe der Befunde sicher noch besser wird. In diesem Bereich tut sich sehr viel, was für Arzt und Patienten zukünftig von Nutzen sein wird.

Wie sehen Sie die aktuelle Versorgungsstruktur und -qualität im Bereich der Dermatologie in Österreich?

R. Müllegger: In der Versorgungsstruktur in der Dermatologie sind positive und negative Aspekte zu sehen. Wir haben in Österreich sehr gute dermatologische Kliniken und grundsätzlich auch ein gutes Niederlassungssystem, jedoch kommt es zunehmend zu einem Schwund von Kassenordinationen, der mit Sorge zu betrachten ist. In etlichen Bundesländern sind viele Kassenordinationen unbesetzt, vor allem in Regionen, die von urbanen Zentren weiter entfernt liegen. Außerdem gibt es in der Dermatologie einen starken Trend von der Kassenordination in Richtung Wahlarztordination. Das heißt, junge Kollegen, die Ordinationen übernehmen, tendieren dazu, eine Wahlarztordination anstatt einer Kassenordination zu eröffnen. Wahlärzte sind zwar stark versorgungsrelevant, können jedoch alleine die große Patientenzahl in der Niederlassung nicht abfangen. Hier sind pragmatische und effiziente Ideen dringend nötig, wie etwa flexiblere Arbeitszeitmodelle, eine massive Lockerung der Administration, ein österreichweit einheitlicher Leistungs-katalog und sonstige Attraktivierungsmaßnahmen.

Auch die intramurale Versorgung muss stark unterstützt werden. Ich sehe einen großen Nachteil darin, dass Kollegen mit fertiger Facharztausbildung schnell dazu tendieren, in die Niederlassung – vor allem in die Wahlarztordination – zu gehen. Dadurch kommt es zu bedenklichen Defizitsituationen in den dermatologischen Kliniken. Meine Idee wäre da, Kollegen mit fertiger Facharztausbildung noch für längere Zeit an die Klinik zu binden, um die Expertise dort weiterzugeben. Das ist enorm wichtig und eine große Herausforderung für die kurz- und mittelfristige Zukunft. Es gibt dazu bereits Überlegungen, wonach man im Anschluss an die Ausbildung keinen vollen, sondern einen vom Stundenausmaß zeitlich begrenzten Kassenvertrag macht, um neben der reduzierten Verpflichtung in der Kassenordination durchaus in der Klinik weiterarbeiten zu können. Ich sehe also durchaus Möglichkeiten, gute und brauchbare Lösungen zu entwickeln.

Vielen Dank für das Gespräch!