«Eine Reaktion ist noch keine Allergie»

Prof. Dr. med. Arthur Helbling ist Facharzt für Allergologie und klinische Immunologie am Medbase Zentrum in Bern. Am FOMF Allergologie Update Refresher gab er einen Überblick über die Insektengiftallergie.

Gemäss Agroscope, dem Forschungszentrum für Landwirtschaft, gibt es in der Schweiz um die 165000 Bienenvölker. Jedes Volk besteht abhängig von der Jahreszeit aus ungefähr 5000 bis 30000 Bienen.¹ Auch ohne zu rechnen, wird anhand dieser Zahlen schnell klar, dass es damit zahlreiche potenzielle Gelegenheiten für Bienenstiche gibt. Insektenstiche gelten als Unfall. Der Suva werden pro Jahr über 10000 Stichunfälle gemeldet, wovon im Schnitt drei bis vier tödlich enden.² Allerdings – und das mag womöglich erstaunen – sind bei Weitem nicht alle Stichunfälle mit einer Allergie vergesellschaftet. Das allgemeine Risiko, auf einen Insektenstich allergisch zu reagieren, liegt in der Bevölkerung lediglich bei rund 5%.³

«Allergologisch bedeutsame Insekten sind vor allem diejenigen aus der Ordnung der Hautflügler, der Hymenopteren», erklärte Helbling in seinem Vortrag. Es sind die Proteine im Gift der Hymenopteren, die eine Allergie auslösen können. Sie werden bei einem Stich über den Stachel in die Haut injiziert.⁴

Zu den Hymenopteren gehören Bienen, Wespen, Hornissen, Hummeln und Ameisen. Während Wespen und Bienen am häufigsten allergische Reaktionen hervorrufen, sind solche auf Hornissen- und Hummelstiche selten. «Allerdings erfordern importierte Arten zukünftig erhöhte Aufmerksamkeit», sagte Helbling und nannte als Beispiel die aus Südamerika stammende Rote Feuerameise, die aggressiver sei als hiesige Arten und allergische Reaktionen verursachen könne. Auch Ameisen können stechen. Sie spritzen dabei ihr Gift aus den Drüsen in die Stichwunde, was Juckreiz und Schmerzen auslösen kann. Einheimische Arten haben einen verkümmerten Stechapparat – im Gegensatz zur Roten Feuerameise. «Bei Kontakt mit der Roten Feuerameise finden sich multiple Stiche – oft über hunderte –, die sich im Verlauf als sterile Pusteln manifestieren», erklärte Helbling in seinem Vortrag.

Keine Allergie: normale, überschiessende und toxische Stichreaktionen

Aber eben: Egal, ob man von Bienen oder eingewanderten Ameisen gestochen wird – eine Allergie tritt nicht häufig ein. «Eine sichtbare Reaktion ist noch keine Allergie», sagte Helbling. Am ehesten handle es sich um normale Stichreaktionen. Sie sind definiert als eine lokale Schwellung von weniger als 20cm – was ungefähr einer Handfläche entspricht –, die typischerweise innerhalb eines Tages rückläufig ist. Eine Studie des Berner Inselspitals zeigte, dass von 143 Menschen, die sich zwischen 2009 und 2013 aufgrund eines Insektenstichs auf dem Notfall vorstellten, nur ein Drittel eine allergische Reaktion hatte. Zwei Drittel wiesen normale Lokalreaktionen auf.⁵ «Dies deutet darauf hin, dass es eine verbreitete Unsicherheit in der Beurteilung von Stichreaktionen gibt», folgerte Helbling.

In einigen Fällen kommt es nach Insektenstich allerdings zu schweren oder überschiessenden Lokalreaktionen. Diese Reaktionen sind deutlich grösser: Sie überschreiten die 20cm, können eine ganze Extremität umfassen und halten länger an bis zum vollständigen Abschwellen. Systemische Zeichen – dies die Abgrenzung zur allergischen Reaktion – bleiben aus. «Gegen die Schwellung und die Schmerzen helfen entzündungshemmende Cremes oder orale nichtsteroidale Antirheumatika», empfahl Helbling. Weitere Abklärungen seien bei überschiessenden Lokalreaktionen nicht angezeigt.

Auch ungewöhnliche und toxische Reaktionen können nach Hymenopterenstichen auftreten. Dazu gehören zum Beispiel Lymphknotenschwellungen, Fieber oder Blasenbildung. «Ferner kommt es auch auf die erhaltene Giftmenge an», wusste Helbling. Als Faustregel gelte, dass eine erwachsene Person bei mehr als hundert Stichen und ein Kind von bis zu zwölf Jahren bei mehr als fünfzig Stichen zur Überwachung hospitalisiert werden soll.

Die Allergie mit spezifischem Reaktionsmuster

Eine Allergie auf Insektengift ist eine systemische Reaktion. In der Regel setzt eine allergische Reaktion einen vormaligen Stich voraus, bei dem IgE-Antikörper gegen die Toxine gebildet wurden. Bei erneutem Stich werden Mastzellen im Gewebe und basophile Granulozyten im Blut aktiviert. Sie schütten Botenstoffe aus, die zur Systemreaktion – der Allergie – führen. Die Allergie manifestiert sich vor allem auf der Haut: Gängige Symptome sind Urtikaria oder Angioödeme.⁴ In schweren Fällen dominieren kardiovaskuläre Symptome wie Hypotonie, Bewusstlosigkeit oder Schock. Schwere respiratorische Symptome sind hingegen weniger häufig, obschon das subjektive Empfinden einer Dyspnoe oft vermerkt wird. Der Grund für das Fehlen respiratorischer Symptome könnte sein, dass die Insektengiftallergie – anders als beispielsweise Dermatitis, Rhinitis oder Asthma – nicht zum atopischen Formenkreis gehört.⁶

«Damit der Schweregrad einer allergischen Reaktion korrekt erfasst wird, muss die subjektive und die objektivierbare Symptomatik sauber dokumentiert werden», sagte Helbling. Für allergische Reaktionen gibt es verschiedene Klassifikationssysteme, etwa jenes nach H. L. Mueller, das für Insektengiftallergien bei Kindern erstellt wurde, oder jenes nach Ring und Messmer, das auch bei anderen Allergien angewendet wird.^7,8 Der Zweck hinter einer detaillierten Erfassung der Symptome ist, dass je nach Schweregrad der allergischen Reaktion eine Immuntherapie zur Desensibilisierung in Betracht zu ziehen ist.

Wann entstehen schwere Reaktionen?

Das Risiko für eine allergische Reaktion nach Insektenstich hängt von mehreren Faktoren ab, wie etwa von der Häufigkeit und dem Zeitintervall der Stiche. Imker:innen, Landwirt:innen oder Gärtner:innen sind daher besonders gefährdet – vor allem in den ersten Jahren ihrer Tätigkeit. Andere Faktoren für ein erhöhtes Risiko können Antihypertensiva, Stresssituationen, eine Herz- oder Lungenerkrankung oder auch eine Mastozytose sein (Abb. 1).⁹

«Je schwerer die Reaktion, desto grösser ist das Risiko, nach einem erneuten Stich wiederum eine allergische Reaktion zu erleiden», erklärte Helbling. Jede Systemreaktion, die nach einem Insektenstich das Hautorgan überschreite, sei daher allergologisch abzuklären. Die Abklärung sollte im besten Fall innerhalb eines Monats nach dem Ereignis erfolgen. Die Diagnostik beruht auf drei Säulen: der ausführlichen Anamnese (Insekt, Symptome, Behandlung, Verlauf), einem Hauttest (Prick- und/oder Intrakutantest) und einer Serologie (Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen Bienen- und Wespengift).¹⁰

«Bei der serologischen Analyse einer allergischen Reaktion sollte immer auch die Serumtryptase mitbestimmt werden», sagte Helbling. Rund 5% der Allgemeinbevölkerung haben erhöhte basale Serumtryptasewerte, oft ohne klinische Relevanz.⁶ «Personen, die nach einer allergischen Reaktion auf einen Insektenstich einen erhöhten Tryptasewert aufweisen, haben ein grösseres Risiko, erneut allergisch zu reagieren», sagte Helbling. Er empfahl, auch bei diesen Patient:innen immer eine allergenspezifische Immuntherapie durchzuführen. Die Tryptase solle aber auch im Rahmen der akuten Behandlung nach einer allergischen Reaktion bestimmt werden, so Helbling weiter, und zwar innerhalb von 45 Minuten bis zu vier Stunden nach dem Auftreten der Symptome.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Desensibilisierung durchzuführen. «Die Einleitungsphase sollte in einem allergologischen Zentrum gemacht werden», sagte Helbling. Hingegen könne die Erhaltungsphase in der Hausarztpraxis fortgeführt werden. Insgesamt dauert eine Behandlung mindestens fünf Jahre. Im ersten Jahr erhalten Patient:innen monatliche Injektionen, danach verlängert sich das Intervall auf sechs bis zu acht Wochen.¹¹ «Bei Imker:innen wird die Therapie so lange fortgeführt, bis sie ihre Tätigkeit beenden», erklärte Helbling.

Allergologische Beratung – Tipps vom Experten

«Eine umfassende Beratung nach einer allergischen Reaktion ist wichtig», sagte Helbling. Vor allem nach schweren allergischen Ereignissen können bei Betroffenen tiefgreifende Ängste und Befürchtungen auftreten. Diese gelte es, ernst zu nehmen, so Helbling weiter. In die allergologische Beratung gehören nebst der Besprechung einer allfälligen Desensibilisierung auch Tipps für präventive Massnahmen sowie Anweisungen, was zu tun sei, sollte es erneut zu einem Stich kommen.

Präventive Massnahmen richten sich an den Lebensstil der betroffenen Person, erklärte Helbling. Im Freien könne beispielsweise bedeckende Kleidung schützen, bei Gartenarbeit gelte es, Handschuhe zu tragen, draussen Barfussgehen solle vermieden werden. Bei Wespenallergie sei insbesondere auch beim Essen Vorsicht geboten, so Helbling weiter, da Wespen etwa von Fleisch oder zuckerhaltigen Getränken und Bier angelockt würden.

Komme es erneut zu einem Stich, empfahl er, Ruhe zu bewahren, den Stachel, falls er noch vorhanden sei, vorsichtig zu entfernen, danach die Stichstelle zu kühlen – etwa mit einer kalten Kompresse – und die betroffene Körperstelle ruhigzuhalten. «Körperliche Aktivität muss vermieden werden», sagte Helbling, denn Anstrengung könne sowohl eine Lokalreaktion wie auch den Schweregrad einer Allergie verstärken. Zudem sei es wichtig, dass Allergiker:innen nach einem Stich sofort jemanden über das Ereignis informierten.

Auch die Einnahme von Notfallmedikamenten, wie Antihistaminika, Kortikosteroiden und Adrenalin-Autoinjektoren, gehörten in jede Beratung nach allergischer Reaktion, sagte Helbling. «Nach einer allergischen Reaktion auf einen Bienen- oder Wespenstich sollen die Notfallmedikamente beim nächsten Ereignis sofort eingenommen werden.» Erste Symptome müssten nicht abgewartet werden. Der Adrenalin-Autoinjektor solle dann angewendet werden, wenn sich Symptome, wie Unwohlsein, Übelkeit, Schwächegefühl, Hautjuckreiz oder -rötungen, zeigten. «Betroffene Personen spüren das meistens», sagte Helbling. Er betonte: «Der Adrenalin-Autoinjektor soll lieber einmal zu viel als zu wenig eingesetzt werden.» Falls der Adrenalin-Autoinjektor benutzt wurde, sollen sich die Gestochenen zudem möglichst rasch in ärztliche Betreuung begeben, schloss Helbling.

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