Osteoporoseassoziierte Fragilitätsfrakturen des Beckenrings

Die Inzidenz osteoporotisch bedingter Frakturen nimmt kontinuierlich zu. Auch das Durchschnittsalter der Patienten stieg in den letzten Jahren auf ca. 80 Jahre an. Im Vergleich zu anderen osteoporotisch bedingten Frakturen lässt sich ein überproportionaler Anstieg von Beckenfrakturen beobachten. Inzidenzraten von bis zu 224/100000 Frakturen pro Jahr wurden zuletzt für Deutschland ermittelt. Die höchste Inzidenzrate zeigt sich hier bei Frauen über 90 Jahre mit 665/100000 Frakturen pro Jahr.¹ Trotz der steigenden Zahlen und derzunehmenden klinischen Relevanz fehlt es bis heute an klaren Richtlinien zur Behandlung.

Im klinischen Alltag erschweren die zum Teil eingeschränkte Patienten-Compliance sowie die multiplen internistischen Komorbiditäten die Behandlung. Das Outcome operativ und konservativ therapierter Patienten ist oftmals unzufriedenstellend.^2–5 Osteoporose ist einer von vielen Risikofaktoren, die Fragilitätsfrakturen am Becken begünstigen,^5,6 sodass insbesondere in der Primär- und Sekundärprophylaxe ein vermehrtes Augenmerk auf diese zugrunde liegende Erkrankung gelegt werden sollte. Fragilitätsfrakturen des Beckenrings unterscheiden sich maßgeblich von den Verletzungen jüngerer Patienten. Im Unterschied zu den durch Hochrasanztraumata verursachten Beckenringfrakturen erleidet die große Mehrheit der Patienten mit Fragilitätsfrakturen häufig Niederenergietraumata. Viele Patienten werden erst im Verlauf aufgrund persistierender Schmerzen im Bereich des Sakrums, der Leiste oder des unteren Rückens im Krankenhaus vorstellig.^3,4 Blutungskomplikationen sind eine Rarität. Obwohl hämodynamisch relevante Blutungen bei weniger als 1% der Patienten beobachtet werden, sollte insbesondere bei Patienten mit blutverdünnender Prämedikation die stationäre Überwachung für zumindest 24 Stunden erfolgen, um relevante Hämorrhagien frühzeitig erkennen und behandeln zu können.⁷

Diagnostik und Klassifikation

Die Diagnostik von Fragilitätsfrakturen des Beckens kann mit Schwierigkeiten verbunden sein. Fragilitätsfrakturen zeigen sich durch die intakten Bandstrukturen oft nicht oder nur wenig disloziert.^8–10 In der konventionellen Röntgendiagnostik wird das Ausmaß der Verletzung, insbesondere des hinteren Beckenrings, oftmals unterschätzt. CT und insbesondere das Dual-Energy-CT (DECT) erreichen eine deutlich höhere Sensitivität und Spezifität für Pathologien des hinteren Beckenrings (Abb. 1).¹¹ Die standardmäßige Durchführung eines MRT hat sich bislang nicht durchgesetzt, kann im Einzelfall jedoch bei klinischem Frakturverdacht und unauffälligem CT ergänzt werden.¹²

Ein adäquates Klassifikationssystem sollte möglichst einfach in der Anwendung sein und eine hohe Intra- und Interobserver-Reliabilität zeigen, um eine stadiengerechte Prognose und Therapieempfehlung zu ermöglichen. Aufgrund der straffen Bänder und der verminderten Knochensubstanz können Fragilitätsfrakturen mit den bisher bekannten Systemen nach Young und Burgess oder Tile nicht adäquat erfasst werden. 2013 wurde ein neues Klassifikationssystem („Fragility Fractures of the Pelvis“, FFP) von Rommens und Hofmann vorgeschlagen:⁸

• FFP-Typ-I-Frakturen beschreiben Frakturen des vorderen Beckenrings (Abb. 2).

• FFP-Typ-II-Frakturen betreffen den hinteren Beckenring und in Subkategorien auch den vorderen Beckenring. Sie treten am häufigsten auf (Abb. 3).

• FFP-Typ-III-Frakturen sind Verletzungen des hinteren Beckenrings lateral des Sakrums (Abb. 4).

• FFP-Typ-IV-Frakturen sind Frakturen des hinteren Beckenrings, welche funktionell der spinopelvinen Dissoziation gleichzusetzen sind (Abb. 5). Die FFP-Typ-IVc-Kategorie wird weit gefasst und beschreibt unterschiedliche Instabilitäten des hinteren Beckenrings.

Seit erstmaliger Publikation der FFP-Klassifikation wird versucht, eine typengerechte Therapieempfehlung mit klinischen Studien zu belegen. Doch auch diese Klassifikation birgt einige Schwächen. Ein alternativer Vorschlag mit sehr guter Intra- und Interobserver-Reliabilität und einfacher Anwendung ist die alphanumerische Klassifikation von Krappinger et al. (Abb. 6).¹³ Insgesamt braucht es weitere klinische Studien, um Therapieempfehlungen anhand der neuen alphanumerischen Klassifikation aussprechen zu können.

Therapie

Frakturen vom FFP-Typ I und II sollten großzügig konservativ therapiert werden. Die Phase der Bettruhe sollte so kurz wie möglich gehalten werden, um Komplikationen wie Muskelschwund, Dekubitus oder Ulzera und Harnwegsinfektionen so gering wie möglich zu halten. Eine forcierte Mobilisation über die Schmerzgrenze hinaus sollte unterbleiben, um eine frühzeitige Dislokation und Frakturprogression nicht zu fördern.

Grundpfeiler der Therapie sind die adäquate Schmerztherapie nach dem WHO-Schema und die Physiotherapie unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze.^4,8–10,12

Bei anhaltenden Schmerzen sollte die Diagnostik wiederholt werden, da eine Progression zu Frakturmustern mit höherer Instabilität möglich ist. Insbesondere weibliches Geschlecht, eine begleitende Osteoporose und anhaltende Schmerzen stellen Risikofaktoren für die Frakturprogression dar.^4,14 Bei anhaltender Immobilität oder Frakturprogression sollte dem Patienten die operative Versorgung angeboten werden.

Als Zeitraum der konservativen Therapie zur Remobilisierung sollten 4–7 Tage angesetzt werden. Danach scheint ein operatives Vorgehen sinnvoll, wenn die Mobilisierung weiter relevant eingeschränkt wird.^{1,4,8–10,12,15} Zur operativen Stabilisierung stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Insbesondere instabilere Frakturen vom FFP-Typ III und IV sollten einer frühzeitigen operativen Versorgung zugeführt werden.^1,4,9,10,12 Hier stehen am vorderen Beckenring die retrograde Verschraubung, der Fixateur externe oder das Infix-System zur Verfügung. Insbesondere bei Dislokation der Schambeinastfraktur über Schaftbreite kann ein minimalinvasives Verfahren mit geschlossener Reposition schwer bis unmöglich sein; die Platten- oder Doppelplattenosteosynthese stellen eine Alternative dar. Die Doppelplattenosteosynthese zeigt hier bezüglich Schraubenlockerungs- und Revisionsrate bessere Ergebnisse.

Am hinteren Beckenring muss insbesondere der speziellen Anatomie des Sakrums mit häufig vorliegenden Übergangsanomalien Beachtung geschenkt werden. Typische Zeichen wie schräg abfallende Ala, persistierende Bandscheiben in S1 oder das „tongue in groove sign“ deuten auf eine Anomalie des Sakrums hin, die eine sichere Schraubenplatzierung in den S1-Korridor deutlich erschweren oder gar unmöglich machen kann. Eine suffiziente präoperative Planung ist in jedem Fall nötig, um Schraubenfehllagen oder iatrogene Nervenschäden zu vermeiden.¹⁶

Conflitti et al. konnten insbesondere bei dysmorphen Sakren zeigen, dass – sollte kein adäquater Korridor in S1 bestehen (Abb. 7a) – regelhaft ein Schraubenkorridor in S2 vorhanden ist, der eine transsakrale Stabilisierung ermöglicht (Abb.7 b,c).¹⁷

Zur Stabilisierung des hinteren Beckenrings sind einige Techniken wie das Einbringen transsakraler Stäbe, eingeschobene Winkelplatten, trianguläre Fixationssysteme im Rahmen von spinopelvinen Abstützungen oder iliosakrale (IS) Schrauben beschrieben. Insbesondere die IS-Schrauben, welche sehr häufig zur Stabilisierung des hinteren Beckenrings verwendet werden, sind aufgrund der typischen Knochenausdünnung, den „alar voids“, in bis zu 20% der Fälle von Lockerungen betroffen. Unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten sollte ein möglichst langer Schraubenkorridor gewählt werden oder eine Zementaugmentation erfolgen, um die Stabilität zu erhöhen. Bei Verwendung von kanülierten und perforierten Schrauben kann entsprechender Knochenzement direkt über die bereits liegende Schraube unter entsprechender Bildwandlerkontrolle eingebracht werden.¹⁸ Bei Fragilitätsfrakturen sollte eine transsakrale oder beidseitige Verschraubung selbst bei CT-morphologisch nur einseitiger Verletzung diskutiert werden, um eine weitere Frakturprogression der Gegenseite zu verhindern.¹⁹

Neuartige Implantate wie das iFuse-System, eine minimalinvasiv einbringbare iliosakrale Platte, oder das Trifix-System zeigen in biomechanischen Analysen und Fallberichten vielversprechende Ergebnisse. Klinische Erfahrungen in der Frakturversorgung sind begrenzt.

Die Sakroplastie kann zu einer raschen Schmerzlinderung beitragen. Dieses Vorgehen wird jedoch von einigen Autoren kritisiert, da der eingebrachte Zement zu einem Ausbleiben der Knochenheilung führen kann und etwaige Revisionsoperationen deutlich erschwert werden. Zudem liegt die Belastungsachse anders als bei der Kyphoplastie parallel zum Frakturverlauf, weswegen die Zementaugmentation erheblichen Scherkräften ausgesetzt ist, was zu einem Versagen der Therapie führen kann (Abb. 8).^10,19

Ergebnisse nach Behandlung

Das Outcome von Fragilitätsfrakturen am Becken ist unabhängig von Therapieverfahren und Frakturschwere unzufriedenstellend. Lediglich ein Bruchteil der Patienten erlangt die Selbstständigkeit und Gehfähigkeit wieder. Viele Patienten brauchen eine dauerhafte Betreuung durch Pflegepersonal oder entsprechende Pflegeeinrichtungen. Lange stationäre Aufenthalte mit teils hoher Komplikationsrate erschweren die Betreuung medizinisch, sozial und ökonomisch.

Ein klarer Therapiealgorithmus ist aufgrund der verschiedenen operativen Verfahren, der kleinen Patientengruppen oder eines gewissen Selektionsbias nach wie vor nicht zu erstellen. Tendenziell zeigen sich in Studien die schnellere Remobilisation und niedrigere Mortalität bei operativer Versorgung von FFP-Typ-II–IV-Frakturen. Minimalinvasive Verfahren sollten bevorzugt werden.^{2–4,6,8–10,15,20}

Prognose und Prophylaxe

Aufgrund der hohen Mortalität und der erheblichen Einschränkung der Mobilität und Selbstständigkeit sollte der Primär- und Sekundärprävention eine erhöhte Aufmerksamkeit beigemessen werden. Die meisten Patienten haben bereits eine nachgewiesene Osteoporose oder sogar „major osteoporotic fractures“ (MOF) diagnostiziert bekommen bzw. erlitten. Doch nur wenige Patienten erhalten eine adäquate Therapie.⁴ Ein Großteil der Patienten erhält trotz stationärer Versorgung aufgrund von MOF keine adäquate Diagnostik oder Therapie.^6,21,22 Die interdisziplinäre Zusammenarbeit läuft in Bezug auf Alterstraumatologiezentren oder geriatrische Mitbetreuung gemäß einer Umfrage von 2016 an österreichischen Kliniken nur schleppend. Bedauerlicherweise sah nur circa ein Drittel der befragten Kliniken überhaupt Handlungsbedarf.²³

DEXA-Messung und laborchemische Kontrollen von Serum-Kalzium und -Phosphat, alkalischer Phosphatase, TSH und gegebenenfalls Vitamin D3 sowie die medikamentöse Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D3, Maßnahmen zur Reduktion von Stolperfallen im Alltag und Physiotherapie mit Koordinations- und Krafttraining sollten noch während des stationären Aufenthaltes eingeleitet werden. Für ambulant betreute Patienten sollte ein Netzwerk, wie der „fracture liaison service“, geschaffen werden, um Untersuchungen und Therapiemaßnahmen zu etablieren.²⁴

Zusammenfassung

Leitlinien können lediglich zur Orientierung formuliert werden. FFP-Typ-I- und -II-Frakturen sollten primär konservativ therapiert werden. Bei anhaltender Immobilität sollte die Diagnostik wiederholt oder erweitert werden und eine operative Versorgung sollte erwogen werden. FFP-Typ-III- und -IV-Frakturen sollten aufgrund der hohen Instabilität primär operativ stabilisiert werden. Der operative Aufwand sollte so minimalinvasiv wie möglich gehalten werden.

Intraoperative 3D-Bildgebung oder roboterassistierte Verfahren können in Zukunft minimalinvasive Versorgungen in Lokalanästhesie und sicherere Implantatplatzierung ermöglichen.

Geriatrisches Co-Management und vor allem die Therapie der häufig zugrunde liegenden Osteoporose sind unabdingbar. Auch bei anderen MOF gilt es, im ambulanten Bereich an die entsprechende Diagnostik und Therapie zu denken, um die steigende Prävalenz von Fragilitätsfrakturen zu reduzieren. Die Etablierung eines „fracture liaison service“ kann die Betreuung der Patienten deutlich verbessern.

Fragilitätsfrakturen des Beckens sind mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden. Zum Teil erreicht weniger als die Hälfte der Patienten ihre Gehfähigkeit oder Selbstständigkeit wieder. Vielfach ist die weitere Betreuung in Pflegeeinrichtungen notwendig, was mit hohen Kosten und Ressourcenaufwand verbunden ist.

Literatur: