Entzündliche Nagelerkrankungen besser behandeln

Nagelerkrankungen sind nicht nur ein kosmetisches Problem – selbst milde Formen können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Besonders die Nagelpsoriasis stellt eine therapeutische Herausforderung dar, da sie oft hartnäckig auf Behandlungen reagiert. Im Rahmen des Swiss Derma Day in Luzern sprach Dr. med. Matilde Iorizzo, Fachärztin für Dermatologie in Bellinzona, über die aktuellen Therapieansätze für isolierte Nagelpsoriasis, Hallopeau-Akrodermatitis und Lichen planus der Nägel. Ihr Fokus lag dabei auf Patienten, bei denen ausschliesslich die Nägel betroffen sind.

Etwa 60% der Patienten mit Psoriasis leiden unter einer Nagelbeteiligung, in 10% der Fälle tritt sie sogar isoliert auf.^1–3 Eine isolierte Nagelpsoriasis bedeutet, dass keinerlei andere Körperbereiche betroffen sind.

Nagelpsoriasis beruht auf einer fehlregulierten Immunantwort mit TNFα, IL-17 und IL-23. Mechanischer Stress kann über das Köbner-Phänomen als Trigger wirken, weshalb mechanische Belastungen möglichst vermieden werden sollten.

Nagelpsoriasis führt zu charakteristischen Veränderungen wie Tüpfelnägeln, Onycholyse, gelblich-bräunlichen Verfärbungen und Nageldystrophie mit Verdickung, Brüchigkeit oder Rissen. Diese Veränderungen sind nicht nur kosmetisch störend, sondern können auch Schmerzen und Einschränkungen der Feinmotorik verursachen.

Differenzialdiagnose und Zusammenhänge mit Psoriasis-Arthritis

Eine Nagelpsoriasis ist häufig mit einer Psoriasis-Arthritis assoziiert. Daher sollten Patienten mit Nagelveränderungen, die auf eine mögliche Gelenkbeteiligung hinweisen, frühzeitig zum Rheumatologen überwiesen werden. Besonders die Nagelpsoriasis bei Kindern sollte nicht unterschätzt werden, da sie als Prädiktor für einen schweren Krankheitsverlauf im Erwachsenenalter gilt.

Die Abgrenzung zur Onychomykose ist essenziell, da diese bei 20% der Psoriasispatienten koexistiert und ähnliche Symptome aufweist. Auch bestimmte Medikamente können das Risiko für die Entwicklung oder Verschlechterung einer Psoriasis erhöhen, insbesondere einige kardiovaskuläre Arzneimittel. Zudem ist Tabakkonsum mit einer höheren Prävalenz von Psoriasis und Psoriasis-Arthritis assoziiert und kann den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen.^4–6 Ein Rauchstopp kann den Therapieerfolg deutlich verbessern.

Therapieerfolg braucht Zeit: warum Geduld entscheidend ist

Die Behandlung der Nagelpsoriasis stellt eine besondere Herausforderung dar, da Nägel sehr langsam wachsen und sichtbare Verbesserungen entsprechend lange auf sich warten lassen. Fingernägel wachsen drei, Fussnägel 1,5mm pro Monat. Aufgrund dieses verzögerten Wachstums sind erste sichtbare Therapieerfolge in der Regel nicht vor vier bis sechs Monaten zu erwarten. Eine vorzeitige Bewertung der Behandlung kann daher zu Fehleinschätzungen führen, insbesondere wenn Patienten oder Ärzte bereits nach wenigen Wochen auf eine Anpassung der Therapie drängen.

Bevor ein Patient als Non-Responder eingestuft wird, sollte daher mindestens sechs Monate abgewartet werden. Um die Wirksamkeit der Behandlung korrekt einzuschätzen und unnötige Therapieänderungen zu vermeiden, ist eine kontinuierliche Verlaufsdokumentation entscheidend. Erst nach vollständigem Nachwachsen der Nagelplatte lässt sich der Therapieerfolg beurteilen.

In der Praxis zeigt sich, dass fotografische Dokumentationen für die Bewertung des Therapieverlaufs oft hilfreicher sind als herkömmliche Scoring-Systeme wie der NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index). Fotos ermöglichen eine visuelle Gegenüberstellung und bieten sowohl Ärzten als auch Patienten eine nachvollziehbare Grundlage zur Beurteilung des Fortschritts.

Therapiealgorithmus für die individuelle Behandlung der Nagelpsoriasis

Die Behandlung der Nagelpsoriasis muss individuell an den Schweregrad und die betroffenen Nagelstrukturen angepasst werden (Abb. 1). Die Wahl der Therapie richtet sich massgeblich nach der Anzahl der betroffenen Nägel.

So sind bei einer Beteiligung der Nagelmatrix an bis zu drei Nägeln intraläsionale Injektionen die bevorzugte Therapieoption. Falls eine Injektion nicht möglich oder nicht erwünscht ist, stehen topische Vitamin-D-Analoga, Retinoide oder Steroide als Alternativen zur Verfügung. Bei unzureichendem Ansprechen der Erstlinientherapie kann eine Kombination aus Vitamin-D-Analoga und Steroiden eingesetzt werden. Ergänzend sind keratolytische Präparate oder Tacrolimus-Salben möglich.

Bei einer Nagelbettbeteiligung stehen vorrangig topische Steroide oder Vitamin-D-Analoga im Vordergrund, die entzündliche Prozesse hemmen und das Nagelbett stabilisieren können. Falls die Erstlinientherapie nicht ausreicht, sind Kombinationstherapien mit Vitamin-D-Analoga, Retinoiden oder Tacrolimus möglich. In manchen Fällen sind auch intraläsionale Steroidinjektionen für Nagelbettveränderungen eine Option.

Sind Nagelmatrix und Nagelbett gleichzeitig betroffen, haben sich intraläsionale Steroidinjektionen als besonders wirksam erwiesen, da sie auf beide Nagelstrukturen gleichzeitig wirken können.

Sind mehr als drei Nägel betroffen, wird in den meisten Fällen eine systemische Therapie empfohlen. In Einzelfällen kann eine systemische Behandlung auch bei nur einem oder zwei betroffenen Nägeln erwogen werden.

So wird richtig injiziert

Die Referentin betonte, dass die intraläsionale Injektionstherapie eine einfache und effektive Methode zur Behandlung der Nagelpsoriasis ist. In den meisten Fällen ist keine Lokalanästhesie erforderlich, da in die Matrix injiziert wird. Dies ist deutlich weniger schmerzhaft als eine direkte Injektion ins Nagelbett. Letzteres ist zudem nicht notwendig, da sich das Medikament durch Diffusion auch ins Nagelbett verteilt. Kühlung, Druck auf den Finger und langsames Injizieren reduzieren die Schmerzen.^7,8

Auch bei Kindern kann die Behandlung sicher durchgeführt werden. Hier ist eine angepasste Dosierung wichtig: Pro Nagelquadrant werden in der Regel 0,1 ml injiziert, die maximale Menge pro Finger beträgt 0,4 ml.^9–10 Die Ergebnisse einer Studie zeigen, dass intraläsionale Steroidinjektionen eine effektive Behandlungsoption für Kinder und Jugendliche mit Nagelpsoriasis darstellen.¹¹ Bei älteren Patienten oder sehr dünner Haut sollte die Dosis reduziert werden – hier sind 0,2 ml pro Finger das empfohlene Maximum.

Die Behandlung wird monatlich über mindestens sechs Monate durchgeführt. Zum schrittweisen Absetzen der Therapie kann entweder das Injektionsintervall verlängert oder die verabreichte Dosis reduziert werden. Trotz der hohen Wirksamkeit der Methode können gelegentlich Nebenwirkungen auftreten. Dazu zählen vorübergehende Taubheitsgefühle im Nagelbereich, eine Atrophie des Nagelfalzes sowie hypo- oder hyperpigmentierte Hautveränderungen.

Topische Behandlungsstrategien für das Nagelbett

Wenn vor allem das Nagelbett betroffen ist und lediglich eine Onycholyse vorliegt, können topische Therapien eine effektive Behandlungsoption darstellen. Zu den empfohlenen Wirkstoffen gehören hochpotente Kortikosteroide wie Clobetasolpropionat und Betamethasondipropionat. Ergänzend haben sich Vitamin-D-Analoga wie Calcipotriol bewährt. Auch Calcineurininhibitoren können bei bestimmten Patienten sinnvoll sein. Weitere Therapieoptionen umfassen Tazaroten sowie Anthralin, das insbesondere bei Plaque-Psoriasis eingesetzt wird und die epidermale Hyperproliferation reduziert.

Die Anwendung von Clobetasol sollte einmal täglich für maximal 30 Tage erfolgen, gefolgt von einer schrittweisen Reduktion, um Nebenwirkungen wie Hautatrophie zu vermeiden. Eine alternative Strategie besteht darin, Calcipotriol an fünf Tagen pro Woche und Clobetasol an zwei Tagen pro Woche zu verwenden, um eine langfristige Kontrolle der Symptome zu gewährleisten. Eine weitere Option ist die Anwendung von Betamethasondipropionat/Calcipotriol-Kombinationen einmal täglich für 30 Tage, gefolgt von einer zweimal wöchentlichen Anwendung als Erhaltungstherapie. Mehrere Studien belegen die Wirksamkeit dieser Therapieoptionen.^12–15

Neue Entwicklungen in der topischen Therapie der Nagelpsoriasis

Dr. Iorizzo stellte vielversprechende neue topische Wirkstoffe vor, die in Zukunft eine wichtige Rolle in der Behandlung der Nagelpsoriasis spielen könnten. Einige dieser Substanzen befinden sich noch in der Entwicklung, während andere bereits in Studien auf ihre Wirksamkeit getestet wurden.

Ein vielversprechender Ansatz ist die topische Anwendung von Cyclosporin, das in einer oralen Form bereits als immunsuppressives Medikament zur Behandlung der Psoriasis eingesetzt wird. In neuen Untersuchungen wurde Cyclosporin als Hydrogel aufbereitet, um eine gezielte Anwendung direkt an der betroffenen Nagelstruktur zu ermöglichen.

Ein weiteres innovatives Präparat ist Tofacitinib 2%, ein Januskinaseinhibitor (JAK-Inhibitor), der in Form von Salben oder Cremes verabreicht werden kann. Eine Studie zeigt, dass eine zweimal tägliche Anwendung wirksamer ist als eine einmal tägliche Anwendung, wobei die Patienten darauf hingewiesen werden sollten, ihre Hände für mindestens zwei Stunden nach der Anwendung nicht zu waschen, um eine optimale Wirkstoffaufnahme zu gewährleisten.¹⁶ Auch neue topische Wirkstoffe wie Delgocitinib 2%, Tapinarof 1% und Roflumilast 0,3% sind vielversprechend.

Systemische Medikamente zeigen eine gute Wirksamkeit

Systemische Medikamente wie Acitretin und Methotrexat zeigen eine gute Wirksamkeit, erfordern jedoch Geduld, da erste Verbesserungen oft verzögert eintreten. Gleichzeitig können Nebenwirkungen auftreten, weshalb eine engmaschige Überwachung notwendig ist.

Die systemische Therapie der Nagelpsoriasis entwickelt sich stetig weiter. Am Kongress stellte Dr. Iorizzo zwei vielversprechende Medikamente vor: Apremilast, einen PDE-4-Inhibitor, und Deucravacitinib, einen TYK2-Inhibitor. Beide Substanzen zeigen eine nachweisbare, aber langsame Wirkung auf Nagelveränderungen, wobei der Therapieerfolg oft erst nach mehreren Monaten sichtbar wird. Apremilast wird mit 30 mg zweimal täglich verabreicht. Studien zeigen eine Reduktion des NAPSI um 50–60% nach sechs Monaten.¹⁷ Deucravacitinib wird einmal täglich in der Dosis von 6 mg eingenommen. Die Wirksamkeit wurde in Studien belegt: Der PGA-F (Physician Global Assessment for Fingernails) reduzierte sich um 32% nach 24 Wochen und um 43% nach 52 Wochen.¹⁸

Grundsätzlich funktionieren alle systemischen Therapien – darunter auch Biologika – bei Nagelpsoriasis, aber die Wahl des richtigen Präparats muss individuell auf den Patienten abgestimmt werden.¹⁹ Denn viele Patienten leiden an Begleiterkrankungen wie metabolischem Syndrom, Diabetes, Bluthochdruck oder nichtalkoholischer Fettlebererkrankung.

Lasertherapie bei Nagelpsoriasis

Die Phototherapie gehört seit Jahrzehnten zu den etablierten Behandlungsformen der Psoriasis. In den letzten Jahren wurden verschiedene Lasersysteme entwickelt, um entzündliche Hauterkrankungen gezielter zu behandeln. Mit ablativen Lasern lassen sich kleine Mikroporen in die Nagelplatte bohren, wodurch topische Wirkstoffe besser in die betroffenen Bereiche eindringen können. Diese Technik könnte insbesondere für therapieresistente Fälle eine Option darstellen. Es gibt zahlreiche Studien, die mit dieser Methode vielversprechende Ergebnisse zeigen. So kommt eine Untersuchung zu dem Schluss, dass Lasertherapien eine sinnvolle Ergänzung zu bestehenden System- und Lokaltherapien sein können.²⁰

Akrodermatitis continua von Hallopeau: eine therapeutische Herausforderung

Patienten mit Akrodermatitis continua von Hallopeau sprechen oft nur unzureichend auf verfügbare Therapien an, was eine individuelle Anpassung der Medikation erforderlich macht. Bei milden Verlaufsformen bevorzugt Dr. Iorizzo eine Kombination aus Calcipotriol und Acitretin. Die Ansprechraten der verschiedenen systemischen Therapien variieren jedoch erheblich. Acitretin zeigt mit einer Response-Rate von 30% eine moderate Wirksamkeit und gehört zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten. Cyclosporin weist mit 20% eine geringere Erfolgsrate auf, kann jedoch in bestimmten Fällen aufgrund seiner immunsuppressiven Wirkung sinnvoll sein.

Methotrexat zeigt Ansprechraten zwischen 15 und 50%. Apremilast, ein PDE-4-Inhibitor, zeigt stark schwankende Ansprechraten zwischen 0 und 30%. Die Datenlage zu Dapson ist unzureichend, sodass keine verlässlichen Aussagen zur Wirksamkeit getroffen werden können. In therapieresistenten Fällen rücken jedoch zunehmend Biologika, insbesondere IL-36-Inhibitoren, in den Fokus und könnten künftig neue Behandlungsoptionen bieten.

Lichen planus der Nägel: schwierige Behandlung und neue Hoffnung

Lichen planus der Nägel ist eine seltene, entzündliche Nagelerkrankung, die weniger als 1% der Bevölkerung betrifft. Etwa 10% der Patienten mit Lichen planus weisen eine Nagelbeteiligung auf, wobei nur 1% der Fälle isoliert ohne Haut- oder Schleimhautmanifestationen vorkommt.

Die Erkrankung ist bekannt für ihre hohe Rückfallrate und schlechte Langzeitprognose. Ein besonderes Problem stellt das hohe Narbenbildungspotenzial dar, das in schweren Fällen zu einer permanenten Nagelzerstörung führen kann.

Bewährt hat sich folgendes Therapiekonzept:²¹ Bei milden bis moderaten Formen mit weniger als drei betroffenen Nägeln kann eine lokale Behandlung mit intraläsionalen Triamcinolon-Injektionen (5–10 mg) erfolgen. Falls eine stärkere Beteiligung der Nagelmatrix oder des Nagelbetts vorliegt, wird zusätzlich eine intramuskuläre Gabe von Triamcinolon (0,5–1 mg/kg) empfohlen. Alternativ oder ergänzend kann eine orale Therapie mit Acitretin (0,2–0,3 mg/kg) oder Alitretinoin (30 mg) in Erwägung gezogen werden.

Bei ausgeprägtem Befall mit mehr als drei betroffenen Nägeln kann eine systemische Immunsuppression erforderlich sein, wobei Azathioprin, Cyclosporin oder Mycophenolat zum Einsatz kommen.

Als potenzielle Game Changer in der Behandlung stellte Dr. Iorizzo topische JAK-Inhibitoren heraus. Besonders vielversprechend ist die Anwendung einer 2%igen Tofacitinib-Creme, die zweimal täglich aufgetragen wird und in klinischen Studien sichtbare Verbesserungen der Nagelstruktur zeigte.²² Ein weiterer innovativer Ansatz ist niedrig dosiertes orales Naltrexon (Low-Dose-Naltrexon, 3–5 mg pro Tag), das sich in Studien als potenziell vielversprechende Option für die Behandlung des Lichen planus der Nägel erwiesen hat.²³

Quelle:

Literatur: